美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介.pdf

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119-132收稿日期2013-03-07作者简介罗敏，女，学士，药师，电话:

028-85422965，E-mail:

luomin200703126com通讯作者徐珽，男，副主任药师，电话:

028-85422965美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南简介罗敏，苏娜，徐珽（四川大学华西医院药剂科，四川成都610041）摘要结合国内相关政策指南介绍美国医院药师学会外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南，重点介绍外科手术抗菌药物预防品种选择与使用方法，旨在为外科围手术期抗菌药物合理使用提供指导。

关键词抗菌药物预防治疗;外科手术;指南中图分类号R978文献标识码A文章编号1001-5213（2011）19-1638-04外科围手术期预防性使用抗菌药物是预防手术部位感染（surgicalsiteinfections，SSIs）的主要措施，可有效地降低手术患者死亡率、住院时间、住院费用及再入院率等。

但是若不规范地预防性使用抗菌药物进行围手术期SSIs的预防则可能导致抗菌药物滥用、细菌耐药性增加、SSIs感染率上升、药物不良反应发生，进而导致医疗卫生资源的浪费。

目前指导我国医疗机构围手术期预防性使用抗菌药物的依据主要是抗菌药物临床应用指导原则卫医发（2004）285号1、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知卫办医政发（2009）38号2、卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发（2011）56号3、卫生部2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发（2012）32号4、三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）5等文件的内容及2006年中华医学会外科分会制定围手术期预防应用抗菌药物指南6（以下统一简称我国指南），各医疗机构根据上述文件及指南制定本机构外科围手术期预防用药的指南，缺乏统一适用的临床实践指南，给落实指南带来很大难度。

同时作为参考的上述文件的内容相对简单，缺乏循证证据，临床医师对其推荐用药的信任度不高，指南依从性低，导致围手术期预防用药率、用药强度等合理用药指标居高不下。

故现在迫切需要一个统一规范的、循证证据充分的外科围手术期抗菌药物预防使用临床实践指南来指导临床合理使用抗菌药物预防SSIs。

2013年2月，美国医院药师学会（theAmericansocietyofhealth-systempharmacists，ASHP）、美国感染性疾病协会（theinfectiousdiseasessocietyofAmerica，IDSA）、外科感染学会（thesurgicalinfectionsociety，SIS）及美国卫生保健流行病学协会（thesocietyforhealthcareepidemiologyofAmerica，SHEA）共同制定发布外科手术抗菌药物预防使用临床实践指南（以下简称ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南）7，该指南是对1999年ASHP、1994年IDSA、1993年SIS外科手术预防性使用抗菌药物相关治疗指南的更新，内容主要包括指南的制定、预防性使用抗菌药物方法、切口分型及SSIs定义、常见病原菌及药物选择、各手术部位的预防性抗菌药物选择等若干部分，旨在为临床实践提供一个合理、安全、有效使用抗菌药物预防SSIs的强有力的循证证据，该指南中所涉及的预防主要是一级预防，即围手术期预防用药。

1ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南证据强度及推荐级别定义ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南制定者检索1999年2010年6月MEDLINE、EMBASE及Cochrane系统评价数据库中关于外科手术预防性使用抗菌药物的文献，同时参考各手术部位相关操作规程的推荐意见，使用以下四个学会共同认可的方法进行证据强度和推荐级别的划分，见表1。

值得注意的是个别手术操作预防用抗菌药物无证据文献支持，但是手术可能导致严重的术后并发症仍推荐预防用抗菌药物（如:

经血管装置植入术，万一发生感染，难以移除）。

表1证据强度及推荐级别Tab1Strengthofevidenceandthegradingofrecommendations证据强度推荐级别证据来源于设计严密的大型随机对照试验或某个Meta分析A证据来源于设计严密的小型随机对照试验证据来源于设计严密的队列研究证据来源于设计严密的案例对照研究B证据来源于设计不甚严密的非对照试验证据不统一时倾向于推荐一方专家意见或者一般原则及操作规程等证据的外延数据C2ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南重点内容21术前预防用药时机我国指南推荐的术前给药时机为“术前052h内或麻醉开始时首次给药”，1999年版ASHP指南推荐“麻醉诱导时给药”，而最新版ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐的“切皮前1h内给药，个别药物如万古霉素、氟喹诺酮类等需要1h左右给药时间的药物需切皮前2h内给药。

”，这较前二者更具体，临床实践操作意义更大，既可以避免与麻醉药物的相互作用，又可以避免部分药物因输注方法不当而产生的不良反应。

值得我国借鉴的是临床药师可以对某些给药时间有特殊要求的药物（如万古霉素、氟喹诺酮类）及半衰期短在05h左右的药物（如氨苄西林）进行整理和罗列，便于临床参考应用。

22预防用药选择与剂量首先是剂量选择，按理论讲最佳方式是按体质量给药，因为体质量可能会影响药物的药代动力学参数，同时肥胖是SSIs的危险因素，故ASHP/IDSA/8361中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ，2013Oct，Vol33，No19SIS/SHEA指南对于体质量超重患者推荐适当加大剂量。

