强直性脊柱炎诊治流程.docx

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强直性脊柱炎诊治流程

中医风湿科特色病种管理

在疾病的诊治进程中，为增强对疾病的管理，提高疗效和减少本钱，咱们对风湿病采用临床路径的质量管理模式。

并为已选择的关节病、系统性红斑狼疮病种制定了中西医医疗护理计划。

当这些病种的患者住院时，就按预先制定的医疗护理计划进行诊治。

此医治标准化模既能贯彻持续质量改良（CQI）又能节约医疗资源。

咱们选定病种，制定一种医护人员认可的医治规范，使病人从住院到出院遵循此模式来同意医治。

主管医生必需按照执行结果及时总结、评价，发觉不同及时修正改良，以保证医疗质量的持续改良，并有效地控制本钱。

此模式的长处在于：

1.病人在住院期间采用了规范性的最佳医治处置方式，故减少了由医护人员医治程序不同而致使医治结果的不同。

2.因规范出了病种的合理相关检查与医治，故减少了住院天数、住院医疗费用和降低了医疗本钱。

3.通过总结个案不同时，能及时发觉不同情形的发生，有利于工作的改良。

4.临床路径的实施可增强对病人及家眷的教育与沟通，使其踊跃参与和理解医治进程，增强住院满意度。

5.管理重点：

质量指标、平均住院天数、平均住院费用三类指标进行质控。

系统性红斑狼疮中西医结合医治

一、一般疗法

　　1.树立乐观情绪，正确对待疾病，注意劳逸结合，预防感染。

　　2.去除各类诱因，如内用、外用药物、各类感染病灶及外来一切刺激因素。

　　3.避免日光等紫外线照射，利用防光剂或其他防护办法。

　　4.活动期避免怀胎，有肾脏等多系统损害者宜早做医治性人工流产。

二、诊疗流程（见表一、表二、表三）

三、签署风湿病医治药物利用知情同意书（见表）

四、中医医治（见表五）

五、西医医治（见表六）

六、护理常规

七、饮食调护

表一系统性红斑狼疮诊治流程图

表五　系统性红斑狼疮的西药医治

病　情

依　据

激素治疗

免疫制剂治疗

轻型SLE

虽有狼疮活动，但症状较轻，仅表现光过敏、皮疹、关节炎、口腔溃疡或轻度浆膜炎，而无明显内脏损害者

小剂量激素

泼尼松≤10mg/d

据病情选用羟基氯喹Bid或甲氨蝶呤10—15mg/Qw，口服或静注。

重型SLE

持续高热或一个以上重要脏器受损但不危及生命

大剂量激素

泼尼松1mg/kg/d

据病情选用环磷酰胺Qw静注，或硫唑嘌呤50—100mgQd。

狼疮危象

急进性肾小球肾炎、神经精神狼疮、重症血小板减少性紫癜、大量心包积液、弥漫性出血性肺泡炎等危及生命状况

激素冲击治疗

大剂量甲基强的松龙500—1000mg/日冲击治疗，用前须排除感染

据病情使用环磷酰胺冲击治疗ivgtt/3—4周，

重症血小板减少性紫癜

可静脉输注大剂量人体免疫球蛋白（IVIG）kg及静脉滴注长春新碱1—2mg/Qwiv治疗

强直性脊柱炎中西医结合医治

一、一般疗法

