《肝胆管结石病诊断治疗指南》解读.pdf

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肝胆管结石病诊断治疗指南解读声绦薄肝胆管结石病是我国的常见病之一，是一种有遣送分布差舅魏多跨段、进展缓浸、后栗严重、治疗疆难酶疾病。

为了临床工作的需要，在黄志强院士的倡导和引领下，中华聪学会外科学分会胆道外科学组组织有关专家，总结我国肝胆管结石瘸40余年的诊治缀验，并措签国务最糖霹宠成暴，翻定了翳疆管结石病诊断治疗麓谗（疆下煎稼耱南，觅本刊2007年第6卷第2期）。

为帮助广大医师更好地理解和诞用，本文特对该指南进行解读。

1关于概念蕊定义本糖露赞点之一，是褥裁往在黄家轻癸祷学中的“肝腮管结石症”正式命名为“肝胆管结器病”。

“症”与“病”虽一字之羞，但意义不同。

“症”，主要指袋种疾病的临床癍状、征象；而“病”，则意嚷着对这张瘸症及诊断到治疗以及流行病学调壹都煮了穗靖系统瓣了解，煮激较确定稳莰识秘定义。

肝胆管结群病变广泛、病情炱杂、并发症多、复发率高，其治疗一直是困扰临床外科医生的难题。

20多年来，在黄态强院士所提出的“解除梗阻、去汝瘸蛙、逶耨零|流”十二字方镑稽萼|-F，整遭绔辩学绦带领奎国同仁经过长期不懈的努力+终于取得了蘸大研究成果。

因此，肝胆管结石在目前已可作为一个独立的疾病来进行认识，并基本确定了规范化的治疗模式。

2关于翳艟繁缮石病的基本癍璐改变爱意义肝胆管结石病的病因虽然尚不完全清楚，但腮管内慢性炎癜是导致结石形成的重要因素，胆汁淤滞是结石形成的必要条件。

胬翟管结石癍戆基奉病理改燮可荻努纳为3方面：

胆道梗隘，艟遂感染，翳实旗破垮。

荬重要穗藤病理特点可筒记为4点：

区段性分布、肝胆管狭窄、作者单位：

430070广州军区武汉总联院酱通外科指南解读多重性损害、篓缩-增生复合征。

（1）区段惶分布：

是稽鼢巍艟磐结石具有游爨内病交器管褥至区段惶分布鹣终点，特剐是在痰瘸的早期阶段。

（2）肝腮管狭窄：

是肝胆管结石并发胆管必的必然结局，怒引起结石形成和复发的重要因素，楚导致受累翳段葵绪乃至境鬏常发燕羟汁经艇硬化及聪源懂藤静脉蕊压症懿瑟霞，也莛80井释治疗失效的原因。

（3）多鼹性损害：

是指长期反复发作的胆道梗阻和或感染导致肝胆管结石瘸变区域内胆管树、伴行血管及黪突麓发生磐漫性不可逆蛙损害。

这包缮疆营壁结毒奄破坏、多发性疆管狭窄孝不巍蠢往耱管扩张、胆管秘脓、门静脉及肝动脉小分支狭窄、肝舆质纤维化和篓缩、慢性肝脓肿、继发性肝内胆镩癌等毁损性病变。

约2，O一90的肝胆管结石患者在瘸程后期可劳发器艟管癌。

（4）萎露一增生复台程：

燕糖在耪艟营彗石瘸筑变范围内的肝组织发生萎缩，而正常肝组织增生肥大。

这一瘸理特征对于正确删断肝胆管结石的擒变部位和选择合理治疗方法具有夔要意义。

努翦，尽管瑟艟管结石瘸发病谱发生了改变，但还有程塞多秘患者，特爱是寒蠡农麓舞意者仍然基有上述病理特点，783的晚期患者合并有肝外腿管结石，常见剿双侧胆管结石。

这类患者仅经过数次缓解症状的治疗，手术后络石复发率和再手术宰高。

出于骶糖管结石病多重慷损害的特点，使崽者深受疾羲麓惫害和辑磬。

簿蠹糙管结石堍囊惠髫罅临床治疗仍然是当前胆道夕卜科面临的难题，丽棘毪成为多学科共同面对的难题。

指南归纳出对肝胆够结石病基本病理政党的认识，是慕予长期的实验与濂藤研究的结果，窀的意义在予漆疗模武臆嚣往黪“对症湮楚瑾”蠢“校活性治疗”观念的转变。

首次涤疗时就应确定“去除病灶”的根治性治疗思想，尽鼹避免多次对癍性处理导致病情发展。

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13羔于肝胆管结石瘸的临床表现分激和疾病类型分燮的意义本撂嘉蟪嚣3、5节势赛臻定了衢整管辇石瘸的躲床表魂分整和疾病类型分型。

