抗菌药物临床应用科学管理王选锭.pdf
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浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院感染管理科感染管理科感染科感染科王选锭王选锭抗菌药物临床应用的科学管理手术预防用药非手术预防使用感染治疗用药抗菌药物临床应用规范外科围手术期抗菌药物预防使用避免非手术患者无指征使用抗菌药物“到位不越位”窄谱、高效、价廉，少联合、少静脉过度用药临床疗效疗效抗菌药物合理应用是世界性难题微生物化疗药物宿主感染诊治抗菌谱抗菌活性PK/PD毒副作用价格因素药品质量年龄基础疾病手术侵入性因素激素、免疫抑制剂抗生素使用经济能力致病性侵入途径耐药性世上最难世上最难用药决策用药决策全国抗菌药物临床应用相关管理规章制度1.2002年医疗机构药事管理暂行规定2.2004年二级以上综合医院感染性疾病科建设3.2006年医院感染管理办法4.2008年关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知5.2007年处方管理办法6.2007年临床药师与处方点评制度7.2009年关于加强抗菌药物临床应用管理有关问题的通知8.2011年医疗机构药事管理规定9.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案10.2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案11.2012年抗菌药物临床应用管理办法针对严重不合理用药，近年全国抗菌药物临床应用专项整治活动和专项督查活动成效5取得显著的阶段性成效反映出加强管理的必要性但地区差异、医院差异、科室差异显著与卫计委专项整治的目标尚有很大距离更难与北欧等抗菌药物管理先进国家相比督查结束后反弹现象明显阶段性成效原因分析多数医院指标的改进是依靠行政命令、罚款、考核等传统管理方式少见较科学、专业化的管理措施未能持续改进尚未能建立管理长效机制I类切口大手术围术期的规范预防用药II、III类切口手术如何规范预防用药类切口手术如何规范预防用药特殊使用级抗菌药物过度使用特殊使用级抗菌药物过度使用过度依赖静脉用抗菌药过度依赖静脉用抗菌药物物过度联合用药过度联合用药（广覆盖）（广覆盖）出院带药出院带药缺少专业人员和有效措施开展全面管理亟待深化管理抗菌药物临床应用管理全球性难题感染诊治的复杂性世上最难用药决策临床医生及社会公众的合理用药意识较淡薄缺少有足够国内循证证据的感染诊治指南、培训不到位缺少感染专家、感染团队缺少专业管理队伍缺少长效管理措施（可行性）非医学因素的干扰主要困难主要困难解决抗菌药物临床应用管理难题依赖医生个人合理用药意识和能力依赖行政管理力度长效管理？
培养感染专科医生、临床药师、微生物学专家？
培养感染专科医生、临床药师、微生物学专家？
建立专业管理队伍？
建立专业管理队伍？
培训、教育、宣传？
培训、教育、宣传？
不断加强行政管理力度？
不断加强行政管理力度？
2013年全国“三好一满意”活动着重抓好9项重点工作：
1、加大抗菌药物临床应用整治力度,逐步转入制度化、规范化的管理轨道；2、深化城乡医疗的对口支援；3、持续推进优质护理服务；李斌主任2013.9.11北京国家卫计委下发文件今后抗菌药物临床应用管理工作不是专项整治是常态化管理制度化：
科学管理规范化：
管理效果与病人安全的双重保障抗菌药物临床应用规范化管理全面、科学、专业、综合管理预防用药预防用药治疗用药治疗用药出院带药出院带药保障病人利保障病人利益和个体化益和个体化需要需要促进各级医生促进各级医生感染诊治水平感染诊治水平持续提高持续提高国家卫计委国家卫计委目标管理要目标管理要求求全面过程管理专业化管理科学化管理持续改进建立完善抗菌药物临床应用管理长效机制，采取以信息技术为核心的综合管理，是科学解决抗菌药物管理难题、促进合理使用的必由之路如何推动医院主动做好抗菌药物管理政府主管部门和委托机构要动态掌握全国各级医疗机构抗菌药物临床应用整体情况不依赖督导抽样检查数据和信息等级医疗机构来自主动、常态化上报合理用药数据，促进信息化建设各级卫生行政主管部门飞行检查核查上报数据的真实性，指标排名公示基层医疗机构以政策为导向，上级医院对口指导，辅以飞行检查，了解合理使用情况2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查数据上报全国全国1300余家医院余家医院上报了全年数据上报了全年数据国家卫生计生委：
我委将继续组织二级以上医院报送抗菌药物临床应用管理有关数据，并根据数据上报情况和各地督导检查情况进行抽查复核建立完善全国抗菌药物临床应用指标数据上报专网具体科学化管理措施1.完善管理组织架构及制度2.指标目标值的科学设定3.分级管理4.规范病原送检5.专项处方点评6.围手术期预防用药管理7.静脉输注抗菌药物管理8.指标数据管理二甲以上医疗机构：
