全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策.pdf
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改革研究I-1I_一全民医保目标下医保的经办管理现状与改迸对策郑瑞强（江西农业大学经济贸易学院。
南昌330045）摘要：
新医改方案的出台使医保经办管理能力建设的重要性和紧迫性凸显：
在某种程度上，医保经办机构能力建设关乎新医改成败，关乎人民群众对医疗保障改革的满意度。
我国医保经办管理存在着机构职责差异大、人员数量不足及专业人员短缺、经费不充裕、个性化服务欠缺、偏离客户中心理念、经办业务规范化程度低及标准缺失、外部监督力度不够、信息化管理水平低、社会协作程度差等问题。
提升医保经办管理能力应从树立医保经办治理理念、加快医保经办管理立法法规建设、理顺管理体制、健全运行机制、创新管理模式入手，以推进全民医保目标的实现。
关键词：
全民医保；经办管理；能力提升中图分类号：
F&613文献标志码：
A文章编号1002-7408（2011）10-0046-03医疗保险（以下简称“医保”）经办管理是指社会公众医保信息流和资金流在中央与地方各统筹层次间的流通管理，主要涉及医保事务经办管理和医保基金管理。
在医疗保险医、患、保三方关系中发挥着协调各方利益的关键作用，其管理能力与服务水平的高低在很大程度上直接决定了医疗保险制度的实施和发展水平，是医疗保险制度目标实现的关键因素之一。
医保经办管理机构作为公共服务的受托人，是医疗保险支付的具体执行机构，依法履行医疗保险经办管理职责并向政府负责，具有事务管理的独立性、经办管理的权威性和角色定位的服务性等特点。
2009年颁布的中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见明确了中国走向全民医保的路线图。
全民医保目标实现需要有效的制度保障，医保经办管理已成为新制度建设的重要一环。
2009年4月国务院公布了医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009201i年），新医改方案的出台，标志着困扰医疗保障事业发展的医药卫生体制改革将拉开序幕，这给长期以来在医疗保障改革中单兵突进的医疗保险经办机构带来了新的发展机遇。
在某种程度上，医保经办机构能力建设关乎新医改成败，关乎人民群众对医疗保障改革的满意度。
为提高医保经办管理水平，有必要在全民医保视野下系统审视我国医保经办管理现状。
一、医保经办管理能力影响因素与管理现状1医保经办管理水平的影响因素目前对影响因素的分析有几个不同角度：
第一，根据缯动和社会保障部关于印发城镇居民基本医疗保险经办管理服务工作意见的通知（劳社部发2007134号）提出的“加强经办机构能力建设，加强社区劳动保障T作平台建设，规范经办管理服务规程，加强信息系统建设，加强基础数据建设和统计分析工作”要求围绕经办管理服务体系建设目标展开分析。
第二，两大服务功能倒推分析。
即通过对于医保经办管理的筹资和服务两大功能实现的支撑因素展开倒推分析。
由此推导出可能给医保经办管理带来影响的因素：
经办机构设置、人员配备、经费提供、付费方式、参与方的协作等。
第三，围绕系统支撑因素的分析。
运用系统论的相关思想，将医保经办服务提供视为一个系统性的管理过程，系统要正常运转，实现系统目标，离不开要素支撑。
而这些要素也就构成了医保经办管理水平的影响因素指标，主要包括机构设置、人员配备、经费保障、物质因素、协作方配合支持及参保对象理解等。
121第四，指标设立与数据论证分析。
主要以医保经办机构五大核心业务为基础，确定影响医疗保险经办管理能力的影响因素变量为：
人员编制、机构设置、覆盖面、财政支持、医疗费用支付方式、保险费征收方式、信息化管理水平、医疗费用支付额度。
131结合我国医保经办管理工作实践，综合考虑当前有关医保经办管理水平影响因素的研究，我国医保经办管理水平的影响因素可从四个方面做如下归纳，详见表l。
2医保经办管理现状分析