31临床表现分型由于肝胆管结拶瘸临床表现复杂多样，其取决予主要鼹管和好泠勰管锆善梗疆程发、合并艟遭感絷醣严重翟疫、翳藏翡瘸变范基、翳襄能损害程度浚及势发疰类墅。

籍旃结合上述特点，经过多次讨论，将繁杂多样的临脒农现归纳为3大擞鼹类型：

静止烈、梗阻型、胆管炎激。

如发生严重并发症时则同时盘观柱痘并发疫黪熔窳表现。

3：

痍瘫类茎分塑与临寐表瑷分登不弱，粳据磐石线肝内的分布、相应肝管和肝脏的瘸蠼改变程度以及魁否合并肝外腮管结石、Oddi括约肌的功能状况将疾痫类型分为l型、狂型、黠加型。

媸素戆这耱分蘧吴褰重要意义。

螽子蓬瘸病情复杂，过去在镧定和实施治疗方索漪铰乏规范性揉作，多凭个人强齄拟定；在分析治疗结果时缺乏统一化标准，结论不够客观。

指南中两个重要的分型襄动手我们将蜷床鼹觅繁杂多变鲍好艟管结石跤照分型耨凄交手子系统分类。

壤螽各受激蘸懿交治疗方案迸行规范稳诊洚，并丐将裁瞻经和嚣顾性雅床研究结果根据统一化标准进行归纳分析，从而使结论比较真实、客观。

带望今后广大临床医生能按照拯衷就定烬分塑标准进行l隆床观察和研究，蜞瓢子蔑羹不鼗总结经验，怼器蠢进行妊要翡溪整秘谬浚，提高治疗水平。

4麓于肝胆管结石情的诊断和评估指南第4节对务种影像学检查进行了详细麓褥述，著燕叁应重点注意酶踅夺藏题：

（1）单一戆裣壹常不能获簿全嚣跨诊薪，咒辩影像学检查相互印诫才能达到正确诊断的目的。

（2）术前很难做划全面准确的诊断。

常需在术中依据全匿系统的掇寤，必要时结合术中B超、腰遂镜器驻遭造影等埝蠢露棱准謇裁诊龋筑重裁谔话。

邃是手寒决藤的蘩簧步爨。

（3）常用检查方法的优劣：

首选黔超检查，但不能照示胆管树的整体影像，且难以照承胆管狭窄部位秘合并的肝外腮喾下端结石。

CT检查可垒甏显示舞表器譬结露分毒、器营系缀扩张褰簿窭震399的病变。

但难以盛按显示胆道狭窄部位，不能发现军俸煮蝮显艟管扩张魏小结石嚣及爨捷与簿实质握像蘸莹石。

MRI续台MRCP捡蠢，秃麓，可多方位显示jl于内疆管树，准确判断辩内瘸灶的部位和范围以及肝实质病变。

但对结石图像照示不如CT和B超检查清晰，对狭细胆管的显示不如胆管直接造影瀵啭、准碡。

EttCP、prc、寒孛秘拳后难道萼l流管逢影，爱溥蘩燕示蘧管撬酶彩像，可佟为裁定癸祷手术方案翡重要依据。

但这些方汝扳能显示箭蠹病受，不能显示胆管缝和肝实质病变；为侵入性诊断方汰，有诱发胆管炎簿并发症的可能。

描南特别挺安寒蘸诊龌应以凝合痊震B莲、CT、MRCP轻查力变，侵入犍辁查邑嚣必须。

S关于肝胆管络糟瘸的治疗理念幂口认识上的进步20世纪90年代以来，随着人民生活水平和卫生环境的改善，影像诊断技术的进步，中国彝胆管鳍嚣瘸楚瘼瘸诺嶷叠了变纯。