　　1.树立乐观情绪，正确对待疾病，注意劳逸结合，预防感染。

　　2.去除各类诱因，如各类感染、抽烟避免创伤。

3.天天进行功能锻炼，合理参加运动与娱乐活动。

4.睡硬板床。

二、诊疗流程（见表一、表二、）

三、签署风湿病医治药物利用知情同意书（见表三）

四、中医医治（见表四、表五）

五、西医医治（见表六）

六、护理

表一、强直性脊柱炎诊治流程图

表二.1984年修订的强直性脊柱炎诊断标

临床表现

①下腰背痛的病程至少持续3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；

②腰椎在前后和侧屈方向活动受限

③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；

放射学

④双侧骶髂关节炎Ⅱ~Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ~Ⅳ级

若是患者具有④并别离附加①~③条中的任何1条可确诊为AS。

表三.强直性脊柱炎外医治

中医证型

主证

舌脉

治疗方法

风湿热痹

腰背疼痛，活动痛轻，关节肿痛，灼热，大关节为主，关节活动受限

舌红，苔黄或燥，

脉滑数。

加味如意金黄贴敷散关节局部贴敷，每晚一次

风寒湿痹

腰背疼痛，活动痛轻，遇冷痛剧，关节肿痛，畏风怕凉，

舌苔薄白，脉浮紧或沉紧

1、痹安熏蒸洗浴方药浴或熏蒸；

2、痹安离子导入治疗。

表四、强直性脊柱炎中药医治

证型

临床症状

舌脉

治则

方药

肾虚督寒

血瘀痹阻

腰脊疼痛，遇寒加重，脊柱僵硬，俯仰不利，或有双髋部痛，关节肿痛，得温痛减，畏寒肢冷，

舌淡白或淤点苔薄白，

脉沉弦或细迟涩。

补肾强督，

温经散寒，

活血化瘀

1、补肾强督汤和小活络丹加减。

2、黄芪注射液30ml、复方丹参注射液20mlivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid，腰健肾丸大活络丸口服

肝肾两虚，

筋骨失荣

腰背疼痛，腰骶及项背强直，关节疼痛，屈伸不利，低热形羸，腰膝酸软，

舌质略红，少苔，

脉沉细数，尺脉弱。

滋补肝肾，

壮骨荣筋。

1、健步虎潜丸合补肾强督汤加减

2、参脉注射液30ml、复方丹参注射液20mlivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid，六味地黄丸、筋骨痛消丸口服

督脉邪壅，

久郁化热

腰脊疼痛，脊柱僵硬，俯仰不利，关节灼痛，筋脉拘急，日轻夜重，发热、口渴、喜冷恶热、，或有低热口干

舌质红，舌苔黄厚而腻，

脉象滑数或弦滑数。

益肾壮督，

清热通络。

1、补肾清热治尪汤

2、清开灵注射液30ml，复方丹参注射液20mlivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid，或帕夫林口服

