基金监督整改报告Word文档格式.docx

基金监督整改报告Word文档格式.docx

《基金监督整改报告Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《基金监督整改报告Word文档格式.docx（12页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

3、健全监管体系，加强队伍建设。

结合机构改革积极完善医疗保障局的行政执法主体职能，明确执法权限、管辖范围、处罚程序，规范执法程序。

今年8月份开始，我们的基金监管人员全部持证上岗，依法依规开展执法监督工作。

充实骨干力量到基金监管队伍，监管人员6人中，有3名人员有医疗专业技术职称，其余皆为财务、信息人员，提高了对医疗机构的稽核和医疗费用的审核能力。

同时，我们还注重加强业务学习，积极参加上级业务培训，不断提高基金监管能力和水平，以适应新时期基金监管工作需要。

4、创新监管举措，提高监管效率。

一是建立预警监控分析机制，对所有医疗机构的总额控制费用、次均住院费、次均住院天数、扶贫床位使用情况等指标，每月开展数据分析，发现指标增长过快、特殊科室（妇产科、理疗科）占比过高等异常现象，及时约谈定点机构负责人，以尽快查明原因纠正错误（6月份有两家医疗机构的院长被约谈，通过发现问题及时整改，目前两家医院的总额控制、次均费用等指标已有效控制）；

二是开展部门联动，制定《关于对乡镇医疗机构挂床住院现象整治行动实施方案》，8月份与卫健委开展联合执法行动，对医疗机构挂床住院现象进行专项整治，对住院总挂床率超50%以上的医疗机构给予通报批评、限期整改。

入院后前两天住院挂床率超30%以上的医疗机构约谈单位负责人，并对查实不在床的住院患者所发生费用的医保基金支付部分予以全额追回，同时处以5倍行政处罚，形成强大的震慑效果，有力遏制挂床住院、低标入院等违规现象，三是探索引入第三方力量加强基金监管，在日常稽核、突击检查的基础上，邀请人保健公司宜春中心支公司的专业医保稽查团队，对两家民营医院，一家二级公立医院开展了医保基金专项检查，目前，对两家医院存在医保目录对应错误、超限制性用药、超标准收费、低标准入院、过度医疗等违规行为造成的医保基金支出，全额予以追回，并对两家民营医院暂停医保业务，限期整改。

通过基金专项检查，不但查处了医保违规，医保局自已的基金监管队伍也得到了很好的培训和锻炼。

三、基金监管中发现的主要问题

通过日常稽核、突击检查、专项检查等形式，对县域内33家定点医疗机构、46家定点药店、10家医疗门诊部的全覆盖现场实地检查于8月底完成，通过检查，发现主要存在以下问题：

1、定点医疗机构及其执业医技人员执行医保管理规定不够，存在片面追求经济利益，对入院指征把控不严，因病施治执行不力，导致出现低标入院、挂床住院、套餐式检查检验、过度治疗（违背正常医疗规范行为，脱离实际病情的小病大治，开具大处方,滥用抗生素,大量使用辅助用药，无指征用药等）、分解收费、超标收费、超限制性用药、三大目录对应错误等等违规行为。

2、部分民营医疗机构利用贫困户、特困供养人员报销比例高的优惠政策，以“免费接送、免费吃住、有偿住院”等为噱头，招揽该群体人员住院，有小病的就大治，没病的就以理疗按摩等项目养生，浪费有限的医保资金。

3、定点药店以开展促销活动为由，摆放生活用品；

将自费药品串换为可报药品纳入基金支付；

开具大处方，以压卡方式分解处方。

四、基金监管工作成效

通过全覆盖日常稽核、举报案例的核查、第三方检查组的专项检查和两定机构的自查自纠，对存在违规行为的定点机构作出了相应处理，截止9月底，共计约谈30家定点机构负责人，向49家定点医疗机构下达整改意见书，责令限期整改，暂停8家定点机构医保结算业务（目前有2家民营医院暂停6个月，还处关停状态），追回医保基金189.09万元，给予9家定点机构行政处罚，罚款26.27万元,。

根据省里统一部署，11月份各设区市医疗保障局进行了打击欺诈骗保专项治理及“秋季攻坚”行动，抚州市交叉检查组到我县核查了3家医院、6家药店，45家诊所，宜春市交加检查组到我县核查了2家医院、2家药店，1家诊所，以上定点机构违规费用还在处理当中。