二乙与基层医疗机构开展针对性管理1.优化抗菌药物供应品种、品规2.合理用药知识培训3.门急诊处方点评4.静脉输注抗菌药物管理5.规范清洁手术预防用药成立抗菌药物管理“工作领导小组”和“工作组”，院长为抗菌药物管理第一责任人一、建立完善有效的管理组织架构完善管理制度，各部门分工明确，各司其职各部门分工明确，各司其职完善的抗菌药物管理制度职能部门分工明确医院感染管理科：
为日常管理的牵头部门，并具体承担临床使用的技术指导、抗菌药物合理用药知识培训、对住院病人临床使用合理性总体监控与点评、协调和参与特殊疑难感染会诊等医务部：
负责落实执行药事管理与药物治疗委员会具体决定、处方权管理等监察室：
负责动态监控及排名公示、抗菌药物生产和经营企业在本机构销售行为的监督和处理信息科：
负责信息支持浙医二院抗菌药物临床应用管理浙医二院抗菌药物临床应用管理加强技术支撑体系建设感染性疾病科：
感染专家欠缺感染团队更缺少传染科更名为感染科，肝炎团队为主临床药师：
缺少培训、授证制度和机构实验室工作为主缺少临床经历，缺少指导临床合理用药能力临床微生物实验室：
仅开展常规检测缺少主动服务临床意识缺少临床沟通能力二、多层次的抗菌药物合理应用责任状卫生行政部门与医疗机构主要负责人医疗机构主要负责人与主管职能部门医疗机构主要负责人与临床科室负责人卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核及晋升、评先评优的重要指标。
卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系。
浙医二院抗菌药物应用目标考核1.抗菌药物使用率2.抗菌药物使用占比3.抗菌药物使用强度4.手术术前预防用药时间控制在30m-2h比例5.手术病人围术期预防用药品种选择6.手术病人围术期预防用药疗程指标7.清洁手术患者预防使用抗菌药物比例8.清洁手术患者预防使用抗菌药物时间9.经血管介入诊断抗菌药物使用10.抗菌药物使用患者微生物标本送检率住院指标住院指标1.门诊患者抗菌药物处方比例2.急诊患者抗菌药物处方比例3.门诊患者抗菌药物使用率4.急诊患者抗菌药物使用率5.门诊患者抗菌药物占比6.急诊患者抗菌药物占比门急诊指标门急诊指标浙医二院2013年抗菌药物临床应用专项整治管理指标目标值的科室差异化设定指标的动态监测浙医二院抗菌药物临床应用目标考核结果三、抗菌药物临床应用分级管理设置门槛、减少不合理使用提高医生用药意识和用药水平降低某些抗菌药物的选择性压力提升疗效和安全性目目的的分级管理主要内容分级管理目录医生处方权限分级管理措施采取有效措施，保证分级管理制度的落实，杜绝医师违规越级处方的现象；制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。
管理办法和专项整治活动方案普遍现象：
处方权限电子化设置药品伏立康唑为特殊药品伏立康唑为特殊使用级抗菌药物，您使用级抗菌药物，您没有处方权限没有处方权限！
？
特殊使用级抗菌药物使用会诊要求临床应用管理办法（卫生部令第84号）：
临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。
特殊使用级抗菌药物会诊人员资质：
具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师，或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。
指征+会诊+权限会诊单会诊单住院患者特殊使用级抗菌药物使用管理形式多样，可操作性差各种形式的电子会诊门/急诊抗菌药物处方权限设置门/急诊处方医生：
上级授权医生（工号）/开单医生（工号）处方医生双签名处方医生双签名住院患者特殊使用级抗菌药物使用信息化管理流程第一步：
医生使用权限限定第二步：
越级使用真实授权第三步：
使用指征电子申请第四步：
使用指征电子审批四、规范病原学检查1.及时、准确的病原学诊断是前提：
目标性抗菌治疗降阶梯治疗策略2.可靠的临床流行病学监测资料是经验性抗菌药物选择的重要依据病原学诊断与抗感染临床医生有样必采、规范送检正确解读检验结果临床微生物科提高检测、报告质量提升主动服务意识和能力管理部门了解本质，避免误解，科学管理我国临床病原学检查存在问题缺乏应有重视，标本送检率低抗菌药物使用前留取标本比例低院感、疑难、危重感染及ICU等患者送检率高痰、引流液等非无菌部位标本占比高微生物实验室检验质量存在诸多问题报告方式迟后实验室与临床未能有机结合药敏试验药品选择有欠规范临床医生不能正确解读实验报告病原学送检现况与价值首剂抗菌药物使用前采样比例？
