关格04中西医结合本科Word下载.docx

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病因病机的理论认识及诊治要点;

3、重点之难点:

病例的选择与讨论。

主要教学

媒体

1、多媒体;

2、典型病人的照片;

3、板书

主要外

语词汇

EtiologyandpathogenesisDiagnsoing-treatingsketchBianzhengLenzhi

有关本内容的新进展

1、中医药治疗慢性肾衰竭的研究进展

2、大黄治疗慢性肾衰竭的机制

3、名老中医治疗慢性肾衰竭的经验

主要参考资料或相关网站

《中医内科学》人民卫生出版社,2002

《中医内科学纲要》人民军医出版社,1999

系、教研室

审查意见

同意按教案授课。

教学组长(签名):

肖长虹

教研室主任(签名):

罗仁

2006年11月30日

课后体会

教学过程

教学内容

时间分配和

媒体选择

【概说】

(一)定义(提问:

什么叫关格?

关格是指肾气衰惫,致使气化失常,关门不利,浊毒内蕴,损脾伤胃,升降失司,胃气上逆,临床出现小便不通,与呕吐并见的病证。

多见于水肿,癃闭,淋证等病的晚期。

(二)源流(提问:

古代文献对关格的认识?

1、脉象:

《素问.六节脏象论》“故人迎一盛病在少阳,二盛病在太阳,三盛病在阳明,四盛以上为格阳,寸口一盛病在厥阴,二盛病在少阴,三盛病在太阴,四盛以上为关阴,人迎与寸口俱盛四倍以上为关格”。

2、病理:

《灵枢.脉度》“阴气太盛阳气不能荣也,故曰关;

阳气太盛阴气不能荣也,故曰格,阴阳俱盛,不得相荣,故曰关格”。

3、指上有吐逆,下有大小便不通,类似走哺。

4、关格病:

①汉·

张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出,认为“关则不得小便,格则吐逆”。

②清代对本病的认识逐步成熟,李用粹《证治汇补·

癃闭》“既关且格,必小便不通,旦夕之间,陡增呕恶,此因浊邪壅塞三焦,正气不得升降……阴阳闭绝,一日即死,最为危候”。

③何廉臣在《重订广温热论》中首次提出其病机为“溺毒入血,血毒上脑”。

④喻嘉言在《医门法律·

关格》中,力倡调治关格当“批郄导窍”,认为治之宜开通疏利,因势利导,俾使邪有出路。

(三)范围(提问:

关格相当于西医哪些疾病?

西医学泌尿系统疾病引起的慢性肾衰竭。

多媒体10分钟

注:

关:

门“以木横持门户也”

格:

《辞海》阻隔。

人迎:

喉结旁颈动脉。

一盛:

大一倍

二盛:

大二倍

关阴:

外盛内竭,死亡之候也。

批:

击;

郗:

隙。

《庄子养生主》批大郄导大窍比如处理问题从关键着手。

【病因病机】

(提问:

关格的病因病机是什么?

水肿,淋证,癃闭等病证,反复发作,或迁延日久,肾气衰惫,气化无能,肾关不开,,致湿浊毒邪内蕴,损脾伤胃,中州运化失司,升降失常。

1.正(本)虚标实:

肾脾阴阳衰惫是本,浊邪内聚成毒是标。

尿少或小便不通--肾阳亏损,肾关因阳微而不能开;

恶心呕吐--湿浊毒邪上泛伤胃,胃气上逆;

皮肤瘙痒,或有霜样析出--浊毒外溢肌肤;

腹泻或便秘--湿浊损脾,运化失司;

口中秽臭,或有尿味,舌苔厚腻--浊毒上熏;

昏睡或神识不清--湿浊毒邪上蒙清窍。

2.由虚入损

手足搐搦,甚则抽搐--肾病及肝,肝肾阴虚,虚风内动;

胸闷心悸,或心前区疼痛,甚则神志昏迷--肾病及心,邪陷心包。

随着病情的不断恶化,最终因正不胜邪,发生内闭外脱、阴竭阳亡的变化。

多媒体

板书

10分钟

【诊断】

1、临床以小便不通,并见呕吐为主症。

2、具有水肿、淋证、癃闭等肾系疾病的慢性病史。

3、辅助检查

1肾功能:

BUN≥28mmol/L,Scr≥707umol/L;

2血液生化离子:

低钙,高磷,或其它离子紊乱;

3血常规:

贫血;

4B超:

肾脏萎缩;

5尿检异常:

蛋白尿、血尿、腊样管型等。

诊断为1+2或1+3即可,第二条不是必具。

【鉴别诊断】

胁痛应与哪些疾病鉴别?

