慢性鼻窦炎诊疗关注点及鼻窦CT评估与结构式报告专家共识文档格式.doc

慢性鼻窦炎诊疗关注点及鼻窦CT评估与结构式报告专家共识文档格式.doc

《慢性鼻窦炎诊疗关注点及鼻窦CT评估与结构式报告专家共识文档格式.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《慢性鼻窦炎诊疗关注点及鼻窦CT评估与结构式报告专家共识文档格式.doc（18页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

（二）诊断

1.诊断依据：

（1）主要症状：

鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕；

（2）次要症状：

头面部胀痛、嗅觉减退或丧失。

诊断依据为具有上述两种或两种以上症状12周或以上，且必须具有1种主要症状。

2.证实诊断：

具有以下1种或1种以上表现。

（1）鼻内镜或前鼻镜检查：

中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物、鼻黏膜充血水肿或有息肉；

（2）鼻窦CT显示窦口鼻道复合体（ostiomeatalcomplex，OMC）和（或）鼻窦黏膜炎性病变（黏膜增厚或窦腔

密度增高影）（图1）。

3.CRS需依据临床症状、鼻镜检查结果和（或）鼻窦CT结果进行诊断。

需要强调的是，鼻窦CT结果不能作为CRS诊断的唯一依据，儿童CRS诊断应以临床症状和鼻镜检查结果为主要依据，严格掌握CT扫描适应证。

（三）病情评估

1.鼻窦解剖变异或异常评估：

重点观察增加鼻内镜手术并发症风险、促进CRS发病或鼻内镜术后鼻窦炎复发的解剖变异或异常，将在鼻窦CT评估部分详述。

2.感染和变应性因素评估：

主要包括鼻腔分泌物培养和药物敏感试验及外周血、鼻腔分泌物或病理组织的嗜酸粒细胞计数。

3.伴发疾病评估：

包括腺样体肥大、扁桃体增生、哮喘和遗传性疾病等。

4.嗅觉障碍评估：

主要采用嗅觉心理物理测试方法。

5.病情严重程度评估：

（1）主观评估采用视觉模拟量表（visualanaloguescale，VAS），VAS为患者对病情严重程度的主观评价。

（2）客观检查评估方法包括评价鼻窦CT显示病变范围的Lund⁃Mackay评分法、评估鼻窦骨质变化的鼻窦整体骨炎评分系统（globalosteitisscoringscale，GOSS）和量化评估鼻内镜检查的Lund⁃Kennedy评分法。

（四）鉴别诊断和活检前筛查

CT结合鼻内镜检查可帮助CRS与下列疾病鉴别，包括真菌性鼻窦炎、后鼻孔息肉、出血坏死性鼻息肉、内翻性乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤、前颅底脑膜脑膨出、恶性肿瘤、脑膜瘤、动脉瘤样骨囊肿等病变，对于肿瘤或肿瘤样病变，应同时行MRI扫描（包括增强扫描）帮助鉴别。

鼻窦肿瘤或肿瘤样病变在鼻内镜下活检比较容易，常规建议术前活检并获取病理结果，在活检前，CT和MRI可以帮助筛查鼻咽纤维血管瘤和脑膜脑膨出等术前活检禁忌证。

（五）并发症与处理原则

CRS可引起眼部和颅内等并发症，应及时诊治。

1.眼部并发症：

主要包括眼眶或眶周蜂窝织炎、眶骨膜下脓肿、眼眶内脓肿和球后视神经炎等，除球后视神经炎以外，鼻窦CT均可显示，MRI对球后视神经炎显示率较高。

2.颅内并发症：

主要包括化脓性脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿、脑脓肿和海绵窦血栓性静脉炎等，需及时行脑MRI（包括增强扫描），不能明确诊断的还要行脑脊液检查。

（六）治疗

CRS是病因和发病机制复杂的异质性疾病，不同CRS患者的炎症类型（即CRS内型，endotype）和临床分型（即CRS表型，phenotype）有所不同，需针对CRS患者情况采取个性化精准诊疗方案。

经过全面仔细评估，获得准确的诊断即CRS类型、累及鼻窦、伴发疾病、严重程度、是否伴并发症及对生活质量的影响等，然后确定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗或联合治疗。