五、面临的主要问题

1.基金支出压力逐年加大。

一方面，参保扩面空间有限，年度财政补助与个人缴费比例约为3：

1，基金保险属性体现不明显，泛福利化倾向较突出。

截至2018年底，我县医保参保率已达到95%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。

另一方面，随着人口老龄化程度的提高，以及今年新增城市贫困人口享受农村贫困户同等报销待遇，在没有其它增量资金补充的情况下，基金面临的支付压力必将越来越大。

2.基金监管难度较大。

全县医保涉及的“两定”机构由于点多面广，基金监管的难度不断增大。

医疗行业专业性很强，部分病种缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不对称，医疗行为的正与误很难准确判定。

少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。

年初，我县根据各地综合实际，将全年医保基金使用额度下达给了各定点医疗机构，对有效控制了基金支付的规模虽然起到了一定约束作用，但由于测算、分配机制还不太科学合理，奖惩有序的制约机制还不太完善，以致对提高医疗质量和服务水平的激励和引导作用没有有效发挥。

有的医疗机构为了降低医保额度不足所带来的经济损失，采取不合理转诊转院，损害患者利益，增加基金支付成本；

有的医疗机构降低自付费用、派车接送、提供免费伙食费等方式，吸引特殊人群（建档立卡贫困人员、五保户、低保户）住院；

有的采取低标入院，降低入院指征收治病人，小病大治；

有的增加入院检查项目，存在不合理的“套餐式”检查治疗，特别是中医疗法，部份医院还存在挂床住院等手段骗取、套取医保基金。

3.基金监管队伍专业化有待加强。

一方面，我县基金监管面临严竣局面和新的挑战，现基金监管队伍人员配备不足，特别是专业技术人员的缺乏使监管力度上难以达到预期的效果，加强监管队伍专业化建设迫在眉睫；

另一方面，医疗保险制度的法律框架还有待完善，未涵盖参保人等参与方的权利义务，对参保人骗取医保基金的行为，往往由于金额不大，尚不够诈骗罪的判定标准，导致难以依法处罚。

同时，对定点医疗机构违规行为的处罚力度不够，最严重的也只能是取消其定点资格、暂停结算，违规成本较低，导致挂床住院、过度检查治疗、超量重复用药、擅自提高收费标准、增加收费项目、伪造病历等方式骗取、套取医疗保险基金等违规行为屡禁不止。

4.医院发展方式有待改进。

长期以来“以药养医”“以检养医”的医院生存发展方式，导致了医疗成本不断攀升，医保基金负担不断加重，医保制度改革难以进一步深化。

同时，尽管目前医保政策、制度设计，立足于通过各级医疗机构的起付线和报销比例的差异化，引导参保人员到基层医疗机构就医，但由于基层医疗机构在技术、设备以及服务等各方面都还存在较大差距，因此“小病进社区（所）、大病进医院”的分级诊疗制度还未能真正发挥作用。

根据《关于督查全市社会保险基金自查整改工作的通知》（大人社发〔〕号）要求，连日来，由我局牵头，联合财政局、审计局和社会保险基金经办机构等部门，对全市社会保险基金工作进行了全面自查，现就自查情况报告如下：

一、基本情况

我局负责社会保险基金征缴和支付的单位共有个，即市就业服务中心、社会保险基金管理中心、机关事业单位社会保险中心和职工医疗保险管理中心和新型农村合作医疗管理中心。

目前，全市企业养老保险参保人，工伤保险参保人，生育保险参保人，失业保险参保人。

机关事业单位参加养老保险人，参加失业保险人，参加生育保险人，参加工伤保险人。

医疗保险参保人（其中，城镇居民基本医疗保险参保人，参保率为%）。

今年上半年，共征缴社会保险费万元（其中，征缴企业养老保险费万元、工伤保险费万元、生育保险费万元、失业保险费万元，征缴机关事业单位养老保险费万元、工伤保险费万元、生育保险费万元、失业保险费万元，征缴医疗保险费万元），支付各项社会保险金万元（其中，支付企业养老保险金万元、工伤保险金万元、生育保险金万元、失业保险金万元，支付机关事业单位养老保险金万元、失业保险金万元、生育保险金万元、工伤保险金万元，支付医疗保险金万元）。