表五、强直性脊柱炎西药医治

分期

治疗方法

注意事项

早期

慢作用药

抗炎药

1、与胃粘膜保护剂H2受体拮抗剂或PPI

2、使用激素者补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

3、关节腔注射激素同一关节1年内不超过3次。

4、用药期间监测肝肾功能及血尿常规。

5、用药期间不得孕育。

柳氮磺吡啶Bid；

1、双氯芬酸钠25mgTid

2、萘丁美酮～Qn

3、消炎痛栓50—100mg置肛Qn

活动期

1、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋柳氮磺吡啶Bid；

2、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋来氟米特10—20mgQd；

1、强的松10—20mg/日，分1—2次口服

2、强的松10—20mg/日，分1—2次口服＋消炎痛栓50—100mg置肛Qn。

3、大量关节腔积液：

得保松针1ml，关节腔内注射

重症难治

1、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋来氟米特10—20mgQd＋柳氮磺吡啶Bid；

2、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋柳氮磺吡啶Bid＋反应停100mgBid；

3、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋环磷腺胺ivgttQw

1、强的松30mg/日；

2、甲基强的松龙40mgivgttQd。

稳定期

1、柳氮磺吡啶Bid；

2、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW。

六、强直性脊柱炎护理常规

一、一般护理要点：

一、目的是力争延缓病程，减少畸形的发生。

二、要体贴病人疾苦，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。

3、向患者普及强直性脊柱炎知识，帮忙患者正确对待疾病，踊跃配合医治。

4、重症患者应卧床休息。

5、发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。

6、长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。

7、生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。

8、给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食，戒除烟酒。

二、特殊护理要点

1、关节护理（体位护理）

为了预防强直性脊柱炎患者可能过早发生的脊柱强直造成驼背畸形，维持各个的活动功能，除急性期和活动期有严峻疼痛之外，都应当进行姿态的矫正和关节功能的锻炼。

患者在行走和站立时，均应尽力维持正常的姿态，病人应做到坐姿要正，站立要直；为了维持脊柱及关节的活动功能，可在护士率领下天天做关节活动操，进行关节功能锻炼，重点进行颈部、胸、腰椎各个方向的前屈、后仰、左右转动等活动，进行深呼吸和扩胸，为了维持髋关节、膝关节的活动度，避免髋、膝关节的挛缩畸形，应常常进行下蹲等活动，通过自动和被动的关节活动，尽力避免脊柱的僵硬，筋腱挛缩，肌肉萎缩，关节功能丧失。

二、心理护理：

是一种反复发作、顽固难愈、乃至是缠绵终身的慢性病，这就不仅使病人思想情绪随病情转变而起伏不定，并带来各类各样生理的、心理的或精神上的障碍，这时需要对病人进行必要的思想开导和精神安慰，使病人能够正确地对待自己所患的，理智地由于疾病带来的各类问题，树立起患者战胜疾病的决心和信心。

患者由于疾病带来某种程度的残疾，致使在家庭中的诸多不便，需要家人做好耐心和细心的家庭心理护理。

充分熟悉本病在医治上的长期性和反复性的特点，树立长期作战的思想，既不因病情一时的好转而盲目乐观，也不为病情有所反复而忧心忡忡，必需采取耐心的态度。

鼓励患者参与诸如病友会等社交娱乐活动，有助于病人维持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心。

3、药物医治护理

1激素医治时注意预防感染和水、电解质紊乱；遵医嘱按时、按量给药。

2免疫抑制剂医治时注意观察血象转变，肝功及消化道症状等；改变病情药医治时注意观察有无口舌炎、皮疹等。

三、健康指导

1．注意日常生活中维持正常姿势和生活能力，如睡觉时不用枕或用薄枕，睡硬木板床，取仰卧位或俯卧位，天天各俯卧半小时。

2．坚持力所能及的劳动和体育活动。

3．工作时注意姿势，防止脊柱变形。

4．保持乐观情绪，树立医治信心。

5．戒烟酒、按时作息，坚持医疗体育锻炼。

6．深呼吸；每天早晨、工作时及睡前均应常规作深呼吸。

深呼吸可以维持胸廓的最大活动度，保持良好的呼吸功能。

7．游泳既有利于四肢运动，又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度，是AS最合适的全身运动。

8．运动后适当休息，如运动后疼痛持续2h以上不能恢复，则表明运动过量，应适当减少运动量。

9．遵医嘱服药。

10．了解药物主要副作用：

柳氮磺胺吡啶丸：

消化道症状、皮疹、血象及肝功改变。

氨甲蝶呤：

用药期间按期查肝功、血象、忌饮酒。

雷公藤多甙：

胃肠反映、白细胞减少、月经紊乱、精子减少等。

11．按期复查。

类风湿关节炎中西医结合医治

一、一般疗法

　　1.树立乐观情绪，正确对待疾病，注意劳逸结合，预防感染。

　　2.去除各类诱因，如各类感染、避免创伤。

3.天天进行功能锻炼，合理参加运动与娱乐活动。

4.病友会支持。

二、诊疗流程（见表一、表二、）

三、签署风湿病医治药物利用知情同意书（见表三）

四、中医医治（见表四、表五）

五、西医医治（见表六）

六、护理

七、饮食调护

表一、类风湿关节炎诊治流程图

表二.1987年美国风湿病学学会类风湿关节炎分类标准

1.晨僵

关节及其周围僵硬感至少持续1小时（病程≥6周）

2.3个或3个区域以上关节部位的关节炎

医生观察到下列14个区域（左侧或右侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中累及3个，且同时软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起）（病程≥6周）