治疗原则主要是控制症状和病变进展，防止复发。

总体上讲，10%~20%的CRS患者不能治愈，以控制症状和改善生活质量为主要目的。

1.药物治疗：

（1）糖皮质激素：

为CRS药物治疗中最重要药物，有鼻用和全身两种给药方式，前者为CRS一线首选治疗药物，后者适用于CRSwNP患者。

（2）鼻腔盐水冲洗：

可作为单一疗法或辅助治疗，亦可作为难治性鼻窦炎的长期治疗和妊娠期CRS的维持治疗以及术后治疗。

（3）十四元环大环内酯类药物：

主要用于常规药物疗效不好、嗜酸粒细胞不高、血清总IgE正常且变异原检测阴性的CRSsNP患者。

（4）抗组胺药和抗白三烯药：

对于伴过敏性鼻炎、哮喘、阿司匹林耐受不良或嗜酸粒细胞增高的CRS患者可口服或鼻用抗组胺和抗白三烯药。

（5）黏液溶解促排剂：

主要是黏液溶解剂和黏液促动剂，作为CRS综合治疗的辅助治疗药物。

（6）其他：

在急性发作时可应用抗菌药物和减充血剂等药物，还可用中药治疗。

2.手术治疗：

（1）手术适应证：

有引起OMC或其他引流通道阻塞的解剖变异、异常或鼻息肉；

3个月规范化药物治疗后效果不理想；

发生眼眶或颅内并发症等。

（2）功能性内镜鼻窦手术（functionalendoscopicsinussurgery，FESS）：

围绕OMC开展，改善或重建鼻窦引流，使鼻窦黏膜炎性病变改善或消退，黏膜腺体和纤毛清除功能逐渐恢复。

FESS手术遵循4项基本原则：

结构矫正、病变清除、通畅引流、黏膜保留。

（3）FESS入路：

尽可能选择自然通道，手术全过程贯穿功能性理念——既彻底清除不可逆病变，又尽可能保护黏膜和其他正常结构，减少鼻窦骨面裸露。

（4）虽然近年来认为鼻窦解剖学变异或异常可能不是CRS的病因，但OMC区仍然是CRS和FESS的关键区域，OMC区解剖学变异或异常仍可能是CRS的易患因素，需要矫正或切除。

（七）FESS手术并发症

FESS初期并发症发生率约4%，严重并发症发生率0.31%~1.91%。

鼻内镜术前CT可评估增加手术并发症风险的解剖变异或异常，如术中或术后出现并发症表现或怀疑并发症，可采用CT或MRI进行评估和诊断。

1.眼部并发症：

（1）筛骨纸样板损伤：

眼眶内壁骨质中断缺损，眼眶内脂肪或其他内容物突入到筛窦内。

（2）眶内血肿：

可由动脉性出血或静脉性出血引起。

（3）内直肌损伤：

常见于器械直接损伤，分为完全截断型（图2）、部分截断型、轻度挫伤型和受压型4种类型。

（4）视神经损伤：

分为直接损伤和间接损伤。

（5）鼻泪管损伤：

手术时直接损伤鼻泪管。

（6）眶内炎性假瘤或肉芽肿：

术中损伤眶壁或眶筋膜后用含石蜡成分材料填塞术腔，导致眶内炎性病变或肉芽肿。

（1）脑脊液鼻漏：

手术时筛窦或蝶窦顶壁损伤，最常发生于筛凹的内侧骨壁（图3，4）。

（2）颅内血肿：

主要为硬膜外血肿或硬膜下血肿，极少数为脑实质损伤或脑内血肿。

（3）其他颅内并发症：

脑膜炎、脑脓肿、颅内积气、海绵窦损伤等。

3.严重鼻出血：

常由于损伤蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉或颈内动脉等引起。

颈内动脉出血为最严重并发症之一，常发生于蝶窦手术。

4.鼻部并发症：

鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及上颌窦口闭锁等。

（八）疗效评价

1.生活质量评估：

常同时采用评价慢性疾病的“健康相关生活质量”的调查量表（SF⁃36）和鼻窦炎特异性量表——鼻腔鼻窦结局测试20（sino⁃nasaloutcometest⁃20，SNOT⁃20）评估。

