神经外科手册25脊柱损伤文档格式.docx
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1.脊髓损伤后的低血压性休克（SBP约为80mmHg），治疗见690页。
由多种因素引起：
A．交感神经的断裂
（1）损伤平面以下的血管张力（血管平滑肌功能）丧失
（2）副交感神经相对无拮抗引起心动过缓
B．肌肉张力的丧失引起损伤平面以下的骨骼肌麻痹,导致静脉郁积，从而出现相对低血容量
C．伤口的血液丧失引起真性低血容量
2．脊髓损伤平面以下的所有神经功能的短暂丧失（包括节段性和多突触反射活动和自主功能），导致持续不同时期（常为1-2周，偶有数月，有些是永久性的）的软瘫和无反射，缓解时可见损伤平面以下出现可预期的痉挛。
这是预后差的征象。
损伤平面以上的临近节段脊髓反射也会基于Schiff-Sherrington现象的原理而即时被压抑。
25.1颈部过屈-过伸损伤（“挥鞭样”损伤，Whiplash-associatedDisorders,WAD）
“whiplash”原为非专业辞汇，在此处用于定义颈椎区域的软组织结构（包括颈部肌肉、韧带、椎间盘、平面关节等）由于过度屈曲、过度伸展或旋转而造成的创伤性损害，不存在骨折、脱位或椎间盘脱出7。
这是最常见的非致死性汽车损伤8。
症状可立即出现，但更常延迟数小时或数天。
除与颈椎有关的症状外，常伴有头痛，认知损害及下背痛。
表25-1为推荐使用的WAD临床分级标准。
对于这类疾病较一致认同的诊断（表25-2）及治疗（表25-3）如下所示。
须注意诸如枕神经痛等疾病可偶见于“挥鞭样”损伤，并应予适当治疗（见534页）
预后
在瑞士（该国所有医疗费用由国家支付，虽然患者有永久伤残的可能性，但无起诉的机会，造成的痛患亦不会得到赔偿）主持的一项对由于机动车意外（有颈椎骨折、脱位或其它部位损伤者除外）引起WAD的117名年龄低于56岁的患者的研究中，其康复率如表25-4所示。
21名患者在2年后有持续症状，只有5名患者工作受限（3名减为兼职工作，2名无工作）。
有持续性症状的患者为老年人，在首次检查时就有多种主诉，在受伤时多有头位旋转或倾斜，创伤前头痛的发病率较高，某些先前已存在的病变（例如颈部的骨关节炎的放射学证据）的发生率也较高。
汽车损毁的数量及汽车的速度与患者损伤的程度无甚关系，且结果不受性别、职业及心理因素的影响。
表25-1WAD严重性的临床分级
分级
描述
无症状及体征
1
颈痛、强直或压痛，无体征
2
上述症状加上活动范围减少或压痛点
3
上述症状加上乏力、感觉缺失或深肌腱反射缺失
4
上述症状伴随骨折或脱位*
*WAD的定义不包括这些病例
表25-2WAD的诊断
一级患者：
精神状态正常，体检对临床表现不要求放射平片检查
二级与三级患者：
颈椎X线，可能需要屈或伸位，不需要特殊的影响像学检查（MRI，CT，脊髓造影等）
三级与四级患者：
应当作可疑脊髓损伤处理（见脊髓损伤的初步治疗，下一节）
表25-3WAD的治疗
WAD常为良性病变，无需治疗，大多数病例在数天到数周内好转
建议
限制活动范围
所有患者应立即开始
鼓励早期返回常规活动
立即
尽早
戴颈托，休息
不需
不超过72小时
不超过96小时
被动器械治疗：
热、冻、按摩、TENS、超声波、放松术、针炙及更换工作
若症状持续大于3周可选择
药物：
非甾类抗炎药及非麻醉性镇痛药可选择使用（推荐使用≤3周）
