视觉功能障碍法医学鉴定规范Word格式文档下载.docx
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视力包括远、近视力.远视力是法医学鉴定中评价视敏度最常用的指标.
远视力评价的工具和记录方法以国际标准视力表与小数视力为准.2.3
视力障碍VisualImpairment
通常系指远视力障碍,有广义和狭义之分.广义的视力障碍即指视力较正常降低；
狭义的视力障碍
那么指远视力降低至中度以上视力损害或盲目程度.
2.4
视野VisualField,VF
眼球正视前方一固定目标,在维持眼球和头部不动的情况下,该眼所能见到的空间范围称为视野.视野的大小通常以圆周度表示.
2.5
视野缺损VisualFieldDeficiency
假设受检眼视野的周界缩小或视野的范围内出现不能看见的盲区,那么属于视野缺损.依据视野缺损的
大致形态特征,可分为向心性缩小、象限性缺损、偏盲、生理盲点扩大等.
2.6
双眼视觉BinocularVision
双眼视觉不仅具有两眼叠加的作用,可降低视敏度阈值,扩大视野,消除单眼视野的生理盲点,更
可以形成立体视觉,使主观的视觉空间更准确地反映外在的实际空间.
3鉴定原那么
3.1根本原那么
视觉科学和法医学理论与技术,结合司法鉴定实践,
视觉功能障碍的法医学鉴定应运用临床眼科学、
在客观检验的根底上,全面分析,综合判定.
对于受检者自述伤后出现视觉功能障碍,鉴定人应根据眼器官结构的检查结果,分析其所述视觉功
能障碍的损伤性病理学根底.对于无法用损伤性质、部位、程度等解释的视觉功能障碍,应排除损伤与视觉功能障碍的因果关系；
对于与自身疾病〔或病理根底〕以及认知功能障碍有关的视觉功能障碍,应
分析伤病关系.
3.2鉴定步骤
3.2.1审查鉴定材料
首先应详细了解外伤史.需要采集的材料主要包括病史材料,应尽可能全面、完整、充分地反映：
①受伤时间、致伤物和致伤方式；
②伤后主要病症和体征；
③伤后主要诊疗经过,包括愈后情况.
必要时应了解伤前眼科病史〔包括视觉功能情况〕,询问家族性疾病史、全身疾病史及用药史.
3.2.2视觉功能检测
按受检者主诉视觉功能障碍的情况,检查其视力、视野等视觉功能情况.
3.2.3眼部结构检查
按先右眼、后左眼,或者按先健眼、后伤眼的顺序,依次进行眼附属器、眼球前段、眼球后段结构的检查.其中裂隙灯显微镜检查、眼底检查等需在暗室内进行.必要时选择进行屈光、眼压、眼球运动、
眼球突出度、双眼视、泪器、眼影像学等针对性检查.
应实时、客观、全面记录检查结果；
有条件的应对检查结果摄片存档,以备复核.
3.2.4伪盲或伪装视力降低的检验
对于疑有伪盲或伪装视力降低情况需进行鉴别检验的,可选择进行相应伪盲或伪装视力降低的检查,或者进行视觉电生理的检验.
3.3结果评价
认定为损伤导致视觉功能障碍的,其障碍程度应与原发性损伤或者因损伤引起的并发症、后遗症的
性质、程度相吻合.
认定为损伤导致视觉功能障碍的,其障碍程度应与伪盲或伪装视力降低检验的结果和/或视觉电生
理的测试结果相吻合.
认定为损伤导致视觉功能障碍的,应排除本身疾病或病理根底的影响.
3.4鉴定时机
视觉功能障碍的鉴定,原那么上应在损伤或因损伤引起的并发症、后遗症医疗终结前方可进行.
上述医疗终结系指经临床医学一般原那么所成认的医疗举措实施后到达临床效果稳定,即眼部损伤症
状消失或稳定,眼部体征及视觉功能情况趋于相对固定.
一般而言,较轻的或不遗留明显视觉功能障碍的眼部损伤,鉴定时机可适当提前；
假设存在视觉功能
障碍或者将以视觉功能障碍作为损伤程度鉴定、伤残程度评定主要依据的,推荐其鉴定时机为损伤之日
起90日以后.
