糖尿病酮症酸中毒急救和相关护理PPT文件格式下载.pptx
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是最常见最主要的诱因，特别是型糖尿病病人，常伴有严重的全身感染，如皮肤、气道、泌尿道等的急性化脓性感染。
各种应激因素：
急性心肌梗死、急性脑血管意外、创伤、手术、麻醉、妊娠、分娩、严重的精神刺激等。
饮食不当、胃肠疾患：
尤其伴有严重呕吐、腹泻、高热时，常导致严重失水和进食不足而DKA。
胰岛素治疗中断或剂量不足或发生胰岛素抗药性。
拮抗胰岛素的激素分泌过多：
如大量使用糖皮质激素、胰高血糖素、皮质醇增多症。
发病机理,一、糖代谢障碍：
由于各种因素造成胰岛素相对或绝对不足的加重，周围组织不能正常利用葡萄糖，使血糖增高，细胞外液呈高渗状态，造成机体失水、电解质丢失和细胞内脱水，循环血容量减少。
胰岛素的严重不足，使蛋白质合成减少，分解代谢增加，氨基酸糖异生增多，葡萄糖不能进入三羧酸循环，加之胰岛素反调节激素的增加，使肝脏糖原输出增多，周围组织对糖的利用减少，从而导致高血糖与高尿糖。
发病机理,一般来说，血糖每升高56mmolL，血浆渗透压增加5.5mOsmL，血钠下降27mmolL。
此时，增高的血糖由肾小球滤过时，可比正常的滤过率高出510倍，极大地超过了近端肾小管回吸收糖的能力，多余的糖便由肾脏排出，带走大量的水分和电解质，这种渗透性利尿作用必然使有效血容量下降，机体处于脱水状态。
二、脂肪和蛋白代谢紊乱、大量酮体生成：
胰岛素缺乏严重时，不仅影响糖代谢，还可抑制肌肉蛋白质和脂肪的合成。
由于胰岛素缺乏，抑制脂肪酶的活动作用减低，脂肪分解加速，游离脂肪酸迅速增加，酸性代谢产物和酮体生成加强、加速，首先出现酮体体内堆积导致酮症，进而酸碱平衡严重失调造成酮症酸中毒，最终因中枢神经受损而引起昏迷。
发病机理,病情进一步恶化将引起：
组织分解加速；
毛细血管扩张和通透性增加，影响循环的正常灌注；
抑制组织的氧利用；
先出现代偿性换气过度，继后pH值下降，当pH7.2时，刺激呼吸中枢引起深快呼吸（Kussmaul呼吸）；
pH7.0时，可导致呼吸中枢麻痹。
水、电解质代谢紊乱、高糖血症与高酮血症均有明显的利尿作用，酸中毒则引起恶心、呕吐、腹泻以及深大呼吸，导致脱水和血容量不足，严重者出现末梢循环衰竭，进而引起肾功能不全。
发病机理,酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况:
轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒；
有轻、中度酸中毒者可列为中度;
重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易进入昏迷状态。
实验室检查,尿：
尿糖、尿酮体强阳性。
血：
血糖多为16.733.3mmol/L。
血白细胞计数增高，且以中性粒细胞增高为主，是由于脱水酸中毒或伴有感染血所pH致。
7.25，血浆电解质钾、钠、氯、镁可低下、正常或增高，与脱水、血液浓缩及肾功能有关。
临床表现,早期：
多尿、多饮、疲乏等原有糖尿病症状加重。
中期：
食欲不振、恶心、呕吐、口渴、尿量增多，伴头痛、嗜睡、呼吸深大（Kussmaul呼吸）呼气中出现烂苹果味（丙酮所致）。
后期：
脱水明显，尿少、皮肤干燥、血压下降、休克、昏迷，以致死亡。
在以上临床表现中尤以“三多”加重、食欲不振、恶心呕吐最为主要，当出现以上症状时应查血糖、尿糖及尿酮体，必要时查二氧化碳结合力，以便及时诊断、及时治疗。
急救处理原则,补液纠正失水，改善体液循环和机体的应激状态，是治疗糖尿病酮症酸中毒的首要措施。
胰岛素治疗。
补钾、补钠、补碱。
纠正电解质和酸碱平衡失调去除诱因、防止并发症防治感染。
注意脑水肿。
预防心力衰竭。
防治急性肾功能衰竭。
急救护理措施,1、保持呼吸道通畅给予氧气吸入，及时清除呼吸道分泌物，将头偏向一侧，防止窒息。
昏迷患者注意吸痰，如痰液黏稠可遵医嘱给予雾化吸入，以稀释痰液排出。
2、迅速建立静脉通路入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：
一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于14mmo1/L以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。
急救护理措施,迅速补液补液速度一般应先快后慢，以尽快补充血容量，改善循环和肾功能。
要根据血压、心率、末梢循环状态，决定补液量及速度，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在2小时内，输液在24小时内需达总量30006000ml。
