泌尿外科围手术期抗生素应用.docx

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泌尿外科围手术期抗生素应用

要紧介绍泌尿外科围手术期的抗生素应用，包括泌尿外科手术的抗生素预防性利用和围手术期感染抗生素医治。

一、泌尿外科手术分类原那么

泌尿外科手术有特殊性，其分类要紧依据泌尿道是不是开放，若是泌尿道未开放，手术位于腹部（如肾输尿管膀胱），一样属于清洁手术；泌尿道开放以后即为清洁-污染手术。

在泌尿外科手术中，很多情形下利用肠道重建下尿路，需要打开肠道，这种手术属于污染手术。

二、泌尿外科手术常见的感染归并症

泌尿系感染要紧指的是集尿及排尿系统内的感染，比较常见的各类尿路内镜手术如经尿道前列腺电切、经尿道膀胱肿瘤电切膀胱镜检查等，和尿路导管的留置如术后留置尿管、输尿管及术后留置输尿管下管，此类手术感染往往是泌尿系的感染。

第二类比较常见的感染归并症是各类开放手术，如肾切除、肾开放的肾上腺肿物切除等，肾切开取石等各类腹腔镜手术引发的感染也属于这种感染。

手术切口的感染不仅包括皮肤的切口也包括手术中手术视野中的感染。

再一类泌尿系常见的感染是男性生殖系统的感染，其中包括前列腺炎、附睾炎、睾丸炎等，泌尿科手术常常会通过尿道进行手术切除肿瘤或前列腺，或手术后留置尿管引流膀胱内的尿液。

比较严峻的是全身感染，全身感染多和尿路器械操作有关，第一是泌尿系感染器械操作形成的创面，尿路细菌进入血液，它会引发菌血症，严峻时会引发败血症，但也有一些原发的泌尿系感染造成的全身性感染，如肾积脓引发的全身感染等。

三、抗生素预防性利用

（一）抗生素预防性利用的概念

预防性利用抗生素第一是指的可能或估量有可能发生感染的情形下而利用抗生素，所谓预防性利用抗生素的原那么是指手术前及麻醉诱导时或手术切皮之前单剂量一次或口服或静脉给予抗生素。

研究证据证明在只需要预防性利用抗生素时采取常规的抗生素医治，术后感染的发生率并非会下降反而会更高，而且还会带来伪膜性肠炎、抗生素耐药等一系列后果。

（二）泌尿外科器械操作和手术的抗生素预防性利用

1．膀胱镜检查

膀胱镜检查是泌尿外科最常做的检查，也是泌尿外科的大体检查，它属于清洁污染操作。

有研究证明膀胱镜检查后菌尿的发生率可能是%%，检查前一次性口服环丙氟钙酸菌尿的发生率下降50%，但也有报导与安慰剂比较预防性利用抗生素并非能降低膀胱镜检查泌尿系感染的发生率。

以上报导均来自于具有良好消毒环境的欧美国家，因此欧美国家并非建议在该操作时预防性利用抗生素。

但鉴于我国内镜消毒标准不健全，建议预防性利用抗生素。

膀胱镜检查预防性利用抗生素的大体原那么是操作前1-2小时一次性口服一天剂量的喹诺酮类或磺胺类药物。

2．尿动力学检查

尿动力学检查需要通过尿道插入测压导管，属于清洁污染操作，有研究显示女性患者做尿动力学检查时预防性利用抗生素使检查后的菌尿减少40%。

也有随机对照研究报导抗生素预防性利用并无多大作用，男性患者尿动力学检查后菌尿的发生率是%，发烧发生率为%。

可是发达国家相关的指南以为并无预防性利用抗生素的必要，我国此刻还没形成尿动力学检查的消毒标准，目前我国的尿控学组正在进行相关的研究。

鉴于我国该操作的导管消毒不够完善，建议预防性利用抗生素，方式和膀胱镜检查大体相同。

3．经直肠前列腺穿刺活检术

经直肠前列腺穿刺活检术术后的菌尿发生率为5%-26%，但也取决于穿刺的方式不同，如经会阴穿刺菌尿的发生率较低，经直肠穿刺菌尿的发生率较高，穿刺穿破尿道显现血尿的菌尿的发生率较高，文献报导各有不同。

泌尿系感染的发生率（%-10%）本身转变较大，如有前列腺炎，穿破尿道泌尿系感染的发生率会明显的增高。

预防性利用抗生素以后经尿道、经直肠前列腺穿刺活检术它术后尿频尿急的病症明显减缓，菌尿的发生率也显著下降，穿刺活检前不管是口服或静脉一次单剂量的抗生素可使感染的发生率降低1%以下，相较自然发生率，疗效比较显著。

因此国内外推荐预防性利用抗生素预防经直肠前列腺穿刺活检，经常使用的方式是一次性口服一天剂量的喹诺酮类药物。

4．经尿道膀胱肿瘤电切术

经尿道膀胱肿瘤电切术的抗生素的预防性利用仅有少量的小样本研究报导，现有的资料不支持抗生素的预防性利用，可是多数学者以为对较大的膀胱肿瘤进行电切、手术时刻较长、创面较大时，应该采取预防性抗生素的利用。

