临床医师基本技能操作参考标准Word文件下载.docx
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4.听诊心率心律心音额外心音
杂音心包摩擦音
10．周围血管征
（5分）
大血管枪击音水冲脉交替脉
毛细血管搏动
遗漏重要检查2分
11．腹部
1.视诊外形腹式呼吸脐其他异常
2.触诊质地压痛反跳痛包块肝胆囊
脾肾
3.叩诊肝浊音界移动性浊音
4.听诊肠鸣音血管杂音
12．肛门、直肠、外生殖器
有无异常
13．脊柱、四肢
脊柱棘突活动度四肢关节
14．神经系统
（6分）
腹壁反射肌张力肌力
肱二头肌反射
膝反射跟腱反射
Babinski征Kernig征
其他
15．附加分：
总体印象分（5分）
仪表态度爱伤观念表达答问
二、临床技能操作
1、简易呼吸器使用（100分）
考核内容
总分
使用
范围
①呼吸突然停止或即将停止。
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②在吸入100%氧气的情况下，动脉血氧分压仍达不到50～60mmHg。
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|kv0③严重缺氧和二氧化碳储留而引起意识和循环功能障碍。
（面罩：
适用于神志清醒、能合作并间断使用呼吸器的病人。
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5
原理
构造
人工呼吸器是应用以机械装置建立压力差，从而产生肺泡通气的动力原理制成；
由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩、衔接器。
用物
简易呼吸器、吸引器、氧气治疗盘内盛治疗碗、镊子（两把）、压舌板、吸痰导管。
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操作方法
简易呼吸器加压人工呼吸法：
①病人平卧，解开衣扣及裤腰，脸侧向操作者，操作时应先以导管吸尽病人口腔及呼吸道之分泌物、呕吐物及其它异物。
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②移枕至病人肩背下，操作者立于病人头顶侧，左手托起病人下颌，尽量使其头后仰。
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③右手握住呼吸活瓣处，将面罩置于病人口鼻部，以固定带固定或以衔接管与气管相接，左手仍托住病人下颌，使其头部维持后仰位。
*t,l*~D*@$B.H0④右手挤压呼吸囊，继而放松，如此一挤、一松有节奏地反复进行，每分钟14～16次。
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GV/f0⑤如需给氧，将氧气接于呼吸囊入口处，以每分钟６升左右的流量给氧。
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60
问答
1、使用时的注意事项有哪些？
答：
⑴辅助加压呼吸必须和病人自主呼吸同步。
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9k5tg（MM0p%G0⑶挤压呼吸囊握力与节律要稳定，潮气量男性600ml，女性400ml。
2、如何做到呼吸器与病人自主呼吸的协调？
呼吸器与病人自主呼吸的节律合拍协调，这是治疗成功必须注意的关键问题之一。
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{N0①对神志清醒的病人，在使用之前要解释，争取病人的合作。
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②呼吸急促、躁动不安的，不能合作的，可先使用简易呼吸器，作过渡慢慢适应。
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A%e③少数患者用简易呼吸器仍不能合拍者，可先用药物抑制自主呼吸，然后使用呼吸器，常用药物：
安定、吗啡。
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20
其它
是否认真、熟练程度
2、心肺复苏术
心肺复苏术的操作步骤主要包括ABC三步。
A、畅通气道。
首先判断猝死者是否还有意识，可以轻拍患者面部或肩部，大声喊叫。
如果无反应，说明患者意识已丧失，应立即高声呼救，尽快拨打120急救电话。
然后将患者平放在地下，取仰卧体位。
清除口鼻异物，并使患者仰头抬颌，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。
B、人工呼吸。
