临床微生物室SOP.docx

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临床微生物室SOP

临床微生物室

标准操作程序

SOP

临床微生物室标准操作程序（SOP）目录

检验科生物安全防范管理制度、紫外线消毒制度------------------------------------------1

微生物实验室安全工作制度、病原微生物保存制度---------------------------------------2

微生物实验室安全工作制度、病原微生物保存制度---------------------------------------2

微生物实验室消毒隔离措施制度、微生物实验室标本采集运输制度------------------3

微生物实验废弃物处理制度、尖锐器具安全使用制度------------------------------------3

微生物实验室消毒隔离措施制度、微生物实验室标本采集运输制度------------------3

微生物实验废弃物处理制度、尖锐器具安全使用制度------------------------------------3

工作人员保护制度、临床微生物实验室消毒防护制度------------------------4

微生物实验室质量管理制度---------------------------------------------------------------------5

微生物实验室质量管理制度---------------------------------------------------------------------6

室间质量控制管理程序---------------------------------------------------------------------------7

室内质量控制管理程序---------------------------------------------------------------------------8

试剂制配质检操作程序---------------------------------------------------------------------------11

标本采集标准操作程序---------------------------------------------------------------------------14

血液及骨髓标本的采集标准操作程序---------------------------------------------------------18

呼吸道标本留取标准操作程序------------------------------------------------------------------19

尿液标本留取标准操作程序---------------------------------------------------------------------20

脓及创伤感染标本留取标准操作程序---------------------------------------------------------21

生殖道分泌物标本采集标准操作程序---------------------------------------------------------22

粪便标本采集标准操作程序---------------------------------------------------------------------23

穿刺液标本留取标准操作程序------------------------------------------------------------------24

脑脊液、胆汁标本采集标准操作程序---------------------------------------------------------25

组织标本的采集标准操作程序------------------------------------------------------------------26

静脉导管标本采集标准操作程序---------------------------------------------------------------27

眼耳及乳突分泌物标本采集标准操作程序---------------------------------------------------28

样本接收、核对、接种、培养标准操作程序------------------------------------------------29

菌株的纯化、鉴定、药敏流程标准操作程序----------------------------------------------30

苛养菌培养标准操作程序------------------------------------------------------------------------31

常见标本培养结果解释标准操作程序---------------------------------------------------------32

微生物鉴定及药物敏感试验分析系统操作规程---------------------------------------------34

KB法药敏试验标准操作程序-------------------------------------------------------------------42

ESBL检测标准操作程序-------------------------------------------------------------------------43

β-内酰胺酶检测标准操作程序-----------------------------------------------------------------44

耐甲氧西林葡萄球菌纸片扩散法筛选试验标准操作规程---------------------------------45

MRSA纸片扩散法筛选试验标准操作规程--------------------------------------------------46

革兰染色标准操作程序---------------------------------------------------------------------------47

抗酸染色标准操作程序---------------------------------------------------------------------------48

解脲/人型支原体培养标准操作程序-----------------------------------------------------------49

沙眼衣原体抗原检测标准操作程序------------------------------------------------------------50

康泰真菌鉴定药敏标准操作程序---------------------------------------------------------------51

触酶试验标准操作程序---------------------------------------------------------------------------52

氧化酶试验标准操作程序------------------------------------------------------------------------53

芽管试验标准操作程序---------------------------------------------------------------------------54

临床微生物实验室安全标准操作程序---------------------------------------------------------55

微生物室试剂管理制度--------------------------------------------------56

微生物室试剂管理制度--------------------------------------------------57

分级报告程序---------------------------------------------------------------------------------------57