2.CRS疗效评定：

与治疗前评价一样，分为主观评价和客观评价，主观评价采用VAS评分法，客观评价采用Lund⁃Kennedy评分法和Lund⁃Mackay评分法。

一般不推荐单独采用鼻窦CT检查评价疗效。

图1 

慢性鼻窦炎CT图像。

冠状面骨窗CT示额窦（△）、筛窦（长↑）及上颌窦（短↑）窦腔内密度增高影，双侧窦口鼻道复合体为息肉填充（*） 

图2 

内直肌损伤CT图像。

横断面软组织窗CT示左侧眼眶内壁骨质缺损，内直肌中断（↑） 

图3，4 

脑脊液鼻漏CT和MR图像。

冠状面骨窗CT（图3）示左侧前颅底骨质缺损（↑），冠状面MR水成像（图4）示左侧前颅底脑脊液与左侧筛窦内高信号相连（↑）

二、鼻窦CT检查方案和主要评估内容

（一）扫描和重组方案

1.扫描方案：

采用横断面容积数据采集，螺旋扫描方式，源图像（薄层图像）重建，分别重建骨算法和软组织算法图像，层厚为设备允许的最薄层厚（0.50~0.75mm），层间距为层厚的50%~80%，矩阵512×

512，FOV180mm×

180mm。

2.重组方案：

重组横断面、冠状面和矢状面骨窗及冠状面软组织窗图像，层厚2mm，层间距2~5mm（根据各单位情况确定层间距），矩阵512×

512，FOV150mm×

150mm。

骨窗图像窗宽2000HU、窗位200HU，软组织窗图像窗宽350HU、窗位40HU。

骨窗用于评估骨质及鼻窦黏膜增厚，软组织窗显示软组织病变，有助于鉴别诊断及判断眼眶或颅内并发症、手术并发症和偶然发现的鼻窦外软组织病变。

推荐采用PACS解读图像，根据患者情况及观察的结构或病变调节窗宽和窗位，胶片打印根据各单位实际情况选择打印哪些断面的骨窗或软组织窗。

（二）主要评估内容

1.鼻窦内软组织影：

包括黏膜增厚、潴留液、气液平面、黏膜下囊肿、高密度影（钙化或含其他金属）（图5，6）、占位性病变，对于占位性病变要结合鼻内镜检查或MRI表现判断是息肉还是肿瘤。

2.窦壁骨质改变：

CRS常表现为骨质增生、骨质吸收或骨质破坏，出现骨质破坏表现时，应行MRI除外肿瘤。

3.鼻窦引流通道：

主要包括前方的OMC、额隐窝和后方的蝶筛隐窝，见表1。

对于鼻窦引流通道，鼻窦CT主要评估有无引起引流通道阻塞或狭窄的病变、解剖变异或异常。

表1 

鼻窦引流通道位置和CT最佳观察层面

（1）OMC：

OMC是额窦、前组筛窦和上颌窦的最终引流通道，骨性边缘为钩突、中鼻甲外侧和眼眶内壁与下壁，骨性边缘形成的引流通道包括上颌窦自然开口、筛漏斗、

半月裂孔和中鼻道，冠状面CT显示最佳（图7）。

（2）额隐窝：

位于前部额筛气房后缘，是额窦的引流通道，根据钩突前附着位置，引流到筛漏斗或中鼻道，矢状面CT显示最佳（图8）。

（3）蝶筛隐窝：

位于上鼻甲上方及后方，为由后组筛窦壁与蝶窦壁形成的不规则狭窄间隙，是后组筛窦和蝶窦的最后引流通道，横断面CT显示最佳［1，4］（图9）。

4.易引起CRS或术后复发的解剖变异或异常：

（1）可引起OMC狭窄的解剖变异或异常：

主要包括Haller气房（图10）、泡状鼻甲（图11）、中鼻甲反向偏曲（图12）、筛大泡（图13）、钩突附着在眼眶内壁、钩突附着在颅底骨质、鼻中隔明显偏曲并骨嵴

形成（表2）；

（2）可引起额隐窝狭窄的解剖变异或异常：

主要包括前部额筛气房（图14，15）、后部额筛气房和内侧额筛气房（表3），前部额筛气房向内侧、后方和后内方推挤额隐窝，后部额筛气房将额隐窝向前推挤，内侧额筛气房向外推挤额隐窝。

尽管这些解剖变异或异常可无症状或症状比较轻微，但其可导致鼻窦引流通道狭窄或窦腔气流和黏液清除改变，导致复发性或难治性鼻窦炎。

表2 

易引起窦口鼻道复合体狭窄的解剖变异或异常

表3 

易引起额隐窝狭窄的解剖变异或异常

5.易导致鼻内镜术严重并发症的解剖变异或异常：

为方便记忆，将其简单归纳为CLOSE：

C（cribriformplate，筛板），L（laminapapyracea，筛骨纸板），O（Onodicell，蝶筛气房），S（sphenoidsinus，蝶窦），E（anteriorethmoidalartery，筛前动脉），见表4，术前在CT上认真评估并报告这些解剖变异或