不需
需要
需要，限制
麻醉药偶可使用
外科治疗不需
只限于进行性神经功能缺失或持续性臂痛
不推荐：
颈枕及软颈托，卧床休息，喷雾与伸展运动，肌松药，TENS，反射疗法，磁颈圈，草药，同种疗法，OTC药物（上述非甾类抗炎药除外），以及关节内、鞘内或触发点激素注射
*不包括伴有骨折、脱位或脊髓损伤的患者。
表25-4WAD患者的康复
时间（月）
康复百分率
56%
6
70%
12
26%
24
82%
25.2脊髓损伤的初步治疗
脊髓损伤的主要死亡原因是吸入性窒息及休克6。
因而关注脊髓损伤的这些基础知识是重要的。
治疗的措施与其它损伤的常规治疗有密切关系。
注意：
脊髓损伤可掩盖损伤平面以下的其它损伤（如腹部外伤）。
出现以下任一情况的患者应先作为脊髓损伤处理，直至证明为其他情况为止：
1．所有重大创伤中的受害者
2．丧失意识的创伤患者
3．轻微创伤者主诉与脊柱（颈背痛或巨痛）或脊髓（肢体麻木或刺痛，乏力）有关的症状
4．可疑脊髓损伤的有关表现，包括：
A．腹式呼吸
B．阴茎异常勃起（自主神经功能异常）
治疗的方向基于下列情况而有所不同：
1．患者无严重创伤病史，完全清醒，定向力好，且无药物或酒精中毒，无与脊椎有关的主诉：
大多数此类患者无需行颈椎X线检查而可以出院。
2．严重创伤的患者，无脊柱或脊髓损伤的有力证据：
这里强调的是排除骨性病变，防止进一步损伤。
3．有神经功能障碍的患者：
这里强调的是处理好骨性损伤，同时逐步防止进一步的脊髓损伤与功能丧失，且减少与逆转现存的功能障碍。
在所有无禁忌症的患者中，大剂量的甲基强的松龙方案（见691页）在神经功能障碍证实之时就应尽快开始。
现场处理
1．在从车祸中救出之前或期间作固定并转运，以防止脊椎的主动或被动活动。
对于可能存在颈椎损伤的足球运动员，见表25-5国家运动训练中心（NATA）关于头盔移除的指南。
当需要心肺复苏时，应优先处理。
气管插管的注意事项（见下文）。
A．患者转身时沿长轴滚动
B．在患者身后放置背板
C．在头部两侧放置沙袋，象强直矫正法一样，用3英吋长的贴带从背板的一侧跨过前额至另一侧以固定脊柱，但允许下颌活动，同时注意气道情况。
D．使用硬颈托作支撑（如Philadelphia颈托）
2．维持血压（见下文）
A．升压药：
治疗潜在的问题（实质上为创伤性交感神经切除）。
可选择的药物有多巴胺（Dopamine），作用优于补液（有液体丧失必需补液时除外）（见休克的心血管药物，第8页，升压药）。
*避免使用苯肾上腺素（Pheaylephrine）（见下文）
B．必要时输液补充丢失的液体
C．军用抗休克裤（MAST）：
固定下段脊柱，补偿脊髓损伤后的肌张力丧失（预防静脉淤血）。
3．维持氧供给（合适的FIO2与合适的通气）
A．若无气管插管的指征：
用鼻导管或面罩。
B．气管插管
1）指征：
可用于
a气道受累
b呼吸减慢
i肋间肌麻痹
ii膈肌麻痹（膈神经=C3，4，5）
iii意识丧失所抑制
2）颈椎受损情况不明时插管的注意事项
a．抬高下颌（不能推动下颌），不伸颈
b．经鼻气管插管可避免颈椎的移动，但患者须有自主呼吸。
c．尽可能避免气管切开术或环甲膜切开术（可影响后来的颈椎前入路手术）
4、简单的运动功能检查，发现可能存在的功能障碍（并有助于观察迟发的症状恶化）；
可嘱患者：
a．活动手臂
b．活动手掌
c．活动足部
d．活动脚趾
表25-5NATA头盔移除指南*
·
戴着头盔时可看见大部分损伤