2012年-2013年使用抗菌药物患者的病原学送检率2012年-2013年使用抗菌药物患者的病原学送检率34.30%32.83%34.61%33.61%33.18%31.02%30.76%30.22%29.81%32.36%30.44%33.72%34.64%40.37%28.54%29.34%29.53%29.83%30.77%31.54%30.47%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%30.00%35.00%40.00%45.00%50.00%2012年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月2013年1月2月3月4月5月6月7月8月9月年月送检率%ICU出院患者抗菌药物临床应用调查浙医二院浙医二院住院期间微生物标本送检率几达100%首剂抗菌药物治疗使用前微生物标本采集率极低痰标本占比70%以上导致敏感细菌培养阳性率很低、准确性差痰标本采集时机与方法误区早晨留痰：
气管壁分泌物污染，不能及时送检、接种未清洁漱口：
被口腔、牙周及咽部定植菌大量污染未能从气管深部咳痰：
唾液标本痰培养3：
不能提高检测率和准确性，浪费无力咳嗽、少痰、昏迷及婴幼儿等不能配合的病人：
放弃现状现状耐药监测统计数据存在严重偏差选择性送检留取标本前抗菌药物使用影响标本质量：
不合格标本过高重复标本同源菌株药敏试验的药物选择影响因素影响因素XX医院8年间从呼吸道分泌物分离的70440株病原菌的分布排名与临床实际病原构成差异巨大！
排位菌株名称数量1铜绿假单胞菌111672鲍曼不动杆菌79213白色念珠菌60484金黄色葡萄球菌49425肺炎克雷伯菌45156嗜麦芽窄食单胞菌2506排位菌株名称数量7洋葱伯克霍尔德菌12458热带念珠菌12179大肠埃希菌105010阴沟肠杆菌96211脑膜败血金黄杆菌90112粘质沙雷菌764肺炎链球菌肺炎链球菌?
流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌?
卡他莫拉菌卡他莫拉菌?
选择性送检、抗菌药物使用后采集标本等导致细菌耐药统计结果严重偏离临床实际误导经验性抗菌治疗选药鲍曼不动杆菌耐药性（6723株）1.66.339.127.348.75760.461.464.864.660.763.967.267.370.969.890.70102030405060708090100PolymyxinBPolymyxinECefoperazone/SulbactamMinocyclineAmikacinAmpicillin/SulbactamImipenemMeropenemGentamicinCefepimeCeftazidimePiperacillin/TazobactamCefotaximeCiprofloxacinSMZ-TMPPiperacillinAmpicillinResistant（）Resistant（）2011CHINET耐药监测耐药监测与临床实际耐药情况也存在很大偏差细菌耐药预警机制医疗机构要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。
（一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。
（二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。
（三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。
（四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
要结合临床实际和病原学送检实际，通过专家讨论，慎重决策！
抗菌治疗用药不合理治疗用药：
不知该如何选药，导致超广谱抗菌药物过度使用经验用药的广覆盖过度依赖抗菌药物医生不能正确解读微生物检验报告，导致选药不当和过度用药建立保障抗菌药物治疗使用前有样必采送病原学检查措施的必要性必须充分运用信息化技术五、处方点评每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。
点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。
抗菌药物处方点评小组抗菌药物处方点评：
由抗感染专家或临床药学专家牵头临床医生与药师合作门急诊抗菌药物处方点评药剂科为主承担门、急诊抗菌药物处方实施每月点评并全院公示重点分析抗菌药物使用指征、联合用药指征、用法用量的正确性以及静脉输注抗菌药物的必要性住院患者抗菌药物医嘱专项点评住院患者抗菌药物医嘱专项点评：
重点抽查抗菌药物处方频率较高的科室，如感染科、呼吸科、血液科、重症医学科、腹部外科、移植科等临床科室归档病历或运行病历；I类切口手术、介入诊疗和有成熟诊疗指南或临床路径的单病种（如社区获得性肺炎）、对特殊使用级、限制级抗菌药物医嘱进行点评。
住院患者抗菌药物医嘱点评每月不少于3个临床科室，每个科室抽取不少于10份归档或运行病历。