手术中追加抗菌药物是为了在手术时间长时确保足够的血药浓度，国内指南推荐“手术时间超过3h或失血量1500mL，术中可给药第二剂”，ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐“超过药物本身两个半衰期时手术需追加”，针对每种常用药物均有追加周期推荐，较我国的推荐更具有特异性，值得借鉴。

如果患者手术过程中长期或过量出血或其他会缩短抗菌药物半衰期的情况下也应追加给药（如大面积烧伤时），而当肝肾功能不全等增加抗菌药物半衰期的情况下不推荐追加。

ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐常用量及追加剂量与术前一剂间隔时间见表2。

我国对于常见手术预防抗菌药物的推荐无特异性，我国指南参考手术类型推荐倾向于第一、二代头孢菌素，对-内酰胺过敏时笼统地推荐克林霉素、氨曲南。

ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南按手术部位或方式（包括介入手术）推荐首选抗菌药物及备选药物并注明推荐强度（表3），值得引用及推荐。

表2外科手术预防用药常规剂量、追加剂量间隔时间Tab2Recommendeddosesandsuperadditiondosageintervalsofcommonlyusedantimicrobialsforsurgicalprophylaxis抗菌药物推荐剂量成人a儿童b正常肾功能成人药物半衰期/h推荐追加剂量c间隔时间（自术前一剂用药起）/h氨苄西林/舒巴坦3g（氨苄西林2g/舒巴坦1g）50mgkg1，按氨苄西林计08132氨苄西林2g50mgkg11192氨曲南2g30mgkg113244头孢唑林2g，体质量120kg时3g30mgkg112224头孢呋辛15g50mgkg1124头孢噻肟1g50mgkg109173头孢西丁2g40mgkg107112头孢替坦2g40mgkg128466头孢曲松2g5075mgkg154109NA环丙沙星400mg10mgkg137NA克林霉素900mg10mgkg1246厄他培南1g15mgkg135NA氟康唑400mg6mgkg130NA庆大霉素5mgkg1，按体质量给药（单次剂量）25mgkg1，按体质量给药23NA左氧氟沙星500mg10mgkg168NA甲硝唑500mg15mgkg1，体质量12kg的新生儿应该仅75mgkg1的剂量68NA莫西沙星400mg10mgkg1815NA哌拉西林他唑巴坦3375g婴儿（29月）:

80mgkg1;儿童（9月）且40kg:

100mgkg1，按哌拉西林计07122万古霉素15mgkg115mgkg148NA结直肠外科手术预防性使用口服抗菌药物（肠道准备）红霉素1g20mgkg1083NA甲硝唑1g15mgkg1610NA新霉素1g15mgkg123NA注:

a成人剂量来源于各部分研究，当剂量推荐不一致时建议使用最常用推荐剂量;b儿童剂量最大值不应超过成人剂量;c“NA”是指在一般情况下，若遇到不同寻常的长手术过程仍需追加表3外科预防性用药推荐Tab3Recommendationsofantimicrobialsforsurgicalprophylaxisuse手术类型推荐药物备选药物（-内酰胺过敏的患者）证据强度心脏手术心脏搭桥术头孢唑啉，头孢呋辛克林霉素a，万古霉素aA心脏装置植入术（如:

起搏器植入）头孢唑啉，头孢呋辛克林霉素a，万古霉素aA心室辅助装置头孢唑啉，头孢呋辛克林霉素a，万古霉素aC胸部手术肺叶切除术、全肺切除术、肺切除术、胸廓切开术头孢唑林，氨苄西林/舒巴坦克林霉素a，万古霉素aA胸腔镜手术头孢唑林，氨苄西林/舒巴坦克林霉素a，万古霉素aC胃及十二指肠手术b手术涉及进入胃肠道内腔（胃肠减肥手术、胰十二指肠切除术）头孢唑啉克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fA手术未涉及进入胃肠道的高危患者（抗逆流手术、高选择性胃迷走神经切断术）头孢唑啉克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fA胆道手术9361中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ，2013Oct，Vol33，No19续表3外科预防性用药推荐Tab3Recommendationsofantimicrobialsforsurgicalprophylaxisuse手术类型推荐药物备选药物（-内酰胺过敏的患者）证据强度开放手术头孢唑林，头孢西丁，头孢替坦，头孢曲松g，氨苄西林舒巴坦d克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fA腹腔镜手术择期，低危h无无A择期，高危h头孢唑林，头孢西丁，头孢替坦，头孢曲松g，氨苄西林舒巴坦d克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fA阑尾炎切除术（非复杂性）头孢西丁，头孢替坦，头孢唑林+甲硝唑克林霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fA小肠手术非梗阻型头孢唑林克林霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;C梗阻型头孢唑林+甲硝唑，头孢西丁，头孢替坦甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fC疝修补术（疝根治术、疝缝手术）头孢唑林克林霉素，万古霉素A结肠直肠手术i头孢唑林+甲硝唑，头孢西丁，头孢替坦，氨苄西林舒巴坦，头孢曲松+甲硝唑j，厄他培南克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fA头颈外科清洁手术无无B清洁手术-假体置入（鼓膜造孔术除外）头孢唑啉、头孢呋辛克林霉素aC清洁-污染手术-肿瘤切除头孢唑啉+甲硝唑，头孢呋辛+甲硝唑，氨苄西林舒巴坦克林霉素aA其他清洁-污染手术头孢唑啉+甲硝唑，头孢呋辛+甲硝唑，氨苄西林舒巴坦克林霉素aB神经外科择期开颅脑脊液分流手术头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA鞘内输注泵植入头孢唑林C剖宫产头孢唑林克林霉素+氨基糖苷类gA子宫切除术（阴道或腹部）头孢唑林，头孢替坦，头孢西丁，氨苄西林舒巴坦d克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-f;甲硝唑+氨基糖苷类c或氟喹诺酮类d-fA眼科局部使用新霉素-多黏菌素b-短杆菌肽或第四代氟喹诺酮类局部（加替沙星或莫西沙星）每515分钟1滴共5次k;可酌情在手术结束时增加结膜下注射100mg头孢唑林，或者前房给头孢唑林125mg或头孢呋辛1mg。

无B骨科清洁手术-手、膝盖、脚（不包括异物植入）无无C带/不带装置的脊柱手术头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA髋关节骨折修补术头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA内固定植入（如:

钉子、螺丝、钢板等）头孢唑林克林霉素a，万古霉素aC所有的关节置换术头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA泌尿外科低感染风险下尿道仪器检测（直肠前列腺活检）氟喹诺酮类d-f，复方新诺明，头孢唑林氨基糖苷类c克林霉素A清洁手术-未进入泌尿道头孢唑啉（假体放置时可能需要加用1剂氨基糖苷类，如阴茎假体）克林霉素a，万古霉素aA涉及植入假体头孢唑林氨基糖苷类，头孢唑林氨曲南，氨苄西林舒巴坦克林霉素氨基糖苷类，万古霉素氨曲南A清洁手术-进入泌尿道头孢唑啉（假体放置时可能需要加用1剂氨基糖苷类，如阴茎假体）氟喹诺酮类d-f，氨基糖苷类c克林霉素A清洁污染手术克林霉素+甲硝唑，头孢西丁氟喹诺酮类d-f，氨基糖苷类c+甲硝唑或克林霉素A血管手术l头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA心、肺、心肺联合移植手术心脏移植头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA肺及心肺联合移植m头孢唑林克林霉素a，万古霉素aA肝移植n哌拉西林他唑巴坦，头孢噻肟+氨苄西林克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fB0461中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ，2013Oct，Vol33，No19续表3外科预防性用药推荐Tab3Recommendationsofantimicrobialsforsurgicalprophylaxisuse手术类型推荐药物备选药物（-内酰胺过敏的患者）证据强度胰脏及胰肾联合移植头孢唑林，氟康唑（对有真菌感染高危患者，如有腹腔内引流）克林霉素或万古霉素+氨基糖苷类c或氨曲南或氟喹诺酮类d-fA整形手术伴高危的清洁手术或清洁污染手术头孢唑林，氨苄西林舒巴坦克林霉素a，万古霉素aC注:

a在选择药物时需考虑当地监测数据，若显示对于此手术革兰阴性微生物是导致SSIs的因素之一，医师应考虑联合克林霉素或万古霉素与其他抗菌药物（无内酰胺过敏时使用头孢唑啉;有内酰胺过敏时选用氨曲南、庆大霉素或1剂喹诺酮类）。

b需对术后胃与十二指肠的感染高危人群考虑预防性使用抗菌药物，如胃pH升高（使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、胃十二指肠穿孔、胃蠕动减少、胃出口梗阻、胃出血、病态肥胖或癌症。

c庆大霉素或者妥布霉素。

d由于耐氟喹诺酮类及氨苄西林舒巴坦的大肠杆菌逐渐增加，使用时需参考本地耐药数据。

e环丙沙星或左氧氟沙星。

f氟喹诺酮类可能增加所有年龄段肌腱炎及肌腱断裂的风险，但是外科手术预防性使用1剂的影响较小。

尽管有些情况下氟喹诺酮类有必要用于儿童的抗菌药物预防，但是因其不良反应的原因并非首选药物。

g头孢曲松应限制性用于急性胆囊炎或急性胆道感染等需要抗感染治疗的患者。

h腹腔镜胆囊切除术高感染并发症的风险因素包括:

急诊手术、糖尿病、手术时间长、术中胆囊破裂、年龄70岁、从腹腔镜转换开放性胆囊切除术、美国麻醉医师协会的分类3或更高、术前30d内爆发急腹痛、因非感染并发症而重复手术、急性胆囊炎、胆汁溢出、黄疸、妊娠、无功能性胆囊、免疫低下及植入假体。

考虑到这些因素在术前不好确定，故建议腹腔镜胆囊切除术术前也应预防性使用抗菌药物。

i对大多数病人而言，机械肠道准备时建议在静脉用药时加用口服硫酸新霉素联合红霉素碱或口服硫酸新霉素联合甲硝唑。

j分离自SSIs的革兰阴性菌耐一、二代头孢菌素情况的增加，1剂头孢曲松联用甲硝唑可能优于常规使用碳青霉烯类。

k术后是否需继续局部抗感染目前无研究。

l头颈动脉手术是不常规预防用药。

虽然没有数据支持，但是若患者接受血管假体或补丁植入（如，颈动脉动脉内膜切除术）时预防用药可能会受益。

m需考虑覆盖潜在的病原菌，包括移植前分离自供体肺或者受体革兰阴性菌（如铜绿假单胞菌）或真菌，推荐额外给予抗菌药或者抗真菌药。

n需考虑覆盖潜在的病原菌，包括移植前分离自受体的耐万古霉素的肠球菌23预防用药疗程ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南推荐尽量缩短术后抗菌药物疗程，大部分建议仅术前1剂或不超过24h，同时是否预防使用抗菌药物需考虑内置导管及引流管置入情况。

此推荐同我国指南一致。

3小结围手术期预防性使用抗菌药物的目的是确保在整个手术过程中使血液、组织中有足够浓度的抗菌药物预防切口可能存在的细菌感染风险，故必须能够针对性的选择合适的抗菌药物品种、确定恰当的术前给药时机、考虑是否需要追加药物及追加的条件、落实术后抗菌药物使用的疗程，在考虑符合国家卫生监管部门要求的前提下，遵循偱证依据合理开展围手术期预防用药工作。

值得注意的是ASHP/IDSA/SIS/SHEA指南中涉及的研究结果是在不同时间、不同区域开展而综合得到的，适用于大部分情况，但是需考虑当地的围手术期监测数据及细菌耐药数据，优化选择合适的抗菌药物进行围手术期预防。

作者简介王世伟，男，副主任药师，研究方向:

中药学及临床药学，电话:

13935175272，E-mail:

szyyjk126com通讯作者刘霞，女，主任药师，研究方向:

中药质量，电话:

0351-4668308，E-mail:

liuxia650829126com参考文献:

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（1）:

73-156收稿日期2013-01-15我院对中药饮片二氧化硫残留量及加重粉检验的方法和经验王世伟，刘霞，席啸虎，张小慧（山西省中医院，山西太原030012）摘要目的:

为基层医院提供准确可行的中药饮片二氧化硫残留量及加重粉检验方法，保证中药材质量。

方法:

使用蒸馏-间接碘量法测定二氧化硫含量;采用理化鉴别方法检测加重粉。

结果:

中药材市场中药饮片二氧化硫含量及加重粉使用情况的合格率分别为43%和60%。

结论:

本文检测方法准确易行，适宜推广普及，可以及时有效阻止不合格中药饮片流入医院药房。

关键词二氧化硫;加重粉;质量控制;中药饮片中图分类号R92711文献标识码A文章编号1001-5213（2011）19-1641-03硫磺熏蒸中药材目的在于防霉，防腐和干燥等，以便于储存。

目前存在一些中药饮片加工过程中过度使用硫黄熏蒸的问题，二氧化硫超标产生的毒性作用不能忽视，中毒时可引起眼、鼻、黏膜刺激症状，严重时产生喉头痉挛、喉头水肿、支气管痉挛，大量吸入可引起肺水肿、窒息、昏迷甚至死亡。

还有一些中药饮片掺入无机杂质如白矾、盐水、滑石粉等手段隐蔽，不采取进一步鉴别难以发现，这些不合格饮片都严重危害患者的健康。

被加重后的中药饮片还造成实际入药量的减少，造成处方药量不足而影响治疗效果。

因此，及时发现二氧化硫过度熏蒸及掺入加重粉的中药饮片在入1461中国医院药学杂志2013年第33卷第19期ChinHospPharmJ，2013Oct，Vol33，No19