戴着头盔时可作神经系统检查
患者可戴着头盔在脊椎背板上作固定
可除下面罩用特别工具检查气道
除下头盔及肩垫后必须避免过度伸展
*注意：
不要在现场摘除头盔。
在控制装置（常在X线照片后）中头盔与肩垫同时除下可避免颈部屈曲或伸展
移除头盔可能的适应症：
在合理时间内面罩不能摘下
即使摘下面罩亦无法建立气道
头盔下有威胁生命的出血，只有除下头盔才能处理
头盔与系带不能安全支撑头部以至固定头盔，并不能合适地固定脊柱（如不适合或破损的头盔）
头盔防碍为了转运而在合适位置作固定
患者不稳定时的某些情况（临床医生决定）
*详细资料见http//:
www.nate.org
院内治疗
1．固定：
保留背板与头系带（见上文）以便运送到CT台上。
当所有检查完毕后，通过长轴滚动把患者从背板上搬下来（早期从背板上搬出可减少褥疮的发生）。
2．低血压（脊髓休克）：
保持收缩压≥90mmHg。
脊髓损伤可由多种因素引起低血压（见687页），这些因素可进一步损伤脊髓12。
A．必要时用升压药：
多巴胺（Dopamine）是可选择的药物（*避免用苯肾上腺素（phenylephrine）：
为非变力性药物，且可反射性提高迷走神经张力，引起心动过缓）。
B．谨慎的补液（异常的血流动力学→肺水肿的倾向）。
C．阿托品（atropine）用于与低血压有关的心动过缓。
3．供氧（见上文）
4．放置胃管及负压吸引：
预防呕吐与吸入，并可腹部减压，因腹胀时可干扰呼吸（麻痹性肠梗阻常见，且常持续数周）。
5．插置尿管；
用于记出入量，且可预防尿潴留。
6．调节体温：
血管动力性麻痹可引起变温性改变（体温控制能力的丧失），应予冰毯治疗。
7．电解质：
低血容量与低血压引起血浆醛固酮的升高，导致低钾血症。
8．更详细的神经功能评估（见第695页“神经学评估”）。
可使用Frankel神经功能评分13对患者分级，如表25-6所示）
A．重点病史：
关键问题应集中于：
（1）损伤的机制（过屈、过伸，轴性负荷……）
（2）疑有意识丧失的病史
（3）创伤后手足乏力的病史
表25-6Frankel评分
A或1
病变以下的完全性运动与感觉麻痹
B或2
完全性运动性麻痹，但病变以下有部分剩余的感觉存在
C或3
有运动功能残余，但无实际意义
D或4
病变以下存在有用的但异常的运动功能
E或5
正常
（4）损伤后任何时候出现的麻木或刺痛感
B．脊柱触诊，有点压痛，移位或椎间隙增宽
C．运动平面评估
（1）骨骼肌检查（可定位于皮肤节段上）
（2）直肠检查评价随意肛门括约肌收缩情况
D．感觉平面评估
（1）针刺痛觉（检查脊髓丘脑束，可定位于皮肤节段上）：
应同时检查面部感觉（三叉神经脊髓束有时可低达C4水平）
（2）轻（粗）触觉：
测试前脊髓前索功能（脊髓丘脑前束）
（3）本体觉/关节位置觉（测试后索）
E．反射的评估
（1）伸肌反射：
脊髓损伤早期常缺乏
（2）腹壁反射
（3）提睾反射
（4）骶部反射
a．球海绵体：
见脚注：
697页
b．肛反射
F．自主神经功能障碍的检查
（1）排汗功能的改变（损伤节段以上的腹部皮肤可有摩擦系数降低，以下皮肤则因排汗缺乏而变得粗糙）
（2）大小便失禁
（3）阴茎异常勃起
9．放射学评估：
见下文
10．对脊髓损伤的特殊药物治疗：
A．甲基强的松龙（Methylprednisolone）（见下文）
B．实验性/研究性药物：
以下这些药物在临床上均无确切的疗效：