3.手关节炎

腕、掌指或近端指间关节炎中，至少有一个关节肿胀（病程≥6周）

4.对称性关节炎

两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称）（病程≥6周）

5.类风湿结节

医生观察到在骨突部位，伸肌表面或关节周围有皮下结节

6.类风湿因子阳性

任何检测方法证明血清类风湿因子含量异常，而该方法在正常人群中的阳性率小于5％

7.放射学改变

在手和腕的后前位相上有典型的类风湿关节炎放射学改变：

必须包括骨质侵蚀或受累关节及其邻近部位有明确的骨质脱钙。

以上7条知足4条或4条以上并排除其他关节炎即可诊断类风湿关节炎。

表三.类风湿关节炎的中药医治

证型

临床症状

舌脉

治则

方药

寒湿痹阻型

关节肿胀疼痛，痛有定处，晨僵屈伸不利，遇寒则痛剧，局部畏寒怕冷。

舌苔薄白，

脉浮紧或沉紧。

祛寒除湿，

温经通络

1、乌头汤加味。

2、黄芪注射液30ml，复方丹参注射液20mlivgttQd

3、雷公藤多苷10-20mgTid，或筋骨痛消丸

湿热痹阻型

关节红肿疼痛如燎，晨僵，活动受限，兼有恶寒发热，有汗不解，心烦口渴，便干尿赤。

舌红，苔黄或燥，

脉滑数。

清热除湿，

宣痹通络，

1、三妙散合宣痹汤加减

2、清开灵注射液30ml，复方丹参注射液20ml日ivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid或帕夫林口服。

痰瘀互结，

经脉痹阻型

关节漫肿日久，僵硬变形，屈伸受限，疼痛固定，痛如锥刺，昼轻夜重。

口干不欲饮。

舌质紫黯，苔白腻或黄腻，

脉细涩或细滑。

活血化瘀，

祛痰通络

1、身痛逐瘀汤加减。

2、复方丹参注射液20ml、血塞通注射液20mlivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid，大活络丹口服

