安徽省国合基地申请书Word文档下载推荐.docx
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安徽省科学技术厅
二〇一七年制
一、
单位基本情况
（一）企业基本信息
1、单位基本信息
单位名称
注册所在地
单位地址
单位类型
组织机构代码/统一社会信用代码
税务登记号
营业执照注册号
电子邮箱
单位电话
所属技术领域
企业规模
是否建有研发机构
□是□否
□国家级□省级□市级□企业自建
是否建在省级以上高新技术产业（开发）园区
园区名称：
是否建在战略性新兴产业集聚发展基地
战略性新兴产业集聚发展基地名称：
是否有效期内高新技术企业
高新技术企业证书编号：
是否创新型（试点）企业
□国家级□省级
2、单位人员情况
法定代表人姓名
法定代表人手机
项目负责人姓名
负责人手机
职工总数（人）
其中：
直接从事研发人员数（人）
副高级职称及以上（人）
博士学历（人）
3、单位财务状况
上年固定资产总额（万元）
上年资产负债率（%）
上年研发加计扣除减免税（万元）
上年高新技术企业减免税（万元）
上年营业（销售）收入（万元）
上年实际上缴税费总额（万元）
上年减免税总额（万元
）
上年研发经费支出总额（万元）
其中，上年用于研发的仪器和设备支出（万元）
4、企业开展产学研合作情况
是否开展产
学研活动
合作方区域
□省内□省外
□境外□国外
合作经费（万元）
合作单位
（最多三家）
序号
所属区域（可多选）
1
□“一路一带”□长江经济带
□长三角□中关村
2
3
5、主营业务产品
主要产品名称
领域
6、知识产权情况
上一年度申请数
上一年度授权数
发明
专利
实用
新型
软件
著作权
动植物
新品种
新药
证书
PCT
申请
上一年度主持（参与）标准情况
论文发表情况
国际
国家
行业
地方
企业
发表总数
SCI论文
EI论文
人才引进培养情况
引进副高级以上
引进博士
引进3人以上团队
培训人员
上一年度新工艺
上一年度新产品
上一年度新业态
上一年度新装置
单位累计拥有有效发明专利
农业示范推广效益
单位开展研发活动（重大成果或创新成就）的典型案例（限1000字以内，图片以附件形式上传）：
上传
附件
（二）非企业基本信息
上年度支出（费用）
（万元）
二、
项目基本情况
申请国合基地名称
申请国合基地类别
□国际创新园
□国际联合研究中心
□国际技术转移中心
□示范型国合基地
归口管理部门
国合基地负责人
职务
项目联系人姓名
通讯地址
邮政编码
电话
手机
Email
传真
网站
项目开始时间
项目结束时间
项目报审级次（省补助资金拨付所属财政局）
项目申请金额（万元）
国合基地国际科技合作管理人员
负责人
联系电话
专职人员
机构类型
□科技园区
□政府机构
□科研院所
□高等院校□企业
□科技中介机构
□其他
研发类型
□基础研究
□应用研究□产业化
□其它
所属专业领域
学科
方向
项目简述（280字）
机构情况简介（包括研究领域、研究实力、成果影响等，限800字）
近5年承担科技部国家国际科技合作专项项目、其他资金渠道的国际科技合作项目及国家科技计划项目情况（分行撰写，包括项目名称、编号、经费投入、执行时间、承担单位；
如没有请写“无”，下同）
近5年取得的主要国际科技合作成果（并评述合作成果的重要价值和意义，限800字）
简述近5年在引进顶尖人才和创新团队方面的主要工作
（限200字）
简述国际科技合作的目标与管理方式
（限400字）
简述在所属专业领域和区域国际科技合作方面发挥的引领示范作用
主要合作方式
（可多选）
□人员交流互访
□引进国外人才
□联合培养人才
□技术转移
□信息资料交流
□合作研发
□设立联合研发机构/平台/网络
□其他（请注明）
境外主要合作伙伴
国别
机构名称（中英文，具体到科研机构实体、大学院系，企业）
签署的科技合作协议名称、时间、有效期及主要内容（如未签署协议请注明）
境外合作伙伴的技术特点和优势（限400字，分行撰写）
境外合作伙伴的投入及合作机制（限400字，分行撰写）
三、审核意见
申请单位承诺：
此次申请省国际科技合作基地项目所提交的申请材料均真实、合法。
如有不实之处，愿承担相应的法律责任和由此产生的一切后果。
特此承诺。
单位负责人签字：
（单位盖章）
年月日
归口管理部门审查意见：
该项目申报情况属实,予以推荐。
负责人签字：
四、需提交的材料
材料名称
是否
必备材料
备注
实施方案
是
其他相关材料
否
备注：
1、递交纸质材料时，提供系统打印的申请书纸质文件，连同以上附件材料（一式二份，A4规格，正反面打印，附有目录及页码，胶装成册），签字盖章后报送归口管理部门
2、递交纸质材料时，申报单位所在地归口管理部门校验以上附件材料
组织推荐部门意见
组织推荐部门
联系人
组织推荐部门的投入或支持措施
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