如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，避免心力衰竭及肺水肿的发生；
神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状。
3、按医嘱准确足量使用胰岛素胰岛素剂型：
一律采用短效胰岛素。
胰岛素剂量：
目前提倡小剂量胰岛素治疗。
小剂量胰岛素界定范围：
110u/h（平均56u/h为常用有效剂量）；
或0.050.1u/kg/h。
随时监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防低血糖发生。
胰岛素的保存：
未开封的胰岛素放于冰箱28冷藏保存，正在使用的胰岛素在常温下（不超过28）可使用28天，无需放入冰箱，应避免过冷、过热、太阳直晒，否则可因蛋白质凝固性而失效。
急救护理措施,急救护理措施,4、严密观察病情变化
（1）严密观察体温、脉搏、呼吸、血压变化严重酸中毒可使外周血管扩张，导致低体温和低血压，并降低机体对胰岛素的敏感性，故应监测病人体温和血压的变化，及时采取措施。
迅速大量补液不当时，还可发生肺水肿等并发症，如发现病人咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、脉搏加快、特别是在昏迷好转过程中出现上述表现，提示输液过量的可能，应立即减慢输液速度并及时报告医生，必要时可进行中心,急救护理措施,严密观察病人意识状态、瞳孔大小以及对光反射的动态变化：
补充大量低渗溶液、补碱不当，都有发生脑水肿的可能。
如病人经治疗后神志转清，而后又转为昏迷，要警惕脑水肿。
观察患者的皮肤、粘膜、声调等。
如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉。
如出现心率明显加快至140160次/分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。
急救护理措施,4、按时采集血标本为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供数据，及时调整各种治疗方案，避免给病人增加痛苦及延误病情。
注意监测血糖，如发现血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。
5、准确记录尿量为治疗用药提供依据，尿量是衡量病人失水状态和肾功能的简明指标，当尿量40ml/h时，提示严重失水已改善。
6、绝对卧床休息，注意保暖，以减少脂肪、蛋白质分解，使体力消耗达最低水平。
急救护理措施,7、加强基础护理：
第一做好口腔及皮肤护理，保持皮肤清洁预防感染；
第二勤翻身、拍背防止褥疮和坠积性肺炎；
第三女性患者应注意保持外阴清洁；
第四昏迷病人置尿管，胃扩张者留置胃管。
8、协助处理并发症，尤其是老年患者，应及时预防治疗脑血管意外、心肌梗死、肾功能衰竭等。
急救护理措施,9、加强心理护理：
此期病人因对医治知识的缺乏而产生紧张、恐惧等情绪，护理人员应予关心、安慰作好解释工作。
首先使患者情绪安定，消除顾虑、了解病情及发病机理，才能很好地配合治疗护理。
让患者掌握应有的知识，使患者认识到糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的一种严重并发症，平时如能积极治疗，坚持糖尿病个体化饮食疗法，定时做血糖、血清钾、钠等检查，及时发现问题，及时对症治疗，是完全可以避免并发症发生，耐心疏导病人的心理障碍，消除恐惧心理，保持开朗乐观的心情，树立战胜疾病的信心。
急救护理措施,10、饮食护理：
昏迷患者禁食，待昏迷缓解后改为糖尿病半流质或糖尿病饮食。
健康教育,讲解糖尿病知识及饮食运动治疗的重要性、低血糖的症状及预防。
控制饮食，给予科学的饮食管理。
教会患者根据标准体重、热量标准计算每日所需热量，避免食用高胆固醇、高脂肪食物，提倡粗纤维含量较多的食品，增加胃肠蠕动促进排空，有利于控制血糖。
宜食新鲜、清淡蔬菜，可食富含蛋白质、低脂食物，如瘦肉、牛奶、南瓜、鱼类，忌食油腻、油炸食品，忌烟酒。
用胰岛素和口服药物治疗时，按时间服药，按时间进餐以防低血糖发生。
健康教育,运动疗法：
因人而异进行，避免劳累。
以餐后半小时运动为宜。
老年人以散步为主，年青人可快走、慢跑，运动的效果为微微汗出、发热感，轻松愉快，稍有乏力，休息后即恢复。
患者外出时口袋中备糖块、饼干，感到全身乏力、出大汗、哆嗦、眼前发黑等低血糖症状发生时急用。
健康教育,促胰岛素分泌剂,增加胰岛素敏感剂,葡萄糖苷酶抑制剂,磺脲类,双胍类,格列酮类,非磺脲类,降糖药的分类降糖药,健康教育,必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍原理：