如果无呼吸，应立即进行口对口人工呼吸。
用一手将患者的鼻孔捏紧，然后深吸一口气，用口唇严密地包住患者的口唇，不要漏气，将气体吹入患者口腔。
吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出。
观察患者有无胸部起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道畅通，口对口吹气的操作是正确的。
间隔1.5秒重复一次。
C、人工循环即胸外心脏按压。
判断心脏是否停跳。
抢救者用2—3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不少于10秒。
如无颈动脉搏动，应即刻进行胸外心脏按压。
实施心脏按压的位置是胸骨最下沿（剑突）向上两横指处。
使左手掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，右手手指扣住左手，左手手指跷起。
抢救者可跪在患者体侧，双肩正对患者胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。
平稳地、有规律、垂直地向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，按压时手臂伸直，肘不弯。
按压深度为3.5—4.5厘米，按压频率为每分钟100次。
胸外按压与人工呼吸比例为30∶2。
附：
2005国际心肺复苏指南要点
①2005国际心肺复苏指南建议对成人患者实施单人或双人抢救时依按压通气比为30：
2进行；
对儿童或婴儿实施单人抢救时给予按压通气比值为30：
2，双人抢救时按压通气比值为15：
2；
②2005国际心肺复苏指南建议胸外按压与人工呼吸以30：
2比率进行五个周期的循环，其中胸外按压频率为100次/分钟；
人工吹气每次持续1秒钟以上；
③2005国际心肺复苏指南建议对成人患者进行胸外按压深度为4-5公分，儿童胸外按压深度2-3公分，婴儿胸外按压深度1-2公分。
现场心肺复苏术（100分）
考核内容
满分
适应症
因各种原因所造成的循环骤停
10
禁忌症
1、胸壁开放性损伤、肋骨骨折、胸廓畸形或心包填塞。
2、凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。
1、证实：
确定病人是否意识丧失，心跳、呼吸停止。
主要做到“一看”：
看形态、面色、瞳孔：
“二摸”：
股动脉，颈动脉搏动;
“三听”：
听心音。
2、体位：
一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人
3、畅通呼吸道：
其操作方法是仰额举颔法：
一手置于前额使头部后抑，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌）,有假牙托者应取出
人工呼吸：
一般采用口对口呼吸，口对鼻呼吸，口对口鼻呼吸（婴幼儿）
方法：
1在保持呼吸通畅的位置下进行;
2用按于前额之手的拇指和食指，捏住病人的鼻翼下端；
3术者深吸一口气后，张开口贴紧病人的嘴，把病人的口部完全包住；
4深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；
5一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，轻轻抬起头部，面向病人胸部，吸入新鲜空气，以便作下一次人工呼吸，同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出;
6吹气频率：
12~20次/分钟，但应与心脏按压成比例：
心脏按压30次/吹气2次（30：
2）；
7吹气量：
一般正常人潮气量500~600ml，目前比较公认以800~1200ml/次，绝对不能超过1200ml/次，以免引起肺泡破裂。
胸外心脏按压：
在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压
1、按压部位：
胸骨中、下1/3交界处的正中线上或剑突上2.5~5cm处
2、按压方法1）抢救者一手的掌跟部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背之上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；
2）抢救者双臂要绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4~5cm（5~13岁3cm,婴幼儿2cm）；
3）按压应平稳、有规律的进行，不能间断；
4）按压频率：
100次/分，婴儿120次/分
70
1、胸外心脏按压常见的错误有哪些？
1）按压除掌根部贴近胸骨外，手指也压在胸壁上，易引起肋骨骨折，2）定位不当；