（1）经办机构内部建设。
机构设置。
医保经办机构主要包括人力资源与社会保障部及相关职能部门、省（市）级和县（区）级的社会保险事务管理中心（社保中心）和医疗保险事务管理中心（医保中心）、市内街道的社会保障事务所以及县级及以上政府新型农村合作医疗办公室等机基金项目：
国京自然科学基金项目资助（40901299）；江西省社会科学项目责助（10SH43）。
作者简介：
郜瑞强（1983一），男山东邦域人，江西农业大学经济贸易学院讲师，博士，研究方向：
。
三农”同题、社会保障。
万方数据改革研究IIll一一一一I|IIIIIIIIIIIIIIIII___-_-_毫1臣慑经办晨务水平影响因蠢详寰钡域因素，内涵机构设置机掏属件：
行政单忙，事业单位或者社会经办；管理还是冶理；管理体制与管理模式等主体方面人员配鲁专职1【作人员数量；编制情况；人员素质。
学历、专业从业经验等付费方式人头付费；项fI付费：
病种付费；或者多方式综合手段方面符合。
全保”项目建没璺求的完整的数字平台建设；信息平台方便的信息传递与沟通交流业务开展经办机构为服务对象挺供的服务项目业务类型客体方面服务对象域广度；人员数量法规依据法规政镱完善性；内容的适时性工作流程流程的顺畅件；优化度保摩方两运行经费是卉危裕；科歧支付、白筹；或青多种方式综合区域发展人均可支配收人；人均GDP；政府补给构。
对于城镇而言，医保中心与社保中心从机构性质上划分。
一般为事业单位，重要功能表现为费用收缴、津贴发放、社会公众待遇享受资格审定以及其他服务等方面，医保中心侧重医疗保险事务经办，社保中心侧重医保基金管理。
各部门依据层级管理原则分担不同管理职责，省（市）级经办机构的经办管理工作趋向于宏观指导和总体监督的作用，县（区）级经办机构的职责则趋向于本区的具体经办管理事宜。
关于新型农村合作医疗制度的机构设置与管理，一般存在三种形式：
由卫生行政部门统一管理；由人力资源和社会保障部门主管或牵头组织管理；实行政府调控下的医疗保险与卫生行政部门合作模式。
当前，由卫生行政部门统一管理模式占据主体地位。
比重约达94左右。
螂人员组成。
当前医保经办机构人员主要南政府相关部门工作人员、具有医护T作经验与医院管理的人员、具备一定财务管理知识的人员、熟悉计算机技术的人员等四类人员组成。
流程管理。
涉及参保人、经办机构、双定组织等利益相关主体的医保信息流和资金流（主要指统筹基金）的顺畅管理。
陶主要包括：
参保人员基本信息与服务信息的动态管理；医保基金的收支安全与路径优化管理。
为了保证医保统筹基金的安全运行，当前医保基金实行“收支两条线”管理方式，实行县（区）级和省（市）级两级会计核算。
（2）经办管理监督。
首先，医保经办机构通过建立健全内控机制，规范丁作流程，明确工作规范，加强自我审核，从而防范挪用医保基金、对医保基金审核不严等问题。
其次，政府相关部门从不同角度对医疗保险经办机构实施监督，比如人力资源和社会保障部门对医疗保险经办机构进行行政监督，审计部门和财政部门对其进行财务管理监督等。
再次，社会各界对医疗保险经办机构进行监督。
多方监督在一定程度上保障了医保经办管理的效率与服务质量。
（3）基本医疗保险结算。
涵盖两个方面，一是经办机构与定点医疗机构的结算，核心在于付费方式的选择。
当前我国医保结算方式主要有按项目付费、单病种付费和定额付费三种，各有利弊：
按项目付费又分为后付制和预付制两种操作简单，运行成本低。
但也存在着难以有效控制患者医疗费用和增加医保经办机构运行成本的问题；单病种付费可有效遏制同病不同价现象。
但其费用标准制定困难，且对医护人员素质、医疗机构整体医疗水平要求较高；定额付费是指医疗保险经办管理部门经合理测算，按确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。
根据各种付费方式的特征与所处环境要求。
目前各地实施的主要方式是以按服务项目支付为主，同时兼有按单病种付费和定额付费的支付方式。
二是经办机构与参保人的结算，关键在于参保人享受医保费用起付线、封顶线的设定。