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

检验科生物安全防范管理制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

检验科生物安全防范管理制度

一、检验科在医院感染管理工作中应履行的职责：

1.负责医院感染常规微生物监测。

2.开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向全院公布。

3.发生医院感染流行或爆发时，承担相关检测工作。

4.负责集中所有检验后标本、培养出的菌株、一次性用品用后的消毒处理。

5.做好检验科、输血科实验室台面、地面、空气消毒。

6.防止病人在检验科交叉感染。

二、检验科在生物安全防范管理工作中应达到以下要求：

1.细菌室工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、戴口罩、手套。

2.使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。

3.格执行无菌技术操作规程，静脉采血须一人一针一垫一带；

4.微量采血应做到一人一针一管一片；对病人操作前尽量保持手的清洁。

5.无菌物品如棉签、棉球、纱布及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。

使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

6.各种器具（钳子、消毒罐）应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

消毒后发放。

7.检验人员结束操作后应及时洗手，有必要时用消毒浸泡。

8.保持室内清洁卫生。

每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。

在进行各种检验时，应避免污染，在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

9.菌种、毒种按《病原微生物实验室安全管理条例》进行管理。

10.在操作有气溶胶可能的标本应配置生物安全柜及其它防护设置，如紫外线

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

实验室安全管理制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

实验室安全管理制度

【目的】

保障个人安全，防止交叉感染。

【适用范围】

临床微生物实验室检验人员

【该SOP变动程序】

本标准操作程序的改动，可由任一使用本SOP的工作人员提出，并报经下述人员批准签字：

专业主管、科主任。

【主要内容】

1.加强学习，严格执行安全制度，定期检查。

2.进入实验室要穿工作服，工作服要放在指定的地点，并经常洗涤；生活用品不能带入实验室。

3.实验室内不能高声谈笑，不准吸烟、饮食，不要用手指触摸头、面等部位以免造成污染。

如传染物污染手部，要立即用1%（g/dl）84高效消毒剂（或500mg/L含氯消毒剂溶液）浸泡，再用肥皂水和流水冲洗干净。

4.如传染物污染桌面或地面应立即用1%（g/dl）84高效消毒剂溶液（或500mg/L含氯消毒剂溶液）覆盖其上，经30分钟方可抹去，如工作服被病原微生物污染，应立即脱下，进行高压灭菌处理。

5.实验室每天用紫外线进行消毒空气，作好记录，并定期检测；接种环（针）使用后应立即在火焰灯上烧灼灭菌；沾有活菌的玻片、试管等玻璃制品应立即放在钢精锅内统一高压灭菌；检测剩余的标本及接触过微生物的平板、鉴定板（条）等塑料制品均用黄色塑料袋装好，置黄色桶内，统一灭菌处理。

6.各种电器设备，要有专人保管，并做好有关的记录；易燃物品乙醇应妥善保管，远离火源，若出现着火情况，应立即用湿布将其覆盖。

7.易燃、易爆、剧毒化学物品要有专人保管，并有使用记录；分离出甲类或乙类传染病菌株，应及时上报院感科，未经上级同意不得带出实验室，并由专人处理。

8.工作结束后，用500mg/L含氯消毒剂溶液消毒工作台面；工作人员双手应用肥皂、流水清洗三遍以上，关好窗户、检查好电源后，方可离开实验室。

9.临床微生物实验室检验人员应定期健康体检及必要的预防接种，以增强自身抵抗力。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

微生物实验室试剂的管理制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

微生物实验室试剂管理制度

1、目的

规范微生物实验室试剂的管理程序，保证试验质量。

2、适用范围

微生物实验室的所有试剂。

3、职责

3.1检验科主任负责审批微生物实验室试剂的申请.