一样的，鉴于我国器械消毒的不标准，目前建议预防性利用抗生素。

预防性利用抗生素的大体原那么是术前1-2小时内一次性静脉给予一个剂量的抗生素，现在因为麻醉的关系患者关于抗生素吸收一样不行，因此通常情形下需要静脉给抗生素。

5．经尿道前列腺电切术

经尿道前列腺电切术是不是利用抗生素是目前研究最多的一种术式，有很多随机双盲对照研究。

有研究显示经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率高达70%，也有文献显示术前患者做尿培育，8%-15%有菌尿，因此经尿道前列腺电切术是术后容易感染的一种手术。

有研究显示术前预防性利用抗生素能使术前无菌者术后菌尿的发生率从34%降到10%以下，因此术前预防性利用抗生素可使术后菌尿的发生率明显下降，也有研究显示术后菌血症可从%降到1%以下（术后菌血症是比较严峻的感染迹象）。

持续足量的抗生素医治不能使经尿道前列腺电切术术后菌尿的发生率下降，反而有升高的趋势。

经尿道前列腺术后抗生素的预防性利用，除经常使用的呋喃妥因之外，有效药物还包括喹诺酮类和头孢类的抗生素。

6．体外冲击波碎石

体外冲击波碎石类微创手术或医治在临床中往往忽略了术后感染的因素。

有荟萃分析显示术后菌尿的发生率为0%-28%，不同较大，不同取决于结石的情形，结石是不是引发肾积水，积水的肾里是不是有潜在的感染都会阻碍到术后菌尿的发生。

若是术后用抗生素预防菌尿，其发生率能够降到0%-7%以下。

有研究显示，关于无肾积水术前无菌尿无糖尿病等危险因素的肾结石患者，在进行体外冲击波碎石时预防性利用抗生素的疗效是可疑的，通常不建议利用；但关于高危患者，如有肾积水、曾经发过烧、曾经有过泌尿系感染或有糖尿病操纵不佳，此类患者碎石尽管是小手术，但也应该预防性利用抗生素医治。

目前经常使用的药物为喹诺酮类等针对革兰氏阴性杆菌的药物，因为有研究证明结石患者尿培育细菌最多的仍是革兰氏阴性杆菌，尤其以大肠杆菌为主。

7．输尿管镜手术

输尿管镜手术能够包括输尿管镜的单纯检查，也能够包括通过输尿管镜对输尿管结石进行碎石医治，也包括经输尿管镜对膀胱的肿瘤进行局部医治，因此不同类型的疾病经输尿管镜进行医治时，它术后感染的发生率不同较大。

以结石为例，因为结石容易造成阻塞，也容易造成术后的菌尿或感染发生。

有研究显示，预防性利用抗生素能降低经输尿管镜碎石术后菌尿的发生率，可是不能减低术后泌尿系感染的风险。

菌尿的发生率降低应当能降低感染的风险，但研究可能面临的情形比较复杂，如医生的操作是不是有输尿管壁的损伤、是不是医治的是感染结石、输尿管镜操作时灌注的冲洗液压力是不是太高，都跟泌尿系术后发生感染有关系。

荟萃分析显示手术操作操纵的是不是标准和泌尿系术后发生感染有必然关联。

目前的共识是对输尿管镜检查而言，单纯的检查体会上建议预防性利用抗生素。

因为输尿管镜的操作事实上对输尿管壁有破坏作用，而且对输尿管壁的损伤取决于医生的体会，不同的医生操作程度程度不同。

可是若是手术操作顺利、输尿管较粗，输尿管镜对输尿管的阻碍很小，能够不利用预防性抗生素。

可是复杂的输尿管结石经输尿管镜碎石往往归并感染，因此预防性利用抗生素，以降低术后菌尿的发生率和术后泌尿系感染的风险。

8．经皮肾镜

经皮肾镜术后感染是比较严峻的问题，在临床中较为多见。

有文献报导经皮肾镜菌尿的发生率高达35%，感染的发生率也高达10%。

经皮肾镜碎石一样都会预防性利用抗生素，可是很多情形下预防性利用抗生素不必然能避免术后泌尿系感染的发生，很多患者术后需要继续抗生物医治，要紧的缘故是经皮肾镜手术针对的都是复杂的泌尿系结石，而且是以感染结石为主，因此一旦结石粉碎细菌容易扩散，同时经皮肾镜是经皮穿刺通过肾皮质进入肾盂的操作，一旦冲洗液或尿液中有细菌，很容易造成菌血症。