开展住院医嘱抗菌药物使用合理性点评，重点分析抗菌药物使用指征、联合用药指征、用法及用量、病原学送检、分级管理落实情况以及抗菌药物临床应用分析记录。
做好清洁手术抗菌药物预防使用专项点评围手术期预防使用如何保证到位不越位？
各类切口手术6190个手术和操作名称（ICD-9）如何保证各种手术规范预防使用（指征、品种、时机、时间）到位不越位？
54推进所有清洁手术抗菌药物预防使用专项点评逐步开展II、III类切口手术抗菌药物预防使用专项点评专题研讨眼科手术抗菌药物使用量排名前位抗菌药物医嘱专项点评临床异动抗菌药物使用合理性专项点评特殊使用级抗菌药物使用合理性专项点评ICU抗菌药物临床使用医嘱专项点评DDDs超50出院病例使用合理性专项点评积极开展专项点评抗菌药物处方点评应避免误区作为扣罚依据，不贴近临床，专业性欠缺应避免的误区：
手术预防用药指征：
不做个体化分析分级管理：
非限制使用级（一线用药，首选）、限制使用级（二线用药，次选）、特殊使用级（三线用药，最后选择）抗菌药物的临床应用范围仅限于说明书适应证抗菌药物应用须有病原学检查为前提抗菌治疗方案须根据细菌培养和药敏结果调整病原学明确的病例诊治才能积累临床经验处方点评方法及流程当期所有出院病例EXCEL表（1818例）各科室每个药品使用病例的EXCEL表（628例）处方点评小组专家点评（430例）处方点评小组3位小组长审核总结报告抗菌药物管理工作组讨论六、加强静脉输注抗菌药物管理抗菌药物针剂临床应用在中国以及其他新兴市场现状比较浙医二院减少不必要静脉输注抗菌药物措施加强急诊患者抗菌药物静脉使用处方点评加强进修医生急诊处方管理落实奖惩制度停止门诊输液处方温馨提示为进一步加强抗菌药物使用管理，减少不必要的静脉输液和静脉使用抗菌药物，特请各位医生注意：
1、严格掌握静脉输液指征：
不存在脱水、可正常进食和口服药物的原则上不应静脉输液；如病人或家属提出输液要求的，如无指征应予耐心解释。
对于存在脱水情况、不能口服或不能耐受口服给药（如吞咽困难）、存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）的患者可酌情给予静脉输液。
2、静脉使用抗菌药物：
严格把握抗菌药物静脉使用指征。
轻、中度感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物，不必静脉或肌内注射给药。
常用口服抗菌药物：
阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服头孢菌素类、克林霉素、奥硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素等。
左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素等口服疗效与静脉使用疗效相同。
仅在下列情况下可先予以注射给药：
（1）所选合适药物无口服剂型；
（2）需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；（3）感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎患者；（4）患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。
接受注射用药的患者经病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。
3、医院将常规监控，严肃查处不合理输液和静脉使用抗菌药物，进修医生如有类似情况一样查处，严重的将退回原单位并通告原单位。
望各级医生遵照执行。
医务部、院感科、药剂科二0一三年一月十七日停止门诊输液处方！
严格掌握静脉输液指征不存在脱水、可正常进食和口服药物的原则上不应静脉输液；如病人或家属提出输液要求的，如无指征应予耐心解释。
对于存在脱水情况、不能口服或不能耐受口服给药（如吞咽困难）、存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）的患者可酌情给予静脉输液。
静脉使用抗菌药物指征抗菌药物静脉使用指征。
轻、中度感染可接受口服给药者，尽量选用口服吸收好、组织浓度高的抗菌药物，不必静脉或肌内注射给药。
常用口服抗菌药物：
阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、口服头孢菌素类、克林霉素、奥硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素等。
左氧氟沙星、莫西沙星、阿奇霉素等口服疗效与静脉使用疗效相同。
仅在下列情况下可先予以注射给药：