如何鉴别。

1.癃闭尿量减少,排尿困难,甚至小便不通为主症,无呕吐。

癃闭可发展为关格,而关格不一定都由癃闭发展而来,还可由水肿、淋证等发展而来。

2.走哺是以呕吐伴有大小便不通为主症(肠梗阻)。

往往先有大便不通,而后出现呕吐,呕吐物可以是胃内的饮食痰涎,也可带有胆汁和粪便,常伴有腹痛,最后出现小便不通。

13分钟

【辨证论治】

(一)辩证要点(提问:

关格的辨证要点有哪些?

如何辨证?

1.辨标本缓急:

辩清本虚标实;

孰急孰缓,需分清主次。

2.辩病性:

辩清寒热,寒湿内阻证候为主者,多属肾阳虚惫,阳虚内寒,湿浊邪毒羁恋,证从寒化;

湿热互结为主者,多属肾阴衰惫,阴虚内热,湿浊邪毒久羁,证从热化。

3.辩病位①小便短少,甚或无尿—肾气衰惫,气化无能,关门不利—肾;

②恶心、呕吐—脾胃衰惫,升降失常—胃;

③头晕目眩,手足搐搦—肝肾阴虚,肝风内动—肝;

④心悸、神志昏蒙—肾病及心,邪陷心包—心。

(二)治疗原则

遵循《证治准则·

关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。

主是指本:

脾肾阴阳衰惫,治本应长期调理,缓缓补之,分别采取健脾补肾、滋补肝肾、重在健脾而不在补肾;

客是指标,湿浊邪毒,应尽快祛除。

可采用芳香化浊,辛开苦泄,淡渗利湿,通腑泻浊,主要是化浊和泻浊,因肾都衰备了,利尿很难凑效。

15分钟

(三)分证论治(提问:

关格分几个证型?

1.肾脾亏虚,湿热内蕴

(1)征候

①主症,小便短少黄热,晨起恶心呕吐,腰酸膝软,

②兼次症:

面色晦滞,倦怠乏力,不思纳食,头痛,夜寐不安,

③舌象:

舌质红,苔薄黄腻;

脉细数或濡数。

(2)分析:

①小便短少,黄热:

肾脾阴亏内热,湿浊邪毒内蕴化热,或湿热内盛,耗损肾气,气化无能,肾气不开;

②腰酸膝软:

肾精亏损;

③面色悔暗,倦怠乏力,头痛不思纳食:

湿热内盛,脾气亏损,运化失司,清阳不升,精微不布;

④舌质红,苔黄腻,脉细数或濡数:

湿热邪毒久蕴。

(3)治法:

健脾益肾,清热化浊。

(4)方药:

无比山药丸合黄连温胆汤。

①山药、茯苓、泽泻健脾利湿;

②熟地、山茱萸、巴戟天、菟丝子、杜仲、牛膝、五味子、肉苁蓉、补益肾气;

③半夏、陈皮、和胃降逆,燥湿化浊;

④枳实、行气降气;

⑤竹茹清热和胃;

⑤黄连清热除烦;

⑥若尿少,或小便不通,可合滋肾通关丸。

无比山药丸六去丹,杜巴菟牛苁石五。

黄连温胆枳竹茹,陈夏茯苓甘草俱。

滋肾通关丸:

知母黄柏肉桂

2.肾脾阳虚,寒湿内蕴

①主症;

小便短少,甚至不通,色清,呕吐清水,畏寒怕冷。

②兼次症;

面色晦滞,下肢欠温,腹泻或大便溏。

③舌象;

舌质淡胖,苔白滑;

脉沉细或濡细。

1小便短少或不通、色清:

肾脾阳气衰惫,气化无能肾气不开;

2畏寒怕冷,下肢欠温,面色悔滞:

脾肾阳气衰惫;

3便溏,腹泻:

脾阳衰惫,运化失司,不能输布水津;

呕吐清水:

脾阳衰惫,胃失受纳腐熟之能,胃气上逆;

舌质淡胖,苔白滑,脉沉细或濡细,肾脾阳衰,寒湿内蕴。

温补肾脾,化湿降浊。

温脾汤合吴茱萸汤。

①附子与干姜:

温阳散寒;

②人参、甘草、大枣:

益气健脾;

③大黄:

通腑荡涤,祛除湿浊邪毒,可防温散过甚;

④吴茱萸:

温胃散寒,下气降浊之功;

⑤生姜:

温胃散寒止呕;