年，有人参加了新型农村合作医疗（含低保、五保人），参合率为农村常住人口的.%。

筹集新型农村合作医疗基金万元，已有人次住院就医，支付住院医疗费补助万元,人均补助元。

二、自查工作

（一）提高思想认识，加强组织领导

社会保险基金是社会保险的生命线，基金安全关乎广大参保人员的切身利益，影响社会和-谐稳定，也事关党和政府的执行力和公信力。

我局高度重视社会保险基金自查整改工作，接到《通知》后，立即召开专题会议进行安排部署。

会上，主要领导向经办机构主要负责人和财务科长会议传达了《通知》精神，并将任务逐一分解，明确责任，落实任务。

同时，成立社会保险基金自查整改工作领导小组，局长任组长，各副局长任副组长，各经办机构负责人和相关科室科长为成员。

根据《通知》要求，各经办机构结合自身实际情况，制定了自查计划和整改方案，重点围绕社会保险基金的征缴、管理和支付等方面，认真开展自查和整改工

作。

（二）健全规章制度，严格规范管理

一是建立财务、会计制度。

为规范和加强社会保险基金的管理使用，各经办机构认真贯彻执行国家有关法律法规，并通过ISO质量管理体系认证，进一步健全了财务管理制度，实行收支两条线，对征收的各项社会保险费均单独核算，分开管理，专款专用，没有社会保险基金之间相互串用问题。

在银行建立社会保险资金财政专户，各经办机构征缴的社会保险基金全部存入财政专户，做到专款专用，没有挪用问题。

设立财务管理机构，配备具有专业技术水平的管理人员，建立健全统计台账，加强财务管理，做到日清月结。

严格执行社会保险基金会计制度，规范会计核算，做到社会保险基金会计报表编报及时、数字真实、内容完整、说明清楚、手续齐备。

努力做好社保基金的计划、控制、核算、分析和考核工作，如实反映基金收支状况。

二是建立内部监督制度。

各经办机构建立内部控制制度，防止出现纰漏。

机关事业单位社会保险中心建立层层报批制度。

职工基本医疗保险管理中心在基金征缴和支付方面建立了部门间相互监督机制，征缴科与基金科每天核对应收款项与开出的票据，保证了票款账相符，并建立了领取、收回签章负责制。

市就业服务中心失业保险科制定了计算机收缴管理制度、基金上缴制度、审核认定发放制度，银行进账单全部实行计算机网络化管理。

三是建立基金及时上解制度。

各经办机构社保基金收入及时上解到财政专户，定期与财政专户对账，保证了账账相符。

四是建立投诉举报制度。

为维护参保人员的切身利益，建立投诉举报制度，各经办机构公开投诉举报电话号码，设举报箱，随时接受监督。

对举报的问题进行调查，业经查实，实行责任追究制度，严肃处理。

五是建立定期自查制度。

各经办机构定期对社保基金运行情况进行监督检查，对易出现问题的岗位实行随时检查和定期轮岗制度，严肃基金纪律。

对检查中发现的问题，及时、认真加以整改。

同时，分析查找在机制、制度、管理中存在的薄弱环节，采取有效措施，规范管理，严格监督。

（三）强化基金征缴，严把支出关口

为做好基金征缴，严把支出关口，我们不断加大基础工作，设立了征缴、审核、支付、监察、审计、财务、微机管理等科室，安排业务能力强、具有专业知识的人员。

同时，通过业务学习、岗位培训和业务竞赛，加强干部队伍建设，提高经办能力，逐步实现社会保险经办管理的专业化。

严把收入关，确保基金征缴应收尽收。

一是加强政策宣传，做好扩面工作。

通过送法到企、政策宣传周、就业洽谈会、举办培训班、在新闻媒体开设专栏、发宣传单、张贴标语等形式，广泛宣传社会保险的目的、意义及政策规定，使更多的人了解政策，从而提高劳动者和企业法人的参保意识，扩大社会保险覆盖面，实现应保尽保的目标，增强基金保转自障能力。

二是加强领导，落实责任，将指标任务层层分解落实到每

个工作人员，与工资、评优挂钩，做到人人有指标，充分调动全员收缴的积极性。

三是大力清欠，实现颗粒归仓。

社会保险基金管理中心成立清欠小组，组成专门科室，抽调专门人员，深入欠费企业和企业主管部门进行稽查，对少缴、漏缴的单位，敦促及时补缴。

失业保险科定期对缴费单位进行稽查，核对企业参保人数，核实缴费基数。

机关事业单位加大清欠征缴力度，通过政策宣传、电话催缴等行政和法律手段进行催缴。

医保中心建立基金欠缴备查账，每月月末由征缴科提供当月基金欠费明细，根据明细，及时催收，保证了基金足额征缴。

各经办机构对欠费个月单位由主任调度，欠费个月由主管局长调度，欠费个月的报局长亲自调度，有效地敦促了企业及时缴费，产生了较好的效果。

严把支出关，确保基金合理使用。

一是络系统基础数据和信息台账，采取电脑操作业务，业务流程按市基金监督规定执行，实现社会保险经办管理的信息化。

各经办机构建立信息网络系统，严格工作程序，规范业务流程。

社会保险基金管理中心严格追款冲账业务手续，凡是重复缴费的，需提供缴费收据原件，由窗口审核打印，注明原因，助理审核签字，主管领导审批方可返款。

机关事业单位社会保险中心常年坚持报批制度，凡涉及新增参保人员的保险费征缴、合同制人员的保险费补缴、新增退休人员的养老金支出、死亡离退休人员的丧葬费、抚恤金支出、个人账户的转移支出等方面，全部经由初审、复审后上报局里，审批后执行等等。