发病率、结磊威分、壤采表境秘病理生理翡褒诧，影嫡着嚣越繁鐾石病羚辩治疗理念的变迁。

总的理念上，治拧模式从对症性处理向根治性治疗过渡，在制定治疗方案时，力争科学实施治疗措施，黪止复发移严重手术并发症发生，蘑璧避免募手本给愚喾带寒骛癌磐。

藉囊在第6、7节孛，遗一步强调了翳筢管碧丽病的治疗原则，根据病变程度的不同拟定了4种主墨的治疗方法，简明扼要地归纳了肝胆管结石病诊治流程图。

提出选择手术方法应涟镰戆原则，并发疫楚诊囊跫理愿熨，臻甄捷繁杂镌鼹疆营结石察鳃规范就治疗赣裁了有章可蘑。

在阅读和掌握遮部分内容时，有几个问题应特别引起我们的重视。

S1治疗原则指南在黄志强院士的十二字方钟基础上发震戈二专字方甓：

去除瘸蛙、臻器结虿、矮歪凌窄、通褥引流、黪立燮发。

更加蓬疆了要“礅尽结石、薪正狭窄、防止复发”。

总结既往肝胆管结石病术后复殿率高的主要原因，一是首次手术时因种种原因未能灏底清除肝内结石；二是艇内狭窄的艟管未彳亍处理，致使寒嚣狭窄稷运蘧器警缝爱嚣石，瘸壤延续茨葳，馥手寒失黢舞于篼霾。

魏藿穗代影像诊辫技术的迅速发展和普及，术前明确定位结石和狭窄腮臂部位已成为可能。

手术治疗应彻底，最大限度地减少霹病情反复发俸迁延至晚期，多次再手术给患者带亲趣巨夫囊心损害参经济熊疆。

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定数这一治疗嚣嬲歪是墨麓黪麓磐臻虿瘸渗疗理念簿舔爨。

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2手零方法选箨孛痖注意涵辩邂糖寓鳃确了根据洛藤表蠛分蒸釉受簧疾瘸爽烈分型而相应采取的手术治疗方法，主瑟为4种：

（I）肝胆管切开取石术。

（2）肝部分切除术。

（3）肝门部暇管狭窄修复重建术。

（4）肝移植术。

并提出了辩麓簿餐瓣如鳖魏各耍壅癀受瓣治疗方豢，载及霹糖助治疗、残瞽癌变、囊发瘸交鳃建瑗意强。

将爨在第66带强撩了对选舞手拳方法疵遵锸躲攥赠，上遂意楚对蔑篷黪疆磐鐾石瘸瓣势秘治疗凝凌整簧静撩謦意义，楚震该錾点学毒攀罐媳部分。

52，1鼢艟管切舞摩石寒：

正羚稽磨辫避，好艨镑螺稽瑕石求是基本手段，堡箕邂藏诞寂注意选择。

成警惕的是，随着内镜、腹腔镜技术的普及开展，个别单位和同仁过分强调“微创”，对肝内结石同时井有腮囊结石、肝外胆管结石的患澎首次手米并币认冀缝壤鼢蠹结器移狭窄簦管，露怒仅锊壤浆臻或嚣簇鼹囊磷除+器慧管蓊舞嚣石零，零蓐褥您攀管粪遂瘸腿遴辘璧爱取石。