随着各地社会经济发展水平的提升，医保的起付线和封顶线分别有所降低和提高。
二、医保经办管理存在的主要问题剖析1内部管理方面存在的主要问题
（1）机构职责差异较大，不利于社会监督。
由于我国现有的各级医疗保险经办机构是在原“公费医疗办公室”和“劳保医疗”管理机构的基础上建立起来的，不同区域、不同层级之间的经办机构行政级别、权限、职责设定存有较大差异，工作程序与规范差别很大，影响了参保人员对于医保经办业务流程的认知，不利于参保人员和社会公众对于经办业务操作的监督实现。
（2）人员数量不足，专业人员短缺。
人力资源和社会保障部要求，医保经办人员与受益人员人数之间的比例应不低于1：
5000，现实中的比例远低于该数字，难以满足参保人员日益增长的医保经办管理需求。
同时，现有经办人员编制灵活性差，面对快速增长的经办业务量，相对稳定的人员编制管理导致人员增长不能适应现实需要。
致使工作人员常年处于高强度、超负荷的工作状态。
影响了经办工作人员身心健康和服务效率。
此外，我国各级医疗保险经办机构人员素质参差不齐。
加之长期以来各地医保经办机构多重视具体经办管理工作而轻专业业务能力建设，在不同知识结构的人员搭配上缺乏有效规划。
使得从事精算、信息系统管理、经办审核等对医保经办管理有重要作用的专门人才严重短缺，影响了医保经办管理水平的提高。
（3）经费不充裕。
医保经办工作量的增加必然带来经费预算的增加，具体体现在提供公共服务所用的设备使用资金、医保机构扩建所需费用、医保公共服务提供过程中所使用的耗材的费用、经办机构工作人员培训的费用、增加机构工作人员所付出的劳动力成本、建设高效的信息化系统所用的开发费用、优化经办管理提高效率所付出的改革成本等。
由于在我国把医疗保险经办机构视同一般的行政事业单位，在经费列支方面，忽略了医疗保险业务医、患、保三方业务管理的特殊性，没有设立适应医疗保险业务特点的经费项目。
医疗保险业务在基金的征缴、扩面方面有同养老保险和税务部门业务相似的地方，但在基金支付环节上。
却远比发放养老金和税务业务复杂得多，而经费列支项目比普通的行政事业单位更复杂。
在经济较为发达的地区，因财政经费充足医保机构面临的经费问题并不突出，但在经济欠发达地区则较为紧张。
（4）服务理念亟待加强，个性化服务欠缺。
主要表现为：
经办业务流程设计主观化，偏离客户中心理念；业务流程不透明，没有建立告知和审核制度，参保单位需指定丝!
：
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旦丝重曼塑翻____-__-_-__-_-__一万方数据兰-兰至究IIIII一_一_-lI_专人负责经办对接，运行成本增加；经办手续繁琐，高效的网络经办尚未普及；服务管理粗放，个性化服务欠缺等。
（5）经办业务规范化程度不高，标准缺失。
完善的程序规范设定可有效提高医保经办管理水平。
151现行医保经办业务办理程序不一，缺乏内在统一的业务规程，标准化水平不高，使得不同区域、不同层次间的业务经办管理不能有效对接，在对参保人提供服务时缺乏一致性。
医保经办管理规范的不健全，既制约着医保经办业务的规范操作，也严重影响了作为客户的参保人的认可与忠诚，抑制了医保经办管理能力的提高。
（6）外部监督力度不够，缺少权威性。
首先。
实施外部监督的主体一各地社会保险监督委员会均受聘于政府并在其指导下开展工作，独立性的欠缺使得其监督的有效性受到质疑；其次，社会舆论监督的信息来源狭窄；最后，当前各地有关经办管理监督缺乏法规支持，存在着监督内容与程序执行于法无据现象，使得各方监督缺乏权威性。
监督效果难以保障。
2信息化建设方面存在的问题经办管理是保证医疗保险制度健康平稳运行之关键，需要对信息进行自动采集，集成分析，以满足经办管理和参保人的需求。
对于医保信息利用的程度判定，可以通过以下方面考察：
“一卡通”普及程度，全民医保T程的推进程度，信息系统的开发和使用时的便利程度，参保对象信息库的维护与改进情况，医保经办人员对信息系统使用的掌握情况等。
当前，虽然我国医保经办信息化建设取得了较大成就，但是也存在着资金短缺、人才短缺、管理体制不顺、业务环境不友好、重复建设等问题。