若按压部位偏下，易使剑突受压折断而致肝破裂。
3）按压用力不垂直，尤其是摇摆式按压不仅无效，更易出现肋软骨骨折等严重并发症。
4）按压时，按压者肘部用力不当，致使按压深度不够。
5）放松时如手掌根离开胸骨定位点未能充分松弛，胸部仍承受足够的压力，致使血液难以回到心脏。
2、按压有效的指标。
1）按压时能扪及大动脉的搏动，收缩压>
8．0kPa;
2）患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；
3）扩大的瞳孔再度缩小；
4）出现自主呼吸；
5）神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至于手脚抽动，肌张力增加。
3、气管插管术（100分）
全身麻醉、心跳骤停、呼吸衰竭、呼吸肌麻痹或呼吸抑制机械通气者
喉水肿、气道急性炎症及咽喉部脓肿。
准备
器具准备：
麻醉喉镜、带充气套囊的气管导管、衔接管、导管管心、牙垫、喷雾器、吸引装置、供给正压通气的麻醉机或呼吸器及氧气。
1．明视经口气管内插管法：
仰卧、将枕使病人头位垫高10cm，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。
2．术者位于患者头端，用右手推病人前额，使头部在寰枕关节处极度后伸。
3．左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。
沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。
挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。
其深度进门齿21~22cm（成人）
，拔出导管管芯。
4．压迫胸壁，查得导管口有出气气流，即可置牙垫于磨牙间，退出喉镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
5．导管接麻醉机或呼吸器，套囊内充气，同时听两侧呼吸音，再次确认导管插入气管内。
1、经口腔明视插管成败的关键是什么？
显露声门是气管插管术的关键，为显露声门要求嚼肌松弛，张开满意，并适当抑制咽喉反射。
2、气管插管时应注意的事项有哪些？
1）根据解剖标志循序推进喉镜片以显露声门，并防止推进过深或太浅；
2）对咽喉反射存在的，适当喷雾作表面麻醉；
3）应将喉镜着力点始终放在喉镜片的顶端，并采用上提喉镜的手法，严禁将上门齿作为支点，否则极易碰落门齿；
4）完成插管后，要核对导管插入的深度，并要判断是否误插入食管的可能性和确认导管在气管内。
3、如何判断气管导管在食管或气管内？
1）导管口端有呼也气流；
2）能听到呼吸气流声；
3）两肺呼吸音左、右、上、下均匀一致；
4）挤压储气囊或上呼吸机两侧胸廓同时均匀抬起，无上腹部膨隆现象，提示导管位置合适，否则表示导管已进入一侧总气管或误入食管。
4、机械通气操作规范（100分）
严重通气不足；
严重换气功能障碍；
心胸外科手术等减少呼吸功耗；
心肺复苏。
运用
指征
1、临床指征：
呼吸浅、慢，不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数，呼吸频率>
35次/min.
2、血气分析指征：
pH<
7.20～7.25;
PaCO2>
（70～80mmHg）;
PaO2在吸入FiO20.40，30min后仍<
（50mmHg）
（相对）禁忌症
未经减压及引流的张力性气胸，纵隔气肿；
中等量以上的咯血；
重度肺囊肿或肺大疱；
低血容量性休克；
急性心肌梗死等。
检查呼吸机各项工作性能是否正常，各管道间的连接是否肾密，有无漏气，各附件是否安全，送气道或呼气道内活瓣是否灵敏；
检查电源和地线；
氧气钢瓶内或中心供氧压力是否足够；
湿化器是否清洁。
呼吸机的连接
1.接口：
神清合作，短期使用,接口器处配合鼻夹防止漏气
2.面罩：
神清合作，间歇使用,口鼻同时－Venture面罩
3.插管：
神志不清，昏迷，紧急抢救,经口，经鼻，戴气囊导管72小时
4.切开：
插管后较长时间应用呼吸机,安全可靠，有损伤，易感染。
5.喉罩：
神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，不利于吸痰。
1.确定通气模确定通气模式
2.确定分钟通气量（MV）
3.机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV
4.机械通气MV的调节（f，TV和IT）
5.确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5）
6.确定PEEP（FiO2>
0.6,PaO2<
60mmHg从4-15cmH2O）
7.确定报警限和气道压安全阀（5-10cmH2O）