⑥加味:

嗜睡,神识昏迷,可加菖蒲,远志、郁金、甚则用苏合香丸。

畏寒:

恶寒:

肾阳虚:

腰膝酸软,小便清长,阳痿早泄,四肢不温,畏寒,舌淡嫩红,脉尺弱。

温脾汤:

温脾附子及干姜,甘草党参及大黄。

吴茱萸汤:

吴茱萸汤人参枣,重用生姜温里好。

3.肝肾阴虚、肝风内动

小便短少,甚或无尿,呕恶频繁,头晕烘热,手足搐搦。

头痛目眩,牙宣鼻衄。

舌质暗红有裂纹,苔黄或焦黑而干,脉弦细数。

(2)治法:

滋补肝肾,平息肝风。

(3)方药:

六味地黄丸合羚羊钩藤汤。

①六味地黄丸:

滋补肝肾;

②羚羊角(可用山羊角代)、钩藤凉肝熄风,清热止痉;

③白芍、生地:

养阴增液,柔肝舒筋;

④贝母、竹茹:

清热化痰,

⑤生甘草、白芍:

酸甘化阴,舒筋缓急。

⑥若大便秘结,可加生大黄清热降浊。

牙宣:

牙龈出血。

羚羊钩藤茯菊桑,贝草竹茹芍地黄。

4.肾病及心,邪陷心包

小便短少甚致无尿,恶心呕吐,心悸,神志昏蒙。

胸闷,心前区疼痛,神昏谵语,循衣摸床,面色晦滞唇暗,四肢欠温,痰涎壅盛。

舌质淡紫,苔白腻;

脉沉缓

1小便短少、无尿:

肾衰气化无能,肾气不开;

2恶心呕吐:

脾气衰惫,不能运化水湿,痰涎壅盛胃气上逆;

3心悸胸闷、心前区疼痛、神识昏蒙:

邪毒内陷心包;

4谵语,循衣摸床:

湿浊毒邪上蒙于脑;

5面白唇暗,四肢欠温:

肾阳衰惫,肢体失于温煦;

6舌质淡紫,苔白腻脉沉缓:

肾脾阴阳衰惫,湿浊邪毒内聚。

豁痰降浊,辛温开窍。

涤痰汤合苏合香丸。

1苏合香丸:

芳香开窍,行气止痛;

2狂躁痉厥:

紫雪丹

3汗多,面色苍白,手足逆冷,舌质淡,脉细微,为阳虚欲脱:

参附汤加龙骨、牡蛎;

汗多、面色潮红,脉细数:

生脉注射液。

涤痰汤:

涤痰六君去白术,南星姜蒲枳竹茹。

六、经验方

CRF虽然可分四个证型。

但这四个证型中,脾肾气(阳)虚渐至脾肾衰败为中心环节,脾肾虚衰之中又以调理脾为关键,而不在补肾。

标实者浊毒中阻,根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。

本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。

因此,健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法,在此治法的指导下,我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。

常用药物:

陈皮12g、法夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。

方中陈皮、法夏、苏叶降逆;

以砂仁、白豆蔻化浊,大黄通腑泻浊,川黄连解毒;

CRF脾阳虚衰用干姜温中补虚并佐以大黄、黄连之苦寒;

用北芪、党参、茯苓健脾补气;

枸杞子补肾之虚损以治本。

若阳虚重者加制附子温补肾阳,大便溏泻每天超过4次者加白术健脾,经济条件好者加冬虫夏草。

5分钟

七、其它疗法

1.降浊灌肠方:

①大黄,生牡蛎、附子、蒲公英各30g;

大黄,生牡蛎、六月雪各30g;

浓煎150ml,1/晚,高位保留灌肠。

2.降氮汤:

大黄30g、桂枝30g、煎熬成200ml,保留灌肠。

3.中药薰蒸:

①处方:

麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g,制川乌20g,细辛10g。

②用法:

中药浓煎倒入薰蒸机中,温度调至50-70℃,药液在竹板下,病人仰卧在竹板上薰蒸30分钟。

没有薰蒸机者,中药浓煎加适量水至半浴缸,水量以平躺时盖于身体为宜,每次浸泡15~30分钟,达到出汗为目的,以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。

每天1次,2周为1疗程,休息5天。

一般2~3个疗程。

③作用:

出汗,促进血中的毒素从汗排泄,可降低血中肌酐和尿素氮,改善肾功能。

是中医的“开鬼门”的方法。

是一种皮肤透析的方法。

4.丹参、灯盏花针静脉滴注。

8分钟

八、转归预后

一般来说,本病预后差。

1.关格早期,脾肾虚衰和浊毒的症状不重,积极恰当的治疗可延缓关格的进程或逆转病情;