同时。
各统筹地区的医疗保险信息资源，大多是基于各医疗保险制度的单独运行体制，统计口径、来源渠道、统计方法等各信息资源均不一致，无法实现医疗成本核算、就医管理、费用支付等信息的互通，信息资源共享水平不高，依托现代网络信息技术的医保经办信息化管理尚处于初步发展层次。
3社会协作方面存在的问题协作方一般指定点医疗机构和定点零售药店。
医疗保险是通过“两定”单位向参保患者提供医疗服务来实现的。
协作方的配合支持很重要。
特别是在目前“医、患、保”三方信息极度不对称的状况下更显重要。
参保单位及参保对象是医疗保险的直接参与者和利益受众，除灵活就业人员外，所在单位是参保人员的直接管理者，各单位的医保文化和人文素质都会对参保人员产生影响。
参保单位、参保对象及患者对医疗保险丁作理解配合程度，是医保经办管理能力能否得以认可的重要因素。
当前医保经办多数还是管理式的理念指导，缺乏竞争，同时，有关医傈统筹与区域转移接续层次不高，致使医保经办的协作方和经办对象协同程度因制度设计受到影响，医保经办整体工作效能较低。
三、提升医保经办管理水平的思路探讨1树立医保经办服务和治理理念。
医保经办管理机构不豳丝堕至塑!
：
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仅担负着有关医保事务处理和医保资金管理的基本职责，同时也是善治政府建设的一个着力点，尤其是其所处的联接参保人、政府、医保商业经办机构等利益相关群体的枢纽地位，就要求其应从单纯的医保经办事务处理和资金管理转向服务和治理层面，营造医、患等各方参与协作的良好氛围与运行机制，提高利益相关群体的协作程度，提升工作效率及管理、服务能力。
2加快医保经办管理立法法规建设。
明确医保经办机构的地位和职责、经办业务与程序，以指导和规范经办机构的工作。
3理顺管理体4。
注重管理体制创新，以提高效能为方向，明确发展目标，制定发展战略，坚持管办分开原则。
明确经办机构作为公益受托人的角色定位，完善T作方案。
打造扁平型组织和整合性组织，强化经办机构公共服务派送能力，增加组织弹性，降低医保管理和运行成本，提高工作效率和服务质量。
4健全运行机制。
依托现代信息技术，围绕信息流和资金流的归集、管理和交换，关注医保信息系统建设，重视利益相关群体参与机制完善；进行服务流程优化再造；推行DRGs付费方式结算；嘲制定医保信息系统建设的内部整合和外部链接规划；编制个人账户管理和信息披露的规划；实现“一卡通”管理等，注重市场机制发挥，建立并完善效能型医疗保险运行机制。
同5管理模式创新。
基于公私合作治理理论和合同制治理理论，考虑我国医保经办机构具有的政府经办的优越性和单一经办的垄断性，尝试建立有效的竞争机制，大力发展开放商业性托管、民办非营利性医保机构，鼓励医保机构跨统筹区经办。
18嗵过管理模式创新。
强化政策制度的执行力，更好地履行“第三方”角色，推进全民医保目标的实现。
囝参考文献：
1顾昕全民医保下的新探索H北京：
社会科学文献出版社。
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WhytheUSHasNoNationalHealthInsuranceHNewYork：
Oxfc）rdUniversityPres茂2005：
367郭健湛江医保经办“创新”调查J中国社会保障，2010。
（10）8刘钰桃我国城市社会保险经办机构公共服务能力建设D北京交通大学，2010：
30【责任编辑：
孙囊】万方数据全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策全民医保目标下医保的经办管理现状与改进对策作者：
郑瑞强作者单位：
江西农业大学经济贸易学院,南昌,330045刊名：
理论导刊英文刊名：
JournalofSocialistTheoryGuide年，卷（期）：
2011（10）本文链接：
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