8.调节同步触发灵敏度（-2~-4cmH2O）
1、呼吸机的治疗作用有哪些？
1）改善通气功能；
2）改善换气功能；
3）减少呼吸功耗；
4）用于提高肺内局部药物浓度达到治疗目的。
2、呼吸机吸气压力或潮气量过大对循环有何影响？
1）静脉回心血量减少；
2）心脏舒张末期充盈减少；
3）心排血量减少致低血压、尿量减少；
4）肺循环阻力增加、加重右心后负荷。
3、机械通气有哪些常见的并发症？
1）呼吸性碱中毒；
2）肺气压伤；
3）低血压；
4）呼吸性酸中毒；
5）肺部感染；
6）呼吸机肺，即呼吸窘迫综合征。
4、呼吸机通气方式的选择。
常用通气方式有间歇正压通气、高频通气、呼吸终末正压通气、压力支持通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。
间歇正压通气适用于无自主呼吸病人。
有自主呼吸，但通气量不足时可选择压力支持通气。
严重低氧血症可选用高频通气和呼吸终末正压通气。
成人呼吸窘迫综合征则宜用呼气终末正压通气。
间歇指令通气和同步间歇指令通气则用于停机的过渡准备。
5、心脏电复律
一、概述
心脏电复律是利用外源性电流治疗心律失常的一种方法。
通过电击心脏来终止心房纤颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速和心室纤颤等快速型心律失常恢复正常心律的一种有效方法。
包括电复律和电除颤，用于转复各种快速心律时称为电复律，用于消除心室颤动时称为电除颤。
二、心脏电复律术的机理
利用高能量的脉冲电流，在瞬间通过心脏，使大部分心肌纤维在短时间内同时除极，从而抑制异位兴奋性，消除折返途径，使具有最高自律性的窦房结发出冲动，恢复窦性心律。
三、根据脉冲发放与R波关系可分为同步与非同步
⑴同步电复律：
利用特殊的电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲的发放，使放电发生在R波的下降支或R波开始后30毫秒以内，从而避免落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。
⑵非同步电复律：
无须用R波来启动，直接充电放电，用于室颤、室扑。
心脏电复律（100分）
适用症
1、非同步直流电转复适应症（紧急适应症）
⑴心室颤动⑵心室扑动
2、同步直流电复律适应症（选择适应症）
⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷室性心动过速
⑴洋地黄过量所致的心律失常：
洋地黄可以使直流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后可引起心室纤颤等严重的心律失常。
⑵严重低钾血：
可使室颤阈值降低。
⑶房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。
⑷病态窦房结综合征。
（5）近期有栓塞史：
电击后可能有栓子脱落形成血栓。
（6）已用大量抑制性抗心律失常药物者：
电击后可影响正常心律的恢复。
1、备齐用物：
除颤器、导电膏或盐水纱布、酒精棉球、纱布、地盘线、必要时备地线。
2、向病人家属说明病情及除颤事宜、征得家属同意。
1、将病人去枕平卧于木板床上，检查并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。
2、打开机器电源开关，将多功能按扭旋转至非同步除颤位置（DEFIB）。
3、联接心电监护，电极片粘贴牢固以减少信号噪声和干扰。
4、选择电击部位：
左右位：
两电击板分别置于胸骨右缘第2、3肋间及左侧心尖处。
将标有Sternum的除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间，标有Apex的除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突水平）。
前后位：
两电击分别置于左肩胛下区及胸骨左缘第四肋间水平。
5、快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。
6、涂导电糊于电极板上，不可涂到手柄上。
将两只除颤板相互轻轻地摩擦将导电糊涂沫均匀。
7、能量选择：
按要求确定合适的除颤能量。
首次选择200J,方法：
可通过位于除颤仪前面板上或锁骨下除颤板手柄上的一对上下按键改变除颤能量，并在观察屏幕上显示。
8、充电：
按下除颤仪前面板或除颤手柄上的充电键（CHARGE），当充电达到选择能量值时，位于左侧肋下手柄上的指示灯发光，并可听到连续的蜂鸣音，屏幕显示EDFIBxxxJREADYXIN信息。
9、放电除颤：
两电极板紧压病人胸部，使电极板与皮肤紧密连接，用两拇指持续按压除颤手柄上的放电键迅速放电除颤（电击前要确定非同步状态、警告所有在场人员离开患者；