3.2微生物实验室负责人负责对试剂评估、申购、验收等管理工作。

3.3检测人员负责试剂试验相关SOP的编写。

3.4检测人员负责试剂的使用、质量控制工作。

4、程序

4.1试剂

4.1.1试剂的评估、申购、验收用于检测标本的试剂必须坚持高质量、高安全性的标准，由实验室负责人评估、订购。

每批试剂到货后由实验室负责人或其指定人员验收。

验收内容包括：

试剂的数量、外观、有效期及运送条件。

记录验收结果，并在试剂外包装上标明接收时间及接收人员签名，保存质量保证书。

有损坏或降解的试剂应拒收。

4.1.2试剂档案订购试剂应建立试剂档案，以监控试剂供应状况，保证实验顺利进行。

试剂档案内容包括：

试剂名称、批号、数量、生产商、接收日期、失效日期、储存条件、试剂说明书、相关质控文件及接收人员签字等。

4.1.3试剂标识所有试剂须有标识,并张贴于试剂醒目处。

标识内容包括：

试剂名称、量、浓度、或滴度、储存条件、配制日期、失效日期（如果开瓶改变试剂有效期，必须重新登记）。

4.1.4试剂储存所有试剂应按产商要求储存以防损坏、降解、污染。

低温保存的试剂须放置于冰箱内。

冰箱应每天记录温度以监控存放条件是否符合要求。

注意安全存放，危害品应分开放置，并有明显标识。

4.1.5试剂使用使用前，工作人员应确认：

试剂处于有效期内、质控合格、标识明确、储存条件正确、存放合理。

出现与上述情况不符时，应立即通知实验室负责人，并暂停使用。

使用抗血清时应注意效价、透明度与色泽，如有浑浊或沉淀表示已污染，应立即停用。

取用试剂应按有效期先后取用，标明开瓶日期、有效期、开瓶人签名。

当试剂存放量接近警戒线时，应及时通知负责人订购下一批试剂。

4.1.6试剂质量控制参见《室内质量控制管理程序》。

4.2培养基

4.2.1成品培养基

4.2.1.1由实验室负责人负责评估、订购。

4.2.1.2要求生产商提供培养基质控资料，包括培养基名称、成分、有效期、保存条件及无菌试验、生长试验、生化试验的合格证明等，质控材料至少保留2年。

4.2.1.3验收时应注意培养基是否有标识（包括培养基名称、批号、生产日期、失效日期），包装是否完整，培养基是否破损、污染，外观是否良好（良好培养基应该是表面平滑，水分，颜色、厚度适宜，无污染）等。

不符合要求时应拒收。

4.2.1.4验收后应记录培养基总数、批号、生产日期、失效日期及接收人员签名。

4.2.2自制培养基

4.2.2.1应严格遵守SOP配制,由勤杂人员高压灭菌。

高压灭菌时须贴指示带监测灭菌效果。

4.2.3培养基保存

4.2.3.1常规2-8℃保存

4.2.3.2不常用的培养基应用塑料袋包好储存,避免脱水致某些指示剂或抑制剂浓度相对增加,而使病原菌不能生长或生长不良。

4.2.4培养基质量控制参见《室内质量控制管理程序》。

4.3试剂警戒线微生物实验室应设置试剂警戒线，以防出现试剂短缺而导致试验无法完成。

4.3.1设置试剂警戒线应当考虑到：

试剂供货周期的长短；试剂有效期长短；质控试验需要的时间（要保证新进试剂一旦失控时，实验室仍有足够试剂保证试验的正常进行）。

4.3.2每月月底清点试剂，清除过期试剂，预购下月需要使用的试剂。

药敏纸片：

常见葡萄球菌药敏纸片定为剩×支纸片时预定下一批；常见肠杆菌科药敏纸片定剩×纸片时预定下一批。

鉴定卡：

GNI+：

定为剩×盒时预定下一批；GPI：

定为剩×盒时预定下一批；GNS：

定为剩×盒时预定下一批；GPS：

定为剩×盒时预定下一批……

血培养瓶：

定为剩×箱时预定下一批。

培养基：

每周准备好下一周培养基的用量，保证实验室正常进行。

常规微量生化管：

定为剩×盒时预定下一批。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

紫外线消毒制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

紫外线消毒制度

1．微生物实验室每天工作结束后需对环境进进行紫外线消毒40分钟以上，并做好记录。

2．紫外线灯管记录使用时间，使用超过1000小时以上更换紫外线灯管，并记录时间。

3．紫外线灯管每月用无水酒精擦拭；每半年由院感科对紫外线灯管进行紫外线强度（消毒效果）测试，并标明测试。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

微生物实验室安全工作制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

微生物实验室安全工作制度

1.每日工作前用紫外线照射实验室40分钟以上。

2.入室前应穿工作服，并做好实验前的各项准备工作。

3.实验室内应保持肃静，不准吸烟、吃东西及用手触摸面部。

尽量减少室内活动，以免引起风动，无关人员禁入。

4.非必要物品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。

5.做好标本的登记、编号及试验记录。

未发出报告前，请勿丢弃标本。

6.标本处理及各项试验应在操作间进行，接种环用完后应立即火焰灭菌，沾菌吸管、玻片等用后应浸泡在消毒液内。

7.实验时手部污染，应立即用过氧乙酸消毒或浸于3%来苏儿溶液中5-10分，再用肥皂洗手并冲洗干净；如误入口内，应立即吐出，并用1:

1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，根据实际情况服用有关药物。

8.实验过程中，如污染了实验台或地面，应用3%来苏儿覆盖其上半小时，然后清洗；如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

9.若出现着火情况，应沉着处理，切勿慌张，立即关闭电闸，积极灭火。

易燃物品（如酒精、二甲苯、乙醚和丙酮等）必须远离火源，妥善保存。

10.工作结束时检查电器、酒精灯等是否关闭，观察记录培养箱、冰箱温度及工作情况，用浸有消毒液的抹布将操作台擦拭干净，并将试剂、用具等放回原处，清理台面，未污染的废弃物扔进污物桶，有菌废弃物应送高压灭菌后处理。

11.离室前工作人员应将双手用消毒液消毒，并用肥皂和清水洗净。

12.爱护仪器设备，经常清洁，注意防尘和防潮。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

病原微生物保存制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

病原微生物保存制度

1．据《病原微生物安全条例》要求实验室不能保存高致性病原微生物菌（毒）种。

2．一般药敏实验用的标准菌ATCC25922、ATCC25923和ATCC27853,菌种保管应有专人负责，保存于冰箱中，确保菌种安全。

保管人员变动时，必须严格交接手续。

3．菌种应有严格的登记，包括形态，分离日期，鉴定日期，签发者，主要鉴定性能（包括形态、染色、抗原结构、动物致病力等），并注明使用、转移、销毁情况及原因。

4．各种菌种应按规定时间接种，一般在接种三次后作一次全面的鉴定，注意菌种有无污染及变异，如发现变异时，应及时更换。

5.菌种保存范围及向外单位转移，应按国家卫生部规定执行。

实验结束后的标本、菌株等感染物必须消毒灭菌处理。

并做好记录。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

微生物实验室消毒隔离措施制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

微生物实验室消毒隔离措施制度

1.每天工作前用消毒液消毒工作台，上班前、下班后开紫外灯（40分钟）进行空气消毒。

2.非必要品禁止带入实验室，必要资料和书籍带入后，应远离操作台。

3.使用后的载玻片、盖片、平皿、试管等用1000g/L含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡，经煮沸后清洗或丢弃。

4.试验后的血液标本用消毒液浸泡后煮沸消毒，所有用于试验的反应板、吸头等用1000g/L含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡（至少24小时以上）后清洗或丢弃。

5.所有微生物培养物（细菌、支原体、真菌等培养物），不管标本阳性或阴性均用1000g/L含氯消毒剂浸泡消毒液浸泡后，经煮沸消毒，才能清洗或丢弃。

6.取材、最好采用一次性工具，不能采用一次性工具者，每次取材前均应彻底消毒。

7.用于浸泡各种器械如刮菌刀、持物钳、镊子等的消毒液要定期更换。

8.不慎发生临床标本或培养物污染工作台，不要立即用水冲洗，应先用纸巾、布等敷料加上消毒液500g/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟以上，然后再清洗。

如污染工作服，应立即脱下，高压灭菌。

9.实验时手部污染，应立即用肥皂洗手并冲洗干净，再外用消毒药水，如误入口内，应立即吐出，并用1:

1000高锰酸钾溶液或3%双氧水漱口，必要时根据实际情况服用有关药物。

江西省新余市人民医院检验科微生物实验室

版本号：

2.0

文件标题：

微生物实验室标本采集运输制度

文件状态：

受控

文件编号：

WSW-SOP-2.0

修改日期：

2013年1月30日

文件种类：

程序文件

生效日期：

2013年6月30日

编制者：

王腾勇

批准者：

贺爱民

审核者：

贺爱民

发放号：

微生物实验室标本采集运输制度

1．病原微生物的培养必须到微生物实验室领取无菌器皿、血培养增菌液瓶等留取标本。

2．病原微生物的培养标本必须在2小时内由输送中心送检并立即按种。

特殊标本（如脑脊液