4鉴定方法
4.1眼部结构的一般检查
4.1.1外眼的检查
检查眼眶、眼睑、结膜、眼球突出度、眼位、眼球活动,以及泪器、眼压.
4.1.2眼前段的检查
采用裂隙灯生物显微镜或手电照射法,检查角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔区、晶状体及前段玻璃体的结构.
4.1.3眼后段检查
应用直接检眼镜等设备,检查玻璃体及眼底.
为扩大眼底检查的范围,提升准确性,在无禁忌证时可行扩瞳检查.
4.2行为视力的检查
4.2.1裸眼视力
1.1.1.1准备
运用国际标准视力表.指定视标,嘱受检者读出.根据其读出的最小视标确定为其视力.检查距离
一般为5米；
检查室距离缺乏5米时,可采用平面镜反光的方法延长检查距离.视力表的悬挂高度应以1.0
行与受检眼等高为宜.表的照明应均匀无眩光,光照度为300〜500勒克斯〔lux〕.
假设采用视力表投影仪,那么可按使用说明书的要求,检查距离一般为3至6米.
1.1.1.2检查
常规为先查右眼、后查左眼；
也可先查健眼,后查伤眼.
戴镜者先测裸眼视力,然后测戴镜视力并记录矫正镜片的度数.以遮眼板遮盖一眼,查另一眼裸眼
视力.自较大视标开始,在3秒钟内准确指出视标〔缺口〕的方向.待该行视标均被正确指认,可向下换行；
假设该行视标一半以上不能正确指认,应向上换行.
假设受检者不能识别最大视标的方向,那么令其逐步走近视力表〔最小距离为1m〕,直至能够识别视
标方向为止.
假设走近至1m时仍不能识别最大视标的方向,那么改为检查其数手指的水平.嘱受检者背光,检查者
伸出假设干手指,令其说出所见到的手指数.假设受检眼不能识别1m以内的手指数,那么检查者改以手在受
检眼前晃动,观察受检者能否识别.假设受检眼不能识别手动,那么检查其在暗室内有无识别光感的水平,多以烛光〔或聚光手电〕投照受检眼,观察其能否识别.
有光感视力的,必要时记录九方位〔正前方、右上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方〕光定位.
1.1.1.3记录
将能看清的最小视标代表的视力值记录下来,作为受检眼的视力.假设最小视标行〔如1.0〕有局部
〔未达半数,如2个〕视标未能正确指认,可记录下该行视标所代表的视力,并在右上角记录未正确辨认的视标数,以负号表示〔如1.0-2〕.假设某行视标〔如0.9〕全部均能准确识别,下一行视标〔如1.0〕
中有个别视标也能识别〔未达半数,如2个〕,那么记录均能识别视标行所代表的视力数值作为该眼的视
力水平,并在右上角记录下一行能识别的视标数,以正号表示〔如0.9+2〕.
检查数指水平时,假设受检眼仅能辨清距受检眼50cm的手指数,那么记录为数指/50cm〔CF/50cm〕.
检查识别手动水平时,假设受检眼仅能识别眼前20cm的手部晃动时,那么记录为手动/20cm〔HM/20cm〕.检查光感水平时,假设能看到光,那么记录为光感〔LP〕,必要时记录能够识别光感的最大距离〔如
5m光感或LP/5m〕;
否那么记录为无光感〔NLP〕.
检查光定位时,依次检查正前方、右上方、右方、右下方、前上方、前下方、左上方、左方、左下方等共九个方位,分别以“+表示能识别,"
'
表示不能识别.
1.1.1.4改变测试距离的视力换算
获知受检者逐步走近视力表能看清视标的最大距离,根据公式V=〔d/D〕V0〔V为受检者待测视
力,Vo为所看清最小视标所代表的视力水平,D为正常眼看清该视标的距离,d为受检者看清该视标的
实际距离〕换算受检眼的视力.例如：
3m处能看清0.1行视标,那么视力为〔3/5〕X0.1=0.06.
4.2.2屈光状态
4.2.2.1准备
假设视力未到达正常水平〔或低于鉴定标准规定的起点,如?
人体损伤程度鉴定标准?
轻伤二级规定
的视力0.5以下〞〕,应检查其有无屈光异常,以判断是否需行矫正视力的检查.