职工基本医疗保险管理中心在网络系统建立数据库的基础上，又建立一套系统人工账台，记载参保、征缴、支付等各项内容，随时更新，以备查验。

二是与社区劳动保障平台、公安户籍管理等部门共同把关，每年做好两次离退休人员生存信息认定，杜绝养老金冒领，从源头上防止基金流失。

三是做好待遇核准，认真做好失业职工的接收和档案审验认定，做好工龄认定和失业保险待遇标准核定工作。

四是加强医疗服务监督，重点是对定点医院和定点零售药店的管理，落实好各项规章制度，定期检查和考核，杜绝不合理支出。

五是严格失业救济金发放程序，对失业保险申领登记的失业职工实行逐级审批制度，对申请住院的失业职工实行定期走访制度。

经自查，各项社会基金均严格执行国家和省、市社会保险基金支付政策，没有擅自扩大使用范围，没有贪污、截留、挤占、挪用社会保险基金情况发生，也没有采取欺诈手段套取、骗取社会保险基金现象。

（四）健全监督体系，实行全方位监督

基金监督体系是社会保障体系不可或缺的组成部分。

随着社会保障事业的发展，社会保险基金规模不断扩大，对于保证基金的安全性、提高收益率提出了更高的要求。

为保证监督的有效性，我们主动接受行政监督、专门监督、社会监督，充分发挥社会监督、媒体监督的作用。

一是严格规范社保基金的管理与运行，绝不出现套取或挪用现象。

实行“钱账分离、管用分开”的管理办法，做到经办机构管账不管钱、银行管钱不管账，确保基金封闭运行。

二是严格遵守财经纪律，加强监督和检查，确保基金的安全。

每月日前将上月报表报局养老保险科，接受监督检查。

三是市审计局、财政局加强日常监管，并将基金的使用情况列入年度审计计划，务必要把老百姓的“保命钱”管好、用好。

四是监察局对社保基金使用实行通报制度，市人大和市政协也加强对社保基金的监督检查力度，确保社保基金安全运行，健康发展。

三、存在问题

尽管我们在社会保险基金管理使用方面做了大量工作，取得了一定成效，但一些工作环节仍有不足之处。

如原事业单位转为企业前欠缴的社会保险费仍有未补缴；

社会保险费有当期欠

缴现象发生；

机关事业单位社会保险中心计算机系统软硬件建设不能适应当前复杂的业务需要等。

四、下步打算

加强社保基金的监督管理，确保基金安全，是社会保障体系正常运行的前提条件。

我们认为，领导重视是做好社会保障基金安全工作的关键，规范业务操作、落实目标责任制是做好社会保障基金自查与整改工作的基础，实行社保基金信息化监管是做好监督工作的保障，积极开展各项检查是做好社保基金行政监督工作的重要手段。

根据自查情况，下步重点做好三个方面的工作：

（一）落实协议，催缴欠费

具体情况问事保。

（二）加大征缴力度，确保应收尽收

各经办机构都成立稽查科，并派专人深入企业，定期、不定期对缴费情况进行检查，检查各参保单位是否有漏缴漏报现象发生，做到应收尽收。

对当期欠费或拒不缴费单位，劳动保障局采取行政、法律、舆-论措施，强制催缴，减少社会保险费当期欠费现象的发生。

（三）安装财务软件，提高经办能力

针对机关事业单位社会保险中心计算机系统超期服役和基金安全得不到保证的实际，已向市政府上报《关于更新瓦房店市机关事业单位社会保险中心计算机系统的论证报告》和资金请示，建议新建一套性能稳定、安全、高效、随需而变的计算机应用系统，主服务器采用IBMXSeriesQuotationX的配置，软件采用华信软件开发公司设计开发的软件，以实现与市“金保工程”网络系统链接，确保社会保险基金的安全，维护参保人员的合法权益。

总之，今后，我们要进一步建立健全社会保险基金的各项规章制度，做好基础工作，规范业务流程，严格执行上级统一部署和要求，不断创新工作思路，积极探索基金安全运行的有效途径，确保社会保障基金的收缴、支付、管理、运营的安全。