也有研究分析了各类抗生素预防的疗效，但并无显著性不同，提示经皮肾镜碎石操作进程病原菌的多样性。

需要注意的是尿培育的结果并非能预测术后可能发生感染的病原菌，尿培育阳性的细菌并非必然是术后感染的细菌。

可能结石中的细菌与尿中的细菌不同，尿中的细菌是结石造成阻塞以后引发的感染，但结石内的细菌有可能是以前的感染形成，提示了阻塞近端尿液中的结石病原菌的多样性。

尿培育阴性也不能意味着患者没有感染，因为结石有可能完全阻塞了输尿管，造成细菌不能排出，可是尿培育也需要做，尔后一旦发生泌尿系感染有鉴定意义。

此现象也提示了在术中尿液的培育和术中结石培育的临床重要性。

因此经皮肾镜术必然要预防性利用抗生素，抗生素利用的原那么与前列腺电切大体相同，一次性静脉给予一个单位的头孢或是喹诺酮类的药物，可是经皮肾镜的感染更常见、严峻而且更复杂，需要医生有必然的临床体会。

9．泌尿外科开放手术

关于清洁手术，集尿系统并未开放而且伤口是一期缝合的泌尿外科手术一样没有预防性利用抗生素的必要和指征，如经腹静脉曲张、肾上腺肿物的切除，不管是开放仍是经腹腔镜等。

关于清洁污染手术，集尿系统已经被开放者应该预防性利用抗生素，如肾盂切开取石、输尿管切开取石等。

污染手术如手术视野大体上有积脓或粪便、截取肠道进行的新膀胱术或是尿流改道等情形，因此通常会以围手术期的抗生素医治为主。

经腹腔镜的泌尿外科手术的预防性抗生素应用的原那么与开放手术大体相同。

（三）泌尿道内镜手术时感染的危险因素

对感染危险因素的熟悉能提高对术后感染发生的警戒性，也能预先对感染做出估量，能取得良好的疗效。

如做内镜手术术前必然要做尿培育，术前尿培育阳性能够明白有可能产生尔后感染的细菌菌种，有的放矢的利用抗生素医治。

如以前是不是有过泌尿系感染、发烧时有无做过尿培育、三个月之内的尿培育都有临床参考价值。

手术前要了解是不是有肾积水或阻塞的状态，做输尿管镜时要警惕这种病人可能会显现感染，尤其是镜子通过阻塞部位时应该留取剩余尿做培育，一旦感染能够选用最有效的抗生素。

内镜医治时水压不能太高，太高以后容易造成菌血症。

内镜医治时要看是不是穿孔，若是穿孔，术后感染的发生率也会增加。

不管是经皮肾镜仍是输尿管镜，较大复杂的结石往往都有感染史，手术中要取样本做细菌学培育，若是手术要超过3个小时，预防性利用抗生素可能需要两个剂量。

术前要评估患者是不是存在易感的因素，如糖尿病、粒细胞减少等。

我国大型的三甲医院目前已经具有了跟国际上相等的消毒条件，可是很多医院的手术器械的消毒尤其是内镜器械的消毒仍不标准，要依照所处的环境决定是不是预防性利用抗生素。

（四）预防性利用抗生素的大体方式

关于操作检查，医治前1个小时口服抗生素，能够选择口服1个剂量的喹诺酮还原药物，或本地常见的细菌灵敏药物。

作为外科医生要常常关注每一个医院院内感染的月报，了解目前泌尿系感染常见的细菌、灵敏的药物；关于泌尿外科手术，因为有麻醉的作用，一样抗生素预防性利用抗生素是通过静脉给药，口服给药吸收会明显下降，一般是在手术开始之前1-2个小时之内静脉给予1日剂量或1个剂量的抗生素，抗生素选择头孢哌酮加舒巴坦喹诺酮药物或选择本地常见细菌灵敏的药物等。

若是手术超过2-3个小时或超过所利用抗生素半衰期候应该再追加1个剂量。

（五）预防性利用抗生素的利用利历机会

图1是大量研究抗生素预防性利历机会得出的结论，能够看出术前两个小时之内给药，术后发生切口部位感染的发生率最低，明显的低于术前24小时、术后两个小时之内和术后24小时之内，因此此刻预防性利用抗生素对清洁或清洁污染切口一样都选择切皮前到1-2个小时。

（六）抗生素预防性利用-各国指南和推荐意见

建议以下手术应该预防性利用抗生素：

植入假体或移植物的清洁手术、清洁-污染手术和污染手术。

不建议对无移植物植入或无归并症的清洁手术预防性利用抗生素，在特殊情形下局部利用抗生素应考虑副作用。

外科医生适应用抗生素冲洗伤口，这是一种错误的做法，有研究显示伤口的冲洗用足量生理盐水即可，是不是感染取决于冲洗的是不是干净，而不取决于利用的药物。

此刻所研究的抗生素均为通过静脉给药得出的数据，通过腹腔伤口给药是不是会造成不良后果并非知晓，因此不建议利用。

推荐麻醉开始前单剂量一次预防性抗生素静脉给药，若是手术时刻太长尤其是超过抗生素的半衰期建议要重复1个剂量，关于污染或感染的伤口除抗生素预防性医治外，推荐术后抗生素的医治。

抗生素应用预防性利用应告知患者其作用和可能存在的问题。