纳洛酮（naloxone）﹑DMSO﹑Lazaroid®
。
Tirilazadmasylate（Freedox®
）的疗效均差于甲基强的松龙14。
甲基张的松龙（Methylprednisolone）
对脊髓完全或不完全损伤的患者应用甲基强的松龙,在伤后6周、6个月及1年时均可见其疗效，但仅限于在受伤的8小时内给药者（注意：
若伤后8小时后给药，可能在1年时观察预后较差）15、16
研究的排除标准（以下这些病人没有纳入研究，不能确定用药是否有效或安全）
1．马尾综合症（见298页）
2．脊柱枪伤：
回顾性研究显示用激素治疗枪伤无益处，且增加并发症的危险17。
3．死亡率高病情危重者
4．妊娠
5．麻醉药成瘾
6．年龄少于13岁
7．维持激素治疗的患者
用药方法
1．浓度：
在以下方案，所有浓度应调配为62.5mg/ml
（例如16g甲基强的松龙加液体至256ml）
2．剂量：
首剂为30mg/kg，静注时间超过15分钟，
静注控制量如Eq25-1所示输入
给药速率（ml/hr）=患者重量（kg）×
1.92（15分钟）Eq25-1
3．随后暂停45分钟
4．维持输注：
以5.4mg/kg/hr如Eq25-2所示持续输入
（若有可能应在任何手术中维持给药）
维持速率（ml/hr）=患者体重（kg）×
0.0864（23或47小时）Eq25-2
*维持给药的时间：
当损伤后3小时内开始治疗时，给药应维持23小时，若在3至8小时间开始治疗。
维持小时给药可能有更有益，而感染及肺炎的危险性亦轻度增加。
14
放射学检查
见X线检查。
颈椎的正常与不正常表现见566页。
表25-7列出提醒读片者可能出现明显颈椎损伤的一些征象（这些征象本身并不确认存在颈椎不稳定）
对多发性损伤患者放射学检查的细节是有争议的。
造成脊柱损伤漏诊的有关因素包括：
意识水平的下降（由损伤或酒精/药物引起），多发性损伤，技术上不适当的X线检查19（可参考迟发性颈椎不稳定，720页）。
至今为止，尚未见到清醒﹑无症状﹑无压痛﹑颈部活动自如的患者有潜在的颈椎损伤20。
所有可能发生颈椎损伤的患者应作以下检查：
1．颈椎：
照片上必须清楚显示从颅颈连合下至C7至T1连合，C7至T1连合的病变高达9%21：
A．戴硬颈箍的侧位颈椎片：
可有15%的损伤被确诊22。
B．若7节颈椎及C7-T1连合均显示正常，同时若患者无颈痛或压痛且神经检查正常，可移除颈托并完成其他颈椎检查（前后位及张口齿状突像）。
侧位、前后位和齿状突像几乎可检出清醒合作患者的所有不稳定骨折23（尽管前后位片难以提供特异性的征象24）。
在损伤严重的患者中，前后位与侧位片已足够作为急诊检查（但还不够全面）25。
C．若上述检查正常，但有颈痛、压痛或神经检查异常（即使平片正常也有可能存在脊髓损伤），或者患者不能准确描述颈痛，或不能作神经缺陷的检查时，须作进一步检查，包括以下方法：
1斜位A：
显示神经孔，且有助于评价关节突及椎板的完整性（椎板应如屋顶瓦片状排列）25。
2屈/伸位：
3CT检查：
对证实骨性损伤有帮助，但不能排除明显的软组织或韧带损伤26。
4MR1：
其效用仅限于特殊情况（见693页）且其准确性未证实。
5多断层照片（polytomograms）
6柱状位（pillarview）：
为显示颈关节突而设计（用于怀疑有关节突骨折的病例）27：
头部的一侧旋转（要求前述的放射学检查已排除上颈椎骨折），X线管在相反方向偏离中线2cm，光束与尾部成25°