异常可避免或减少手术并发症，但一项研究调查报告显示只有约10%鼻窦CT报告描述筛前动脉位置或其周围气化情况、筛板和/或颅底骨质或Onodi气房。

表4 

易导致鼻内镜手术并发症的鼻窦解剖变异或异常

（1）C（筛板）：

筛板、外侧板和筛凹骨质较薄，外侧板最薄。

①重点评估筛板、外侧板和筛凹骨质缺损，如存在骨质缺损，筛窦手术时误入前颅窝的风险较大，可导致脑脊液鼻漏、颅内感染、假性脑膜膨出或脑膜脑膨出，甚至形成硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫伤，术后脑脊液鼻漏是FESS最常见的严重并发症；

②根据嗅窝深度将嗅窝分为3型：

嗅窝深度≤3mm为KerosⅠ型，>

3~7mm为KerosⅡ型，>

7mm为KerosⅢ型（图25），KerosⅢ型最少见，但FESS发生颅底损伤的风险最大；

③双侧嗅窝深度可能不对称（图16），需要分别测量两侧嗅窝深度，外侧板位置偏下的一侧在FESS时发生颅底损伤的风险更大。

（2）L（筛骨纸板）：

是组成眼眶内壁的一层很薄的骨板，如存在筛骨纸板缺损（图17）或各种外伤导致的眼眶内壁骨折（骨折段连同眼眶内脂肪一起突入筛窦内）时，术时如果动作不规范，易误入眼眶。

即使筛骨纸板完整，如存在下列情况也易导致筛骨纸板损伤中断：

①上颌窦气化不良并钩突向外偏曲附着在眼眶内壁，进行钩突切除时；

②在处理或切除引起OMC狭窄的Haller气房时；

③处理前后组筛窦分界的中鼻甲基板时。

筛骨纸板损伤或误入眼眶后可导致眼眶内血肿、损伤内直肌、眼眶感染（眶内积气或眼眶内蜂窝织炎）等。

（3）O（Onodi气房或蝶筛气房）：

为后组筛窦的变异，后组筛窦气房沿着蝶窦外上缘向后气化形成，冠状位CT显示最佳（图18），视神经从Onodi气房穿过，视神经与气房之间视神经管壁菲薄，后组筛窦手术时损伤视神经的风险明显增大，如果手术医师忽视此解剖变异，误伤视神经的风险更高。

（4）S（蝶窦）：

①蝶窦过度气化到颈动脉管和前床突时，颈内动脉和视神经与窦腔之间骨质菲薄，蝶窦内镜手术时，颈内动脉或视神经损伤的风险增大；

②蝶窦内骨性分隔与颈动脉管相连时（图19），如处理蝶窦骨性分隔用力过大易损伤颈内动脉，颈内动脉损伤的并发症虽然罕见，但一旦发生，后果非常严重，出血量大甚至导致患者死亡；

③蝶窦向后过度气化时，蝶窦后壁斜坡菲薄，蝶窦手术时穿破斜坡误入颅内的风险增大。

（5）E（筛前动脉）：

前组筛窦向外上方气化到眶上壁较常见，发生率为26%~35%，筛前动脉管位于筛窦内且骨质菲薄或缺损，筛前动脉从窦腔内穿过（图20），筛窦内镜手术时筛前动脉损伤风险较大。