4.2.2.2检查
可用针孔镜检查受检眼的视力,假设视力有显著提升〔比方提升2行或以上〕时,提示其可能存在屈
光异常.
也可用电脑验光仪和/或检影验光法了解有无屈光异常及其大致程度；
对存有屈光异常的,行插片试镜,以观察能否提升视力水平.
4.2.3矫正视力
针孔镜视力：
假设受检眼在针孔镜下视力可获得提升,可记录针孔镜视力.如裸眼视力为0.3,针孔
镜下视力为0.6,那么记录为：
0.3,+针孔镜-0.6.
插片视力：
插片试镜后视力有提升者,可记录插片视力.如裸眼视力为0.3,插-2.00DS球镜时视力
为0.8,那么记录为：
0.3,-2.00DS-0.8.
对联合球镜和柱镜插片后视力有提升者,应记录联合球镜和柱镜的度数及其插片视力.如裸眼视力
为0.3,试插-2.00DS球镜联合-0.75Dc>
90°
柱镜时,视力为0.8,应记录为：
0.3,-2.00Ds-0.75DcX90°
f0£
应检查并记录最正确矫正视力〔包括针孔镜及插片试镜视力〕.
4.3视野检查
4.3.1比照法视野检查
假定检查者视野完好.检查者与受检者相距1m相对而坐,检查者遮盖右眼,令受检者遮盖左眼,
以检查其右眼.嘱受检者右眼固视检查者左眼.检查者伸出左手持一白色圆形视标或手指自颗侧向中央
区域缓慢移动,令受检者在右眼余光看见该标志物时即行示意,以比拟其视野范围与检查者之间的差异.
重复该动作检查上方、下方、鼻侧等四个方向或再增加颗上、颗下、鼻上、鼻下至八个方向.以同法查受检者左眼.假设两人同时看见视标或相差不多,说明受检者视野大致正常.
本检查法仅能对受检眼的视野状况进行初步评估,难以获得准确、定量的结果.
4.3.2手动视野计检查
手动视野计主要用于检查周边视野.一般先将视标由外向内移动,再由内向外移动,以比拟两者的
结果,必要时可重复检查.
4.3.3
计算机自动视野计检查
计算机自动视野计种类繁多,但原理相同,根本结构如下：
①固定装置包括固定头部的结构和供
受检者固视的注视点；
②视标及移动装置视标可有不同直径大小〔1、3、5、10mm〕,临床最常用的为
3mm和5mm直径的视标.1mm直径的视标主要供检查中央暗点用.在一定情况下,亦可以依据中央视力好坏作为选择视标大小的参考；
③照明在检查过程中照明强度不能改变,重复检查时条件亦不能改
变；
④记录通常为自动记录.
4.3.3.2动态视野检查
动态视野检查是用同一刺激强度光标从某一不可见区〔如从视野周边不可见区〕向中央可见区移动,
以探查不可见区与可见区分界点的方法.动态视野检查能够全面衡量视野范围,测定周边视野,对法医
学鉴定具有重要意义,但在检测视野浅暗点时,敏感性较差.
法医学鉴定时推荐使用5mm直径的视标.
4.3.3.3静态视野检查
视野缺损可以根据敏感度的消失与降低分为绝对缺损和相对缺损.静态阈值视野测定可以通过对受
检眼光敏感度的检测定量分析视野缺损的程度,主要用于中央视野的检测.检查过程由计算机程序自动
限制.
静态阈值视野测定是指用不同刺激强度的视标在同一位置依次呈现,让受检者感受出所用的最低刺
激强度,即测得阈值,常用于相对视野缺损的检测.该方法可以反映视敏度下降的情况,超阈值静点检查采用阈值以上的刺激视标检测绝对视野缺损.
法医学鉴定时,视野检查的目的主要在于了解视野的大小,一般以动态视野检查结果为计算视野缺
损范围的依据,但静态视野检查结果与动态视野检查具有较好的相关性,可以作为定性评价以及评估动
态视野检查结果可靠性的有效手段.