1.所选合适药物无口服剂型；2.需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者，如感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等；3.感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况，如血流感染、重症肺炎患者；4.患者对口服药物有明显胃肠道反应而影响吸收者。
接受注射用药的患者经病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。
急诊静脉输液室现况急诊输液处方变化图0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.00020004000600080001000012000140001600018000总处方数输液处方数百分比（%）急诊输液处方数占总处方数的百分比由2013年的65%左右下降到2014年的45%左右抗菌药物输液变化情况0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00010002000300040005000600070008000抗菌药物处方数抗菌输液处方数百分比（%）急诊抗菌药物的输液处方占急诊抗菌药物总处方数由2013年的80%下降到2014年的50%左右急诊抗菌药物输液情况0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.00020004000600080001000012000输液处方数抗菌输液处方数百分比（%）急诊抗菌药物输液处方数占输液处方数由2013年的55%下降到2014年的15%左右七、合理用药指标数据管理现状：
临床应用数据元及指标定义没有标准化，可比性差HIS提供视图或SQL不正确医院自行上报失真信息化程度低，缺少指标数据对策：
1、加强信息化建设力度！
2、数据元和指标标准化定义3、管理人员参与并审核HIS视图或SQL统计抗菌药物临床应用决策支持系统原原创创独独家家著作权申请专利4项发明专利项发明专利医学与信息的整合医学与信息的整合专业与管理的结合，专业与政策的统一专业与管理的结合，专业与政策的统一高度智能化：
可靠高效、依从性好，不高度智能化：
可靠高效、依从性好，不需要培训需要培训标准化：
系统兼容性好、易升级，实现标准化：
系统兼容性好、易升级，实现区域医疗同质化区域医疗同质化系统特点系统特点元数据：
元数据：
116个个用药指标：
用药指标：
120个个纵向、横向多维分析纵向、横向多维分析去统方化去统方化抗菌药物临床应用决策支持系统八、感染治疗用药管理1.避免不必要的联合用药（经验用药广覆盖）2.避免被微生物检验报告牵着鼻子走3.过度依赖抗菌药物降阶梯治疗DE-ESCALATIONTHERAPY第一步：
一旦临床疑有重症感染，主张在留取病原学标本后立即给予广谱抗菌药物经验治疗（争取4小时内抢先治疗），保证覆盖所有可能的病原体,提高治疗成功率第二步：
临床改善、病原学明确后改用窄谱抗菌药物，从而降低医疗费用，减低耐药发生机会TrademarkofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ.“大万能”广覆盖的结果大多最终难以明确感染病原即使严格设计的降阶梯治疗研究项目也有远超半数病例因未能获得病原学依据而不能实现降阶梯DeWaeleJJ,etal.JCritCare,2010,25（4）:
641-641.给药容易停药难难以积累经验、提高感染诊治水平浪费医疗资源，病人经济损失、承受药物不良反应，导致细菌耐药性的进一步增长抗菌药物选择策略肺炎球菌肺炎球菌肺炎衣原体肺炎衣原体金葡菌金葡菌其它其它铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎支原体肠杆菌科肠杆菌科肺炎球菌肺炎球菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌金葡菌金葡菌鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌真菌真菌军团菌军团菌其它其它王氏概率理论王氏概率理论抗菌治疗目标抗菌治疗目标？
CAPHAP王选锭。
重症感染初始经验性抗菌治疗策略思考。
中华急诊医学杂志，2011,20（3）:
1-3.重症感染经验抗菌治疗四步曲排兵布阵排兵布阵医生艺术医生艺术侦测评估侦测评估缩小目标缩小目标有的放矢有的放矢精确打击精确打击战术评估战术评估侦破敌情侦破敌情Step1Step3Step2Step4战术调整战术调整肃清残敌肃清残敌王选锭。
重症感染初始经验性抗菌治疗策略思考。
中华急诊医学杂志，2011,20（3）:
1-3.谢谢聆听！
谢谢聆听！
敬请指教！
敬请指教！
王选锭王选锭
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