__政府：

年初，__审计局对我县社会保障资金的归集、管理、使用情况进行了全面审计。

针对财务管理及资金运行中存在的问题和薄弱环节，我们对审计整改工作进行了全面的安排部署和落实，现将整改情况汇报如下：

一、加强领导，明确整改工作责任。

市审计局反馈意见后，县政府及时召开常务会议，专门听取了财政、地税、民政、社保中心、残联等部门关于整改任务情况的工作汇报，再次分析了问题产生的根源。

李丽同志进一步重申了审计整改工作的必要性和重要性，并提出了明确的整改措施和时限要求，把抓审计整改、促落实工作与开展的“治慢”工程结合起来。

同时，为确保审计整改工作的成效，成立了由政府办公室牵头，财政、审计、监察等部门配合的整改工作督查组，具体督查审计整改落实的全部工作。

二、强化措施，抓好整改。

在县政府作出专门安排部署后，各部门、各单位对审计整改工作非常重视，立即着手落实，并把“抓落实、促发展、干到位”的工作总原则融入审计整改工作的全过程。

整改详情如下：

1、针对欠缴社会保险基金的问题，一是县地税局建立了欠费单位信息档案和欠费登记台帐，逐户了解欠缴企业经营状况；

二是督促欠缴企业拟定了清欠计划，并跟踪督促清

缴；

三是实行了养老、失业、医疗、工伤四项社保基金的统查统算制度，力求做到杜绝新欠，清理陈欠，应收尽收，以更好地保护广大职工的切身利益；

四是加大政策宣传力度，利用税法宣传月、法制宣传日、税企座谈会、税法培训会以及到企业进行税费检查等时机，广泛宣传社保基金征缴政策，并以办税大厅电子显示屏、税务公告栏、广播电视、地税网站等媒体多渠道、多层面进行宣传，籍以增强企业的参保意识和广大职工的维权意识。

止目前，县地税局已清缴欠费7万余元，其余欠缴部分已经列出清欠计划，正在加大力度清收。

2、针对行政事业单位未按规定比例核征养老保险基金的问题，上半年我县已制定补征计划，现正在进一步加大工作力度，力争在年底前补齐上年欠征部分，确保今年的养老保险基金审核征收到位。

3、针对“两金”未全额缴入财政专户的问题，审计结束后，县财政局已将“过渡账户”内的“两金”全部转入财政专户。

同时撤消了“两金”过渡专户，修订了管理该项资金股室的工作职责，完善了相关的监管措施和办法。

4、针对社保存量资金保值增值的事项，县财政局按照财政制度的规定，对存量资金重新考虑设定了增值计划，使职工的养命钱稳步、快速增值。

5、针对县民政局将公益金支出赞助费4500元的问题，审计结束后，已冲减了相关账务，归还了公益金。

6、针对低保对象管理方面出现的情况，县民政部门又对全县的低保对象重新进行了核查登记，对个别不完全符合

标准的低保对象已全部清退，对低保对象实行了“个案化”管理，规范了低保对象的档案管理工作，整个整改工作现已全部结束。

同时明确了今后将坚持“动态管理、有进有出”的原则，管好、用好社保资金。

7、对县残联未足额收缴残疾人就业保障金的问题，今年，我县已改由地税部门征收，极大地提高了该项资金的征收率。

止目前共收缴残疾人保障金近9万元，较上年增长近5倍。

三、规范资金运行，建立长效机制。

为进一步规范社保等民生资金的安全运行及保值增值，保证少出或不出问题，我县将把审计整改意见的落实、纠正工作作为一个新的起点，把民生资金管好、用好，把民生问题解决好。

今后我们将从以下三方面抓起：

一是坚持社保资金“收得齐、管得住、用得好”的工作总要求，全面完善社保资金征管机制及体系建设工作，采取一切可行措施抓好清欠工作，遏制旧欠未缴、新欠又累现象的发生，确保社保资金链的安全运行及残疾人就业保障金的足额收缴。

二是把解决民生问题列入县政府的重要议事日程，进一步调整财政支出结构，保证城乡低保、再就业、医保、合作医疗等各项重点支出的需要，确保用于社会保障方面的资金投入随着社会经济的发展而逐年递增。

三是严格执行社会保障资金管理制度和规定，全面落实社会保障财务制度。

按照社会保障财务制度的要求，进一步完善社会保障资金监管体系，切实加强社会保障和再就业资金的财务管理和监督工作，把日常性的监督检查工作作为规范社保资金运行的有效手段抓紧、抓实、抓出成效。