肝肾亏虚，

气血不足型

形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，筋脉拘急，骨节烦痛，腰膝酸软无力、眩晕、心悸气短，

舌淡无华，

脉细弱

补益肝肾，

益气活血

1、独活寄生汤合十全大补汤加减，

2、参脉注射液30ml，黄芪注射液30mlivgttQd；

3、雷公藤多苷10-20mgTid或帕夫林口服或六味地黄丸、筋骨痛消丸口服

中医证型

主证

舌脉

治疗方法

风湿热痹

关节红肿热痛，小关节为主，关节活动受限

舌红，苔黄或燥，脉滑数。

加味如意金黄贴敷散关节局部贴敷，每晚一次

风寒湿痹

关节肿胀疼痛，遇冷痛剧，畏风怕凉，

舌苔薄白，脉浮紧或沉紧

1、痹安熏蒸洗浴方药浴或熏蒸；

2、痹安离子导入治疗。

表四.类风湿关节炎外医治法

分期

治疗方法

注意事项

早期

慢作用药

抗炎药

1、与胃粘膜保护剂H2受体拮抗剂或PPI

2、使用激素者补充钙剂和维生素以防止骨质疏松。

3、关节腔注射激素同一关节1年内不超过3次。

4、用药期间监测肝肾功能及血尿常规。

5、用药期间不得孕育。

甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW

1、双氯芬酸钠25mgTid

2、或萘丁美酮～Qn

活动期

1、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋来氟米特10—20mgQd；

2、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋柳氮磺吡啶Bid；

3、甲氨蝶呤—15mg口服或静注＋羟基氯喹Bid。

1、双氯芬酸钠25mg，Tid；或萘丁美酮～，Qn

2、强的松10—30mg＋/日，分1—2次口服。

3、大量关节腔积液：

得保松针1ml，关节腔内注射

重症难治

1、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋来氟米特10—20mgQd＋柳氮磺吡啶Bid；或

2、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW＋环磷腺胺ivgttQw

1、强的松30mg/日；

2、甲基强的松龙40mgivgttQd。

稳定期

1、甲氨蝶呤—15mg口服或静注QW

2、来氟米特10mgQd

表五.类风湿关节炎的西药医治

六、类风湿关节炎护理常规

一、一般护理要点：

1、力争延缓病程，减少畸形的发生。

要体贴病人疾苦，做好思想开导工作，解除患者恐惧心理和思想压力，增强战胜疾病的信心。

二、向患者普及类风湿关节炎知识，帮忙患者正确对待疾病，踊跃配合医治。

3、重症患者应卧床休息。

4、发热时，按发热病人常规护理，避免受凉，积极预防并治疗感冒。

5、长期应用激素和免疫抑制剂者，应注意副作用的出现，积极预防并及时治疗各种病毒、细菌感染。

6、生活要有规律，保持乐观情绪和正常心态，避免过度劳累。

7、给予优质蛋白、低脂肪、低盐、低糖、富含维生素和钙的饮食，戒除烟酒。

二、特殊护理要点

1、关节护理（体位护理）：

及时纠正病人的不良姿态、体位，使关节维持功能位。

如伸直时疼痛愈甚，病人因膝关节疼痛在平卧时于膝腘下垫一小枕头，以求舒适，久之易致关节挛缩畸形，应督导被动关节活动；急性发作时关节肿痛、活动不利，症状减轻后应注意功能锻炼，避免关节僵硬、活动受限。

常常对患者的站、坐、行、睡的姿态和四肢安放的体位等予以指导，及时纠正不正确的姿势，以避免贻害终生。

二、心理护理：

由于类风湿关节病程长，顽固性关节疼痛、肢体功能障碍，生活不能自理、经济损失，易使患者产生不良心理反映，抑郁、孤独、自卑，。

因此，在踊跃合理的药物医治同时，还应注重心理医治，鼓励患者参与诸如病友会等社交娱乐活动，有助于病人维持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心。