筛前动脉是眼动脉的分支，如果损伤断裂，断裂的动脉回缩到眼眶内，会快速形成较大的眼眶内血肿。

6.CRS并发症及偶然发现的其他异常：

并发症及偶然发现的其他部位异常对鼻科医师非常重要，可避免漏诊这些病变或误诊。

（1）评估有无眼眶或颅内并发症。

（2）评估有无眼眶、颅内、颅底、硬腭、软腭、鼻咽部、颞下窝、咽旁间隙、颈椎等其他部位意外发现的病变。

（三）鼻窦CT评分法和评分系统

1.鼻窦CTLund⁃Mackay评分法：

是用于评估内容。

该评分法分别对双侧上颌窦、前组筛窦、后组筛窦、蝶窦、额窦和窦口鼻道复合体进行评分，并计算每侧总分，每侧0~12分，总分0~24分。

（1）鼻窦评分标准：

0分，无异常；

1分，窦腔内部分密度

增高影；

2分，窦腔内全部充满密度增高影；

（2）窦口鼻道复合体评分标准：

0分，无阻塞；

2分，阻塞。

2.GOSS：

用于评估窦壁骨质改变，评分标准见表5。

骨炎分级：

<

5分为1级（无意义）；

5~20分为2级（轻度骨炎）；

21~35分为3级（中度骨炎）；

>

35分为4级（重度骨炎）。

骨炎CT表现为窦壁骨质增生硬化和/或骨质吸收，CRS患者中骨炎发生率为33.83%~53.89%，是难治性鼻窦炎或复发持续性鼻窦炎的一个重要原因。

表5 

鼻窦整体骨炎评分系统

注：

每个鼻窦得分0~5分，所有鼻窦（双侧额窦、前组筛窦、后组筛窦、上颌窦、蝶窦）得分相加获得总分（0~50分）

图5，6 

鼻窦内高密度影CT图像。

患者为慢性鼻窦炎并发真菌性鼻窦炎，冠状面CT骨窗图像（图5）示右侧上颌窦密度增高影和多发片状更高密度影，右侧窦口鼻道复合体密度增高（△），右侧上颌窦壁增生硬化（短↑），左侧上颌窦黏膜增厚（长↑）。

冠状面CT软组织窗图像（图6）示右侧上颌窦密度增高影伴更高密度影（↑） 

图7 

窦口鼻道复合体CT图像。

冠状面CT骨窗示窦口鼻道复合体的组成结构 

图8 

额隐窝CT图像。

矢状面CT骨窗示额隐窝位于前部额筛气房后缘（↑） 

图9 

蝶筛隐窝CT图像。

横断面CT骨窗示右侧蝶筛隐窝位于后组筛窦壁与蝶窦前壁之间（↑） 

图10 

Haller气房CT表现。

冠状面CT骨窗示右侧Haller气房（*） 

图11 

泡状鼻甲CT图像。

冠状面CT骨窗示左侧中鼻甲内气房，即泡状鼻甲（↑） 

图12 

中鼻甲反曲CT图像。

冠状面CT骨窗示左侧中鼻甲反曲（↑） 

图13 

筛大泡CT图像。

冠状面CT骨窗示左侧筛大泡（↑） 

图14 

前部额筛气房CT图像。

矢状面CT示最下方鼻丘气房（an）、位于中间的1型额气房（*）和上方的2型额气房（☆） 

图15 

矢状面CT示鼻丘气房（an）及3型额气房（*） 

图16 

嗅窝CT图像。

冠状面CT示左侧嗅窝为KerosⅡ型，右侧为KerosⅢ型 

图17 

筛骨纸板骨质缺损CT图像。

横断面CT骨窗示右筛骨纸板部分缺损（↑） 

图18 

Onodi气房CT图像。

冠状面CT骨窗示双侧Onodi气房（*） 

图19 

蝶窦内骨性分隔与颈内动脉管相连CT图像。

横断面CT骨窗示蝶窦气化明显，蝶窦内骨性分隔与左侧颈动脉管相连（↑） 

图20 

筛前动脉管位于筛窦内CT图像。

冠状面CT骨窗示双侧筛前动脉管穿行于双侧筛窦气房内（↑）

三、鼻窦CT结构式报告

基于临床医师对鼻窦CT报告的满意度较低，鼻窦CT报告内容与临床诊疗关注内容明显不一致，为帮助影像医师提高鼻窦CT报告水平，笔者编写了鼻窦CT结构式报告。

本结构式报告针对CRS临床诊疗关注内容和CT主要评估内容设计，为方便在实际工作中使用和推广，仅包括了重要的内容，见附件1。

综上所述，鼻窦CT在慢性鼻窦炎患者评估和诊疗中发挥着重要作用，影像医师需熟悉CRS临床诊疗关注点，提高鼻窦CT报告水平，切实为CRS的临床诊疗提供有效信息。

本共识就CRS临床诊疗关注内容、鼻窦CT检查方案和主要评估内容以及结构式报告内容进行了阐述，供国内同行参考使用。

附件1 

慢性鼻窦炎鼻窦CT结构式报告模板