4.3.4视野缺损的评价
4.3.4.1影响视野检查结果的因素
a〕年龄：
是影响心理物理检查的主要因素.随着年龄的增加,视网膜敏感性逐渐下降,等视线呈向心性缩小.
b〕瞳孔大小：
一般要求做视野检查时瞳孔直径大于3mm,过小会严重影响视野检查的结果,但
过大那么会影响视网膜成像的质量.
c〕受检眼的明适应或暗适应程度：
明适应状态时,黄斑的功能处于最正确状态；
在暗适应状态时除
黄斑中央凹外视网膜对光的敏感性有所提升.检查时,受检眼应充分适应视野计的背景照明.
d〕固视情况：
在视野检查时,固视的好坏对检查结果精确性的影响很大.应采用计算机视野计所
附带的固视检测程序.
e〕屈光不正：
未矫正的屈光不正不能使光标在视网膜平面形成焦点,检查结果不能代表真实的视
野,因此检测时应选择适合的矫正镜片.
f〕学习效应：
初次接受视野检查者在复查时,等视线常比初次结果略大.但随着视野复查次数增
力口,学习效应的影响会变小.
g〕人为因素：
如镜片架边缘、矫正镜片、高假阳性率、高假阴性率等,在检查时应充分注意.
h〕检查技术方面：
如检查者的经验,应用的视标、背景照明、刺激时间都会影响检查的结果.
4.3.4.2视野缺损的评价
法医学鉴定标准中所指的视野均为周边视野,因此在鉴定实践中应行周边视野检查并依据相应的方
法计算视野缺损程度.
具体计算、评价方法见附录A.
4.4伪盲及伪装视力降低的检验
4.4.1伪盲
“伪盲〞系指伪装失明.此处的“盲〞指完全失明〔无光感〕,也即盲目5级.
4.4.2双眼伪盲的检验
4.4.2.1行为观察
伪盲者对检查一般不合作,或拒绝检查.令受检者两眼注视眼前某处目标,受检者多成心往其它方
向看.
又如：
双眼伪盲者通过障碍物时一般不会绊脚,而真盲者往往被障碍物绊脚.
4.4.2.2视动性眼球震颤试验
令受检者注视眼前迅速旋转、画面有垂直线条的视动鼓,伪盲者可出现水平性、快慢交替,有节律
的跳动型眼球震颤,即视动性眼球震颤；
而真盲者不出现此种震颤.
4.4.2.3瞬目试验
用手指或棉棒,在受检者不注意时,做忽然出现在盲眼前的动作〔切忌触及睫毛或眼睑〕,如为真盲那么无反响,伪盲者立即出现瞬目动作.
4.4.3单眼伪盲的检验
4.4.3.1障碍阅读法
嘱受检者阅读距离30cm远的横排书报,让头与读物均固定不动；
然后在受检者双眼和读物之间置一垂直笔杆,距眼约10cm左右；
如仅用单眼必然会因眼前笔杆遮挡局部视线出现阅读障碍；
如受检者继续阅读不受干扰,那么证实其为双眼注视读物,此盲眼〞应属伪盲.
4.4.3.2瞳孔检查
伪盲者双眼瞳孔应等大〔需排除药物引起的瞳孔扩大〕.观察瞳孔对光反射,伪盲眼直接对光反射
存在,健眼间接对光反射也存在,但要注意外侧膝状体以后的损害,可不发生瞳孔大小、形状及对光反射异常.
4.4.3.3瞬目试验
将健眼遮盖,用手指或棉捧,在受检者不注意时,作忽然刺向盲眼的动作,但不要触及睫毛或眼睑,如为真盲那么无反响,伪盲者立即出现瞬目动作.
4.4.3.4同视机检查
用视角在10°
以上的双眼同视知觉型画片,在正常眼位,如能同时看到两侧画片,那么表示双眼有同时视觉功能,所谓盲眼为伪盲.
4.4.3.5三棱镜试验
a〕Duane试验：
嘱受检者向前方看一目标,在所谓盲眼前放—6△的三棱镜,三棱镜底可向内或
向外,注意该眼球是否转动；
如为伪盲,那么眼球必向外〔三棱镜底向内时〕或向内〔三棱镜底向外时〕运动,以防止复视.
b〕将所谓盲眼遮盖,在健眼前放一6△底向下的三棱镜,使其边缘恰好位于瞳孔中央,此时健眼
产生单眼复视,然后去掉受检眼前的遮盖,同时把健眼前的三棱镜上移遮住整个瞳孔,如仍有复视那么为伪盲.
c〕让受检眼注视眼前一点,以一底向上或向下的6△三棱镜置于健眼前,如果受检者出现复视,
那么为伪盲.