角，中点在甲状软骨上缘。
D．若有某一平面的半脱位存在：
若半脱位≤3.5mm且患者神经系统检查正常B，应作屈伸位照片（见下文）
1若无病理性活动，可移除颈托
2即使未发现不稳定，也需要在疼痛及肌肉痉挛缓解后再次摄片检查识别不稳定
E．若下颈椎（或颈胸连接）显现不佳时
1复查在臂部作末端牵引下的侧位颈椎片（不存在伴有其它损伤的禁忌症，如肩部）
2若仍无法显示，可作“游泳者”（缠绕）位
3若仍无法显示
a．对显示不清楚的部位作CT检查（CT评估椎体排列及水平位骨折的能力差，薄层扫描及重建可改善其缺点）
b．若无CT检查，且患者神经功能完整时，可让患者戴着颈托作“非急诊的”中线矢状位断层照片（polytomograms）
F．关于枢椎下脊柱稳定性的问题，见710页
G．有颈椎骨折或脱位的患者应在开始牵引或固定期间每天作颈椎照片。
2．胸椎与腰骶椎：
所有伤者中有下列表现者均须行前后位与侧位X光片：
A．从车上抛出，或离地面≥6英尺
B．诉背痛
C．意识不清
D．不能描述背痛或检查中有多变的精神状态
E．损伤机制不明，或有其他损伤引起脊髓损伤的嫌疑。
3．其它：
当对骨损伤的时间有疑问时，骨扫描有助于分辨急性损伤与旧损伤（在老年人中帮助不大；
在成人，骨扫描会在损伤的24至48小时内变“热”，且“热”会维持一年；
在老年人，扫描在2至3周内不会变“热”，且可维持超过一年）
4．骨性异常区域或神经损伤平面的CT检查（见下文）
表25－7颈椎损伤的放射学征象（修订后18）
软组织
●咽后间隙>
7mm，或气管后间隙>
14mm（成人）或22mm（儿童）（详见568页表19-8）
●椎体前脂肪带易位
●气管或咽移位
椎体排列
●脊柱前屈消失
●急性前弯成角
●斜颈
●椎间隙增宽
●锥体轴向旋转
●轮廓线不连续（见567页）
关节异常
●ADI：
>
4mm（成人）或>
5mm（儿童）（详见568页表19-7）
●椎间盘间隙变窄或增宽
●小关节（apophysealjoints）增宽
颈椎屈/伸照片
目的：
揭示潜在的不稳定
有可能存在涉及后韧带组合而无骨折的单纯韧带损伤（见过屈性扭伤，712页）。
侧位屈/伸片有助于发现此损伤，并可评估其它损伤（如压缩性骨折）的稳定性。
对由于脊旁肌痉挛引起屈曲限制的患者（有时由疼痛引起），应采用硬箍，若疼痛持续2至3周28，应复查屈伸位照片。
禁忌症
1．患者必须合作且无精神障碍（如无头部外伤、服药、饮酒等）
2．颈椎片上的任一平面上，不应有>
3.5mm的半脱位（可能是不稳定征象，见712页）
3．患者必须神经功能检查正常（若有任何程度的脊髓损伤，应首先行影像学检查如MR1）
检查技术
患者应取坐位，在指导下缓慢屈头，若出现疼痛时应停止。
每增加5～10°
拍系列照片（或在动作终点时行荧光引导点摄片），若无异常，患者可鼓励患者进一步屈曲。
重复这些步骤直至发现不稳定的证据，或患者由于疼痛或活动受限不能进一步屈曲。
伸展时亦重复上述步骤。
正常的屈/伸位片可显示在正常轮廓线存在时分布于所有颈椎平面的轻度前半脱位（见图19-7，567页）
CT扫描
从平片或脊髓造影上证实为异常的平面上或在平片正常而有神经功能缺陷的患者中进行。
须行经可疑平面的薄层扫描（1.5-3mm）。
详细评估骨性解剖；
作鞘内增强（如脊髓造影后），也可描绘一些神经损伤。
在完全性脊髓病变或无神经功能缺陷的患者中，一般不急于进行此项检查。
急诊脊髓造影或MRI的适应症：