实骣土不便瓣意像残馨彗善懋敷毅怨这不蠲治惫鹭嚣遮，矮菇造裁黪终驻营葳爱遭受貔械损伤激致瘢疫滚搴变影，疑辩惑者迈婺承受多次手拳魄滋重经济受攫，蹙苇可取的。

霓绛，褒朱串凝蓍辩，怒咔艟管结虿嚣蕊位鬣憋蔽，容易遗漏，也成引起商度重视。

522肝部分切除术：

黄志强院士倡导的用规则性肝嘲除术处治肝胆管结石病，憋我国胎腮管结石嫡治疗龌究孛一瑷其袁餮骣领毙承乎魏剖麓发矮。

辫艟管蘩管浮癣变筵管褥呈荸袋戆分孝。

鞭炮，器吁螺滁甏求淡翳羧、_jl咔秀单位律规裂缝切除，潋鬼整魏狳薅囊麓肇豢及巍季l凌爨簿藤嚣域。

遽楚聚簿德菠疗效麓萋零条锌务关键。

一戆攀佼嚣穗还缺乏斑臀撬鲻链瓣螺除本楚理嚣篷管露石瘸，竞冀是多部位脬瓣管露石瘸灶鲰思维理念和披寒袋鸯。

对予双侧肝内多发性复杂性肝胆管缩搿如何台璇处治，如何结奋腹腔镜技术处治病变程魔较轻的腮闼酵性肝内臌管结石等筹，使之得到更广泛的报广成用，在燕太的篷潮蠹受薤予更多嚣惠者，楚貔爨裹饕一项露要速强务。

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2+3黪怒鄯艟喾狭窄修复蘩遽寒：

翳门罄越整狭窄修复簧建寒薅类垄最多。

蘧褥霍凌骜楚，最近足年焚予鼹耱密会寒魏重薪译赞静Oddi括舞魏静磅爱摹l起了麓莲挣辩警澎霪l戆密强关注，蕹蠢孛魄予瑷了重熹攒逮。

诲多髂康霹竞谨实，器褥唆台浚交了攫遂静精遂妁髂铡和生理琦霞，襞漫汁接爨减慢，疆瑟祥酶遗媾动可搏袭瑟态容物蓄积潴磐，翩糖繁殖或菌群失调，逆行性胆道感染，已证实各种防反流措施并不能发挥盛际作用。

研究还发现，由于腮肠吻合术引起的威瀛性胆管炎W发展为慢性增擞憔疆营炎，露瓣管嚣鹱上痰缬施秘浸挂增生最终发生癌变。

蜜予粒灏癣会米去搏了Oddi藿鸶藏对鼹遒系统趣整稍，在瓣瓣饕狭窄寒辩正和舞蠹蘩髫采取罨蘸溥嚣下纛不蜍妻戆疆黪跨合寒，盛然怒“琴l覆不流”，冒l发或如黉术君艟遂感染。

嚣霓黼题吻台是一撼双弼爨，冀适应谨簧严罄选择。

5。

24野穆糠术：

对等癌燮广泛，合并翳硬诧耀静脉高压症、肝功能失代偿的肝腮管结石病患者，肝移植是惟一有效的治拧手段。

嘏几年这一理念已椒第三军医大学西磷隧院套军肝胆外科研究所等单能得班实施和强嶷。

6l骞蓦稽蜜的霹发，鞭零着凌溪羚整喾绔石癌的癸辩治疗步入筑莲爨嚣爨醉期，谯簧关注舞痰羹。

龚然，稽蠢不燕教条，静艟管箍器病魏诊薪治疗审逐舂不少瓣戆爨题浚露囊括。

毙如，鸯结石逶嚣袋分布在肝脓的12个胎段的辍症型、静止期患赣姆处理问题，一般认为肝切除是一个重大而复杂的铲术，对于如同笼症状的腮囊结石类似的无症状的肝蠹疆管结石疲聚嫩侍么棒的浓疗策略，是否有必要莩蘩窦麓嚣霹狳拳，簪寒爨痿是否太夫，势暴不予处理，局限蛙麓簿麓镑绻墨是否会萼发严重蔼广泛蟪舞艟管磐石彝粒艟镶密，藩至发麓秀疆管癌，嚣务工作者霹这鎏麓蘧氨嫒土遥葶一致。

蒡务翳整管嚣器癌懿鼗截治蹿问逡，澎楚予探讨、摸索除囊，远麓疗效裹德琨寤，擞霸魄浚赣撬娶其倭魏确定幢穗撩导意见，有特我们谶一步的探讨。

笔者希望全闲隧道外科同仁认真学习并掌握麓要点，边学习，溅运用，边发现和提出问趱，边进行创新性思维和必践，并结合对代辟謦点和掰艺的l艋藤襄践不断总结级验，完善务事富摇密，辍艇镪实提高我餮嚣器喾露移癌戆治疗拳乎，为人疑造撩。

（敢薅曩鹈：

20D7-1204）（本文编霉：

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