4.4.3.6柱镜重合试验
又名Jackson式验.将—5.00Dc柱镜和+5.00Dc柱镜两轴重合,此时镜片屈光度等于0,放于健眼前,
查双眼视力,然后转动任何一个柱镜片,使其与另一柱镜片轴呈垂直,那么健眼视物模糊,再查视力,假设视力仍不变那么为伪盲.对于原有屈光不正者,应注意调整球镜片的度数.
4.4.3.7雾视法
在健眼前放一+6.00DS屈光度的球镜,在所谓盲眼前放一0.25Ds或+0.25DS屈光度的球镜,如仍能看
清5米远距离视力表上的视标时,那么为伪盲.
4.4.3.8雾视近距阅读试验
又名Harlan试验.在受检者健眼前置一+6.00DS屈光度的球镜,使成为人工近视,令其阅t^眼前17cm处的近视力表,在不知不觉中将视力表移远,如受检者仍能读出,那么表示为伪盲眼的视力.
4.4.3.9视野检查法
检查健眼视野,但不遮盖所谓盲眼,如果鼻侧视野超过60.,那么可考虑为伪盲.
4.4.3.10红绿色试验
用红、绿两色镜片分别置于受检者双眼试镜架上,令其阅读红字与绿字,假设红、绿两色均能看出,那么为伪盲.
4.4.3.11意识试验
遮盖受检者健眼,并嘱其两臂半伸屈状,两手手指分开作接触运动,假设受检者成心不能使两手接触,
那么盲眼〞为可疑.
4.4.4伪装视力降低
伪装视力降低即行为视力检查结果与实际视力不相符合,受检者存在夸大视力下降〔但未达无光感〕
程度的情况.
4.4.5伪装视力降低的检验
4.4.5.1变换测试距离法
受检者所能看清的视标的大小,与检查距离有关.如遮盖健眼,在5米处检查时仅能看到0.2行视
标,然后令其走近视力表缩短检查距离,假设在2.5米处仍只能看到0.2行视标,提示该眼可能为伪装视力
降低.
4.4.5.2视野检查法
检查视野,在不同距离、用不同光标检查的视野,假设结果显示范围无变化,那么可能为伪装视力降低.
4.4.5.3雾视法
双眼分别查视力后,将镜架戴于受检者眼前,在健眼前放一+12.0DS的球镜,在低视力侧放-0.25DS
的球镜,如双眼同时查视力,其视力较单独查低视力眼的视力好时,那么该眼为伪装视力降低.
4.5眼科特殊检查
4.5.1眼超声探查
眼超声探查主要包括A型、B型超声以及UBM〔超声生物显微镜〕等技术.A型超声主要用于准确
测距,B型超声可显示眼球整体图像,UBM能清楚显示前房角等细节特征.
B型超声一般有两种探测技术,包括：
轴向探查和斜向探查.轴向探查时,眼球的玻璃体表现为无反射的暗区,眼球后壁和眶内组织的回声光带那么呈W形,可显示视神经的三角形暗区,眼底光带呈现规
那么的弧形.斜向探查时,显示玻璃体暗区,眼球壁和眼内组织的回声光带也呈规那么的弧形,不能显示视
神经暗区.B型超声探查主要应用于以下眼部损伤或疾病：
高度近视、玻璃体混浊、视网膜脱离、脉络膜脱离、眼内异物、玻璃体后脱离、玻璃体积血、玻璃体机化膜、晶状体脱位等.
UBM可用于观察角膜混浊、角膜厚度、房角宽度、虹膜离断或萎缩、晶状体脱位等局部的形态特征.
4.5.2光相干断层扫描检查
眼科光相干断层扫描成像术〔opticalcoherencetomography,OCT〕是一种无创伤性的检查法,可
在不扩瞳的条件下进行.可分另进行眼前段和眼后段的OCT扫描.