（脊髓造影后常进行水溶性造影剂增强CT检查）
（注意：
在完全阻塞的患者中有14%在腰穿后压力转移可使神经功能缺陷加剧）
1．脊椎排列正常的不完全病变（检查软组织有否压迫脊髓）
2．病情恶化（神经缺陷加剧或损伤平面升高），包括闭合性复位后
3．放射学所见不能解释的神经缺陷，包括
A．骨折平面与神经缺陷平面不一致
B．未发现骨性损伤：
进一步影像检查以排除需手术治疗的软组织压迫（椎间盘脱出、血肿等）
有颈椎损伤的患者行颈椎造影时须进行C1～2穿刺以使颈段达到适当的造影剂浓度，同时应避免使病人进行危险的颈部伸展或倾侧动作。
若有可能，可行MRl检查。
颈椎损伤的牵引/复位术
目的
为了减少骨折-脱位，维持正常排列及固定颈椎预防进一步的脊髓损伤。
复位使脊髓与神经根减压，并可促进骨愈合。
1．寰—枕脱位：
见701页
2．ⅡA或Ⅲ型绞刑骨折（hangman’sfracture）：
见705页
3．在上钉位置上的颅骨缺损：
需改变上钉的位置
4．在儿童组使用时须谨慎（年龄≤3岁时勿用）
牵引弓与环圈（tongsandhaloring）的应用
装置的选择：
可供选择的固定架有很多种。
Crutchfield牵引弓需要预先在颅骨上钻孔。
Gardner-wells牵引弓可能是最常使用的。
如果在急诊的稳定性处理后将应用halo-vest架固定，可用环圈作初步的颈牵引，随后在适当时候再替换为vest架牵引（如融合术后）。
准备：
患者置于车床上，上钉的位置应剃头（见下文）。
用优碘作皮肤消毒，然后作局部麻醉。
可选择的方法：
用11号刀片切开皮肤（防止钉子受表皮致污物的污染）。
Gardner-Wells牵引弓：
钉的位置：
钉子应放置于颞嵴（颞肌以上），耳廓上2-3横指（3-4cm）。
直接放置于外耳道上作中位牵引；
屈曲时后移2-3cm（如用于小平面闭锁），伸展时前移2-3cm。
每颗钉子均有一中央弹性附荷阻力指示器。
收紧钉子直至指示器突出平面1mm。
3天内每天收紧钉子直至指示器突出1mm，然后停止。
对于环圈，可用钉子的常用位置，通过改变与患者长轴相应的滑轮高度以达到轻度的屈曲或伸展。
环圈：
许多种环圈都可用于前期的牵引，随后（如成功的闭合性复位后或复位/融合术后）替换为halo-vest架。
提示：
在上额部头钉时让患者闭目并在钉子前进时紧闭。
这可避免患者头皮受牵拉造成闭眼困难的问题。
置钉后的护理：
转介到带有直头板和钳的床上，把绳子绑于钳子上并绕过床头的滑轮。
X线：
在牵引后﹑一定间期及每次改变重量或移动病床时应立刻行侧位颈椎x线检查。
检查对线和排除寰枕脱位：
成人从颅底点到齿状突的距离≤5mm，儿童≤10mm（由于儿童的齿状突未完全骨化）。
重量：
若无对线不良且牵引仅用于固定损伤和补偿韧带稳定性，在上颈椎可用5磅，下颈椎可用10磅。
小关节交锁的复位见713页。
一旦患者行适当复位或固定下的牵引时可移除颈箍。
钉子护理：
用适当的溶液清洁（如半强化的过氧化氢），然后应用聚烯吡酮-碘膏。
小关节交锁的复位
见713页
并发症
1．钉子造成颅骨穿孔，可由下列因素造成：
A．钉子太紧
B．钉子太低，装于薄的颅骨鳞部
C．老年人颅骨骨质疏松
D．钉位的骨折由于椎间盘后凸
2．颈椎脱位可造成神经功能的恶化，一般是由于间盘后凸30，需要立
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