电击时，严禁接触患者、病床以及其它连在患者身上的任何设备，以免出现意外电击）。
10、立即观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏。
11、无效时可重复除颤，最大能量为360焦耳。
12、关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。
1、电复律并发症有哪些？
心律失常：
室颤或心动过缓，呼吸抑制；
喉痉挛：
可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引起；
低血压：
电击后的短时降低或心肌损伤有关；
心肌损伤：
可发生急性肺水肿，心肌酶升高栓塞：
肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治疗；
皮肤烧伤：
由电极板与皮肤连接不紧密所致
2、操作注意事项。
1）病人、医务人员要绝缘；
2）电极放置部位正确，与皮肤接触紧密，防止漏电；
3）电量选择合适。
全程质量标准
熟悉机器性能；
操作熟练、动作敏捷、符合抢救需要；
电击部位准确、有效、安全
6、开放性伤口的止血包扎及急救处理（100分）
（1）周围血管创伤性出血。
（2）某些特殊部位创伤或病理血管破裂出血。
如肝破裂、食道静脉曲张破裂等。
（3）减少手术区域内的出血。
（1）需要施行断肢（指）再植者不用止血带
（2）特殊感染裁肢不用止血带，如气性坏疽裁肢；
（3）凡有动脉硬化症、糖尿病、慢性肾病肾功能不全者，慎用止血带。
（1）急救包、纱布垫、纱布、三角巾、四头带或绷带。
（2）橡皮管、弹性橡皮带、空气止血带、休克裤等。
（3）气囊导尿管、三腔二囊管、注射器。
（4）生理盐水及必要的止血药。
1）手压止血法：
用手指、手掌或拳头压迫出血区域近例动脉于，暂时性控制出血。
压迫点应放在易于找到的动脉径路上，压向骨路方能有效。
例如，头、颈部出血，常可指压额动脉、领动脉、推动脉；
上肢出血，常可指压锁骨下动脉、肘动脉、尺挠动脉；
下肢出血，常可指压股动脉、囤动脉、腔动脉。
2）加压包扎止血法：
用厚敷料覆盖伤口后，外加绷带缠绕，略施压力，以能适度控制出血而不影响伤部血运为度。
四肢的小动脉或静脉出血、头皮下出血多数患者均可获得止血目的。
3）强屈关节止血法：
前臂和小腿动脉出血不能制止时，如无合并骨折或脱位时，立即强屈肘关节或膝关节，并用绷带固定，即可控制出血，以利迅速转送医院。
4）填塞止血法：
广泛而深层软组织创伤，瞪股沟或腋窝等部位活动性出血以及内脏实质性脏器破裂，如肝粉碎性破裂出血。
可用灭菌纱布或子宫垫填塞伤口，外加包扎固定。
在作好彻底止血的准备之前，不得将填入的纱布抽出，以免发生大出血时措手不及。
5）止血带法：
止血带的使用，适用于四肢大动脉的出血，并常常在采用加压包扎不能有效止血的情况下，才选用止血带。
常用的止血带有以下各种类型：
（每项4分，共12分）
①橡皮管止血带：
常用弹性较大的橡皮管，便于急救时使用。
②弹性橡皮带（驱血带）：
用宽约5cm的弹性橡皮带，抬高患肢，在肢体上重迭加压，包绕几困，以达到止血目的。
③充气止血带：
压迫面宽而软，压力均匀，还有压力表测定压力，比较安全，常用于四肢活动性大出血或四肢手术时采用。
止血带使用方法和注意事项。
①止血带绕扎部位：
扎止血带的标准位置在上肢为上臂上1／3下肢为股中、下1／3交界处。
目前有入主张把止血带扎在紧靠伤口近1Il的健康部位，有利于最大限度地保存肢体。
上臂中、下1／3部扎止血带容易损伤桡神经，应视为禁区。
②上止血带的松紧要合适压力是使用止血带的关键问题之一。
止血带的松紧，应该以出血停止、远端以不能模到脉搏为度。
过松时常只压住静脉，使静脉血液回流受阻，反而加重出血。
使用充气止血带，成人上肢需维持在40kPa（300mLdK8），下肢以66.7kPa（500m则RJ）为宜。
③持续时间：
原则上应尽量缩短使用上止血带的时间，通常可允许1小时左右，最长不宜超过3小时。
④止血带的解除：
要在输液、输血和准备好有效的止血手段后，在密切观察下放松止血带。
若止血带缠扎过久，组织已发生明显广泛坏死时，在裁肢前不宜放松止血带。
⑤止血带不可直接缠在皮肤上，上止血带的相应部位要有衬垫，如三角巾、毛巾、衣服等均可。
⑥要求有明显标志说明上止血带的时间和部位。
7、胸膜腔穿刺术（100分）
1．诊断性穿刺，以确定积液的性质
1
2．穿刺抽液或抽气以减轻对肺的压迫
3．胸腔内注射药物
禁忌
出血性疾病、体质衰弱、病情危重，难于耐受，操作者就慎用。
2
术前
1．向病人说明穿刺的目的
2．需做普鲁卡因皮试
3．器械准备：
胸腔穿刺包、无菌手套、治疗盘、（碘伏、棉签、胶布、局部麻醉药）椅子
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