3、功能锻炼：

通过关节功能锻炼，避免出现僵硬挛缩，避免肌肉萎缩，恢复关节功能，增进机体血液循环，改善局部营养状态。

如手攫核桃或弹力健身圈，锻炼手指关节功能，两手握转环旋转，锻炼腕关节功能；脚踏自行车，锻炼膝关节；滚圆木，踏空缝纫机，锻炼跟关节等等。

急性期或慢性活动期患者，可每日进行2次主动或主动加被动的最大耐受范围内的伸展活动，以维持关节功能。

活动前应先进行关节局部热敷或理疗，减缓肌肉痉挛，增强伸展能力。

对有晨僵的患者在上午服镇痛药和在下午出现疲劳前或发僵前进行活动。

亚急性或慢性患者应按动静结合原则，增强医治性锻炼。

活动应以患者能够忍受为度，适可而止，活动量应慢慢增加，循序渐进。

若是活动后出现疼痛或不适应感觉且持续2小时以上者，则应减少活动量。

活动的大体动作包括关节的屈曲与伸展。

每日需进行2—3次。

锻炼必需锲而不舍，方能发生效劳。

可在护士率领下天天做关节活动操，进行关节功能锻炼。

4、生活护理：

由于疾病的影响，给患者生活带来诸多不便，需要帮忙与指导。

出汗及时擦干，勤洗澡或洗脚，促使血流通畅。

对肢体功能丧失卧床不起者，要避免褥疮发生；同时要增强口腔的护理，避免口腔黏膜感染；增强胸廓和肺的活动，避免上呼吸道和肺部的感染。

对严峻关节功能障碍者，还须避免跌仆、骨折等意外发生。

三、药物医治护理

3激素医治时注意预防感染和水、电解质紊乱；遵医嘱按时、按量给药。

4免疫抑制剂医治时注意观察血象转变，肝功及消化道症状等。

改变病情药医治时注意观察有无口舌炎、皮疹等

三、健康指导

1．注意日常生活中维持正常姿势和生活能力，。

2．坚持锻炼，避免劳累，循序渐进。

3．工作时注意姿势，避免脊柱变形。

4．保持乐观情绪，树立医治信心。

5．戒烟酒、按时作息，坚持医疗体育锻炼。

6．注意保暖，预防伤风。

7．遵医嘱服药。

8．了解药物主要副作用：

柳氮磺胺吡啶丸：

消化道症状、皮疹、血象及肝功改变。

氨甲蝶呤：

用药期间按期查肝功、血象、忌饮酒。

雷公藤多甙：

胃肠反映、白细胞减少、月经紊乱、精子减少等。

9．按期复查。

七、类风湿关节炎饮食调护

饮食、营养保养对人们的生活十分重要，适当、合理的饮食不仅能够增强体质，延年益寿，而且能够辅助药物，达到医治疾病的效果。

类风湿关节炎为一种慢性疾病，病人常因关节疼痛、活动减少、常年服药等因素影响食欲与消化功能。

而食物又是日常生活所需的营养及能量的主要来源，若是病人饮食的营养及能量不能知足机体的需要，那么，不仅所服药物起不到医治作用，而且病情还会进一步恶化。

所以饮食保养对病人来讲超级重要。

中医以为“医食同源”，所以自古就有利用食物防治疾病的方式，简称为“食疗”。

食疗具有方便、可长期服用而无副作用的特点，特别适用于类风湿关节炎这种慢性疾病。

固然食疗也需要对症选食，下面简单介绍一下不同食物对类风湿关节炎不同症状的作用：

一、苦瓜、苦菜、马齿览、丝瓜等食物，具有清热解毒的功效，能够减缓局部发烧、发痛等。

二、薏仁、豆腐、芹菜、山药、扁豆等食物，具有健脾利湿的功效，可用于减缓肿胀症状。

3、蛇类、虫类等活血通络祛风静痛的食物，既可做菜，也可泡酒后饮用，能够减缓局部的红肿热痛症状，还可起到避免病变向其他关节走窜的作用，因此是作用较强的食物。

4、童子鳝鱼500克，阴干，泡入1000克白酒中，1个月后即可饮用。

每次饮酒50毫升，天天2次。

童子鳝鱼性温善窜，有舒筋活络、祛风除湿等功能，可减缓局部红肿热痛，避免病变向其他关节走窜，并对肩肘关节活动障碍效佳。

五、多种青菜、水果能够知足人体对维生素、微量元素和纤维素的需求，同时具有改善新陈代谢的功能，可起到清热解毒、消肿止痛作用，从而减缓局部的红肿热痛症状。

7、香菇、黑木耳等食物，具有提高人体免疫力的作用，能够减缓局部的红肿热痛等症状。

八、瘦猪肉200克，辣椒根150克，共煮汤，调味后服用，每日分2次服。

能够减缓猛烈疼痛症状。

另外，中医比较强调分型和辨证医治，“食疗”也是如此，按照不同的类型选用不同食物。

现分述如下：

一、风热型和湿热型：

应该多选用寒凉的饮食，如冬瓜、丝瓜、绿豆芽、绿豆、米仁粥、生梨、豆卷、菊花菜、芦根等，能够协助清除内热；而不该食用温热性的食物，如辣椒、芥末、姜、桂皮、酒等，因为吃这些会伤阴助火，加重症状。

二、寒湿型：

应选用一些温热性的食物，如猪、牛、羊骨头煮汤，及姜、桂皮、药酒、用苡仁、山药等。

3、肝肾两虚型：

能够多食一些补益的食物，如甲鱼肉、鸡肉、鸭肉、鹅肉、猪肉、牛肉、胡桃、桂圆、芝麻等。