2.关格中期,肾脾衰惫,浊毒较盛,若治疗恰当,可望延缓进程,但比早期延缓时间要短些;

3.晚期,出现肝风内动,邪陷心包,病势险恶,生命垂危,应急救治疗,除用中药外,应采取血透、腹透,可转危为安,有条件还可肾移植。

6分钟

九、预防及护理措施

1积极治疗水肿、癃闭、淋证等证,预防进入关格;

2.对卧床休息;

3.预防和积极治疗感染:

避风寒,防止外邪侵袭,反复易感冒者用玉屏风散,

有上感者使病情加重,故编清寒热虚实,积极治疗;

4.饮食:

选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。

增加鱼类摄入,在烹调时

用植物油,有利于防止动脉硬化。

高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。

蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多,不宜多食。

可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。

中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。

CRF病人禁食洋桃,忌生冷、辛辣、肥甘厚味,切忌暴饮暴食。

尿少时限制水钠的摄入。

5.禁用对肾有影响的药物:

西药庆大霉素、卡那霉素、链霉素、多粘霉素、丁安卡那等;

中药禁用木通、防己等。

6.护理:

计24小时出入量、测血压,大便干结者灌肠,痰多者吸痰,长期卧床要常翻身,防褥疮,神志不清者,可鼻饲给药,有出血、昏迷、抽搐、喘促,息微等危急情况应安排特护。

十、研究进展

小结

1.关格病

2.汉·

张仲景《伤寒论》正式将关格作为病名提出;

3.批郄导窍:

开通疏利,因势利导,使邪有出路;

4.病因病机:

5.诊断标准:

6.何谓走哺:

7.关格的辨证和治疗要点:

8.分型论治:

复习思考题

1.名词解释:

关格、批郄导窍、走哺、治主当缓,治客当急;

2.是谁最早在哪本书正式将关格作为病名提出?

怎样描述的?

3.关格的病因病机?

4.关格的诊断依据?

5.关格与走哺怎样鉴别?

6.关格的辨证要点与治疗原则?

7.关格的辨证分型及代表方?

8.关格的饮食调护?

病历分析

唐娜,女,29岁,湖南农民。

于1997年9月13日就诊。

患者既往无肾脏病史,3个月前受凉后出现颜面下肢浮肿,恶心呕吐,到当地医院就诊,查尿常规示尿蛋白+++,红细胞3-5/HP,腊样管形少许、血肌酐875umol/L、尿素氮31mmol/L、二氧化碳结合率14mmol/L、血红蛋白70g/L、红细胞2.13×

1012/L、双肾B超示:

左肾7.8×

4.3×

4.1右肾8.1×

4.7×

4.5、自身抗体(-)、血糖正常。

慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、尿毒症期。

每周2-3次血液透析2个月,病人因经济困难,无法支付透析费用,其夫在广州打工,遂随丈夫来广州看中医。

就诊时病人面色萎黄,下肢轻度浮肿,疲乏无力,腹涨,纳差,时有恶心,大便干结,少尿,舌质淡红,苔黄白相间厚腻,脉沉滑,测血压190/110mmHg,查尿蛋白+++、血肌酐835umol/L、尿素氮33mmol/L、血红蛋白68g/L、红细胞2.07×

1012/L。

分析上述病例,试述该病的中西医诊断,中医病因病机,治法方药及调摄。

治拟健脾降逆化浊活血。

药用陈皮10法夏12茯苓15苏叶12砂仁后下10蔻仁后下12丹参30大黄10干姜12党参15白术10黄芪30厚朴10每日1付水煎服。

心痛定20mg口服3/日。

此方服用1个月后,血压130/85mmHg、血肌酐701umol/L、尿素氮28mmol/L、血红蛋白78g/L、红细胞2.4×

用上方加减服用3个月后,血肌酐545umol/L、尿素氮23mmol/L、血红蛋白81g/L、红细胞2.5×

服用上方加减6个月后,血肌酐307umol/L、尿素氮19mmol/L、血红蛋白85g/L、红细胞2.7×

用上方加减治疗1年后,血肌酐194umol/L、尿素氮8.7mmol/L、血红蛋白103g/L、红细胞3.01×

1012/L,尿蛋白±

随访3年,肾功能基本正常。

测试题

1. 

名词解释:

2. 

是谁最早在哪本书正式将关格作为病名提出?

3. 

关格的辨证分型及代表方?

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