其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。
健康教育,必须在饭前30分钟服用的药物主要是指磺脲类降糖药，包括格列苯脲（优降糖）、格列齐特、格列喹酮（糖适平）。
原理：
这类降糖药主要是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素才能发挥作用，故应在餐前30分钟服用。
健康教育,必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：
主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。
此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。
健康教育,必须在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮。
主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。
2012.9.24,谢谢大家！
胰岛素的注射途径：
1、静滴：
0.1Uhkg。
2、皮下注射：
有胰岛素专用注射器、胰岛素笔和胰岛素泵3种。
使用胰岛素的注意事项：
1、准确用药：
熟悉胰岛素的名称、剂型及作用特点，准确执行医,嘱。
2、吸药顺序：
长、短效或中、短效混合使用时，应先抽吸短效胰,岛素，再抽吸长效胰岛素，然后混匀，切不可逆行操作，以免将长效胰岛素混入短效内，影响其速效性。
3、,4、注射部位的选择与更换：
胰岛素用皮下注射法，宜选择皮肤疏,松部位，如上臂三角肌、臀大肌、大腿前侧、腹部等，注射部位要经常更换，长期注射同一部位可能导致局部皮下脂肪萎缩或增生，局部硬结。
必须在饭后口服的降糖药如二甲双胍类原理：
其主要是通过增强肌肉、脂肪等外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用，因为双胍类对胃肠道有刺激，引起恶心、呕吐、腹胀等症状，故应在饭后服用。
必须与第一口饭同服，同时强调嚼服的药物如阿卡（拜糖平）、优利波糖（倍欣）原理：
主要作用于小肠内竞争性抑制糖苷水解酶，延迟和减少小肠内碳水化合物分解为葡萄糖，延缓小肠内葡萄糖的吸收，使餐后血糖水平下降。
此药与第一口饭同时嚼服效果最佳，如果在餐后或餐前服用，效果就要大打折扣，起不到降糖效果。
必须在清晨空腹时服用的药物如胰岛素增敏剂罗格列酮、吡格列酮、曲格列酮、环格列酮、恩格列酮原理：
主要作用于肌肉、脂肪和肝脏组织，此药增加组织细胞受体对胰岛素的敏感性，有效地利用自身分泌的胰岛素，使葡萄糖尽快地被细胞利用，使血糖下降，此药降糖作用可以维持24小时，每日仅需服药一次。
注意饮食,禁止吃甜食和许多种水果，因为葡萄糖、蔗糖，消化吸收快，食用后将使血糖升高;
少吃碳水化合物含量高的食物，如白薯、土豆、藕等;
最好也不要饮酒。
糖尿病人可以多吃高纤维食物，促进机体的糖代谢。
含糖低的蔬菜。
如韭菜、冬瓜、南瓜、西红柿等。
多吃含钙的食物。
缺钙能促使糖尿病人的病情加重。
如虾皮、海带、排骨、黄豆、牛奶等。
富含硒的食物。
硒有与胰岛素相同的调节糖代谢的生理活性。
如鱼、香菇、大蒜等，它们能降低血糖、改善糖尿病症状。
富含维生素B和维生素C的食物。
补足这两种元素，有利于减缓糖尿病并发症进程，对减轻糖尿病视网膜的病变、肾病有利。
如鱼、奶、白菜、豆类等。
按时服药,降糖药一定要带在身边，并准时按量应用。
对于应用胰岛素的病人，不能因其他疾病出现时随意减少或中止胰岛素的治疗，应尽快找医生处理，调整胰岛素用量。
最好能购置一台血糖测量仪，经常自测血糖可使降糖药应用得更准确、合理。
注意休息,过度劳累或长期精神紧张，可引起血糖增高，因此，必须保障足够的睡眠，中午要有午休。
适当运动运动可增加机体对葡萄糖的利用，是治疗糖尿病的方法之一。
糖尿病人再忙也要坚持每天锻炼20分钟，运动强度不宜过大。
5、注射胰岛素时应严格无菌操作，防止发生感染。
6、注意监测血糖，如发现血糖，如发现血糖波动过大或持续高血糖，应及时通知医生。
胰岛素不良反应的观察及处理：
胰岛素不良反应包括：
1、低血糖反应（见潜在并发症：
低血糖）;
2、过敏反应：
表现为注射部位瘙痒，继而出现荨麻疹样皮疹。
全身性荨麻疹少见。
自人胰岛素广泛在临床应用后，因纯度高，过敏反应发生减少。
3、注射部位皮下脂肪萎缩或增生：
采用多点、多部位皮下注射可预防其发生。
若发生则停止该部位后可缓慢自然恢复。
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