眼前段OCT可显示受检眼的角膜厚度、前房深度、虹膜厚度、前房角形态特征及晶状体前外表等,并对角膜、房角及虹膜等结构进行成像.
眼后段OCT可鉴别的结构依次为玻璃体、视网膜、视网膜神经上皮、视网膜色素上皮及脉络膜等,可测量视网膜神经纤维上皮层的厚度,可观察视网膜水肿、出血和渗出等病变,还可显示视网膜各层和
脉络膜的病变.该技术可用于视神经、视网膜挫伤或萎缩、黄斑裂孔、视网膜下以及色素上皮下积液、视网膜脱离、脉络膜损伤等的观察.
4.5.3同视机检查
4.5.3.1同时知觉检查
1〕主观斜视角检查：
置入同时知觉〔一级〕画片,分别检查右眼裸眼注视、左眼裸眼注视、右眼戴镜注视、左眼戴镜注视下的主观斜视角.主观斜视角一般在5.〔除非特别说明,一般均指圆
周度〕以下,超过5.具有诊断意义.
2〕客观斜视角检查：
主、客观斜视角差值不超过5°
为正常视网膜对应；
差值超过5.为异常.
4.5.3.2融合功能检查
置入融合功能〔二级〕画片,先查发散融合功能,再查集合〔辐辕〕融合功能.发散正常值范围为
-4°
〜-6°
;
集合正常值范围为+25°
〜+30°
.
必要时检查垂直发散和旋转发散.垂直发散正常值一般为24△;
旋转发散正常值为15.〜25..
4.5.3.3立体视觉检查
置入立体视〔三级〕画片,对有无立体视进行检查.
4.5.3.4九个诊断眼位的检查
置入立体十字画片.将双侧目镜分别调节至中央正前方、右上转15°
、右转15°
、右下转15°
、上转25°
、下转25°
、左上转15°
、左转15°
、左下转15°
测定各方位下的斜视角.在能够测量主观斜视角的情况下,尽量测量主观斜视角；
主观斜视角测定有困难的,客观斜视角也可作为评价指标.
结果判断：
垂直方向斜视角2.〜3.以内为正常；
水平方向5.〜6.以内为正常.通过了解斜视角最大
的诊断眼位,可诊断眼肌损伤.
4.5.4眼底荧光素血管造影〔FFQ检查
眼底荧光素血管造影是眼底疾病的常用诊断手段,但有明显过敏体质、严重全身疾病及妊娠妇女应
慎行.此外,尚需注意有无扩瞳禁忌.
造影前一般先拍摄眼底〔彩色〕照片.标准的眼底造影应自注射造影剂开始计时,并连续拍照,尽量包括全部眼底.
4.5.5眼部放射学检查
眼部放射学检查可包括X线、CT和MRI.
眼部X线摄片主要用于检查眶壁骨折或眶骨感染,以及金属或其他不透X线的异物并予以定位.
CT扫描是诊断眼眶骨折的可靠方法.应注意采用薄层扫描,必要时采用多方位扫描或者行图像重组等处置,防止漏诊.
MRI能较好地显示眼部软组织〔包括眼球〕的解剖形态特征,并可定位非磁性异物.
4.6视觉电生理检查
4.6.1视网膜电图
4.6.1.1一般原那么与方法
假设需评估视路和视皮层功能,应先检查视网膜的功能.视网膜电图〔electroretinogram,ERG〕是视网膜上瞬时光亮度变化所引起的光电反响,用于评价视网膜的功能.最常用的是全视野闪光视网膜电
图〔flash-electroretinogram,fERG〕,此外,还有图像视网膜电图〔pattern-electroretinogram,P-ERG〕.
推荐的视网膜电流图电位记录方法：
作用电极置于角膜,地电极置于耳垂或乳突,参考电极置于前
额中央或置于双极电极的开睑装置内.
视网膜电图各波的振幅和潜伏期是其主要评价指标.各实验室应建立所使用设备的正常值范围.
4.6.1.2全视野闪光视网膜电图
应用全视野Ganzfeld球形刺激器,根据视觉电生理国际标准化委员会提出的视网膜电图国际标准,通常记录5个反响.根据刺激条件的不同,记录最大反响〔即暗适应眼最大反响,系用标
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