医院感染管理手册.docx
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医院感染管理手册
医院感染管理手册
年度
科室
深圳富华医疗美容医院院感科编制
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室医院感染管理规范化，院感科特制定本《医院感染管理手册》。
要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容，并遵照执行。
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。
3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
4、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要有整改整改措施。
5、科室组织的相关学习，要有讲义，有学习笔记。
6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。
7、本手册按年度编制，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，并交回旧册，由院感科集中保管备查。
8、本手册从7月开始填写，以前的资料妥善保存备查
院感科
2015年1月
科室医院感染管理小组成员
组长：
副组长：
监控医生：
监控护士：
医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督本科室抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。
九、积极参加医院组织召开的医院感染管理培训及会议。
医院感染管理监控医师职责
一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。
三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极投人控制工作。
七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理监控护士职责
一、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。
三、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。
四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。
五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。
二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。
三、掌握医院感染诊断标准。
四、参加预防控制医院感染知识培训。
五、掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
六、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。
环境卫生学及消毒灭菌效果监测标准及监测频次
一、卫生学标准
各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准
环境类别
空气平均菌落数a
物体表面平均菌落数CFU/cm2
CFU／皿
CFU/m3
I类环境
洁净手术部
符合GB 50333要求
≤150
≤5．0
其他洁净场所
≤4. 0（30 min）b
Ⅱ类环境
≤4. 0（15 min）
--
≤5．0
Ⅲ类环境
≤4. 0（5 min）
--
≤10．0
Ⅳ类环境
≤4.0（5 min）
--
≤10．0
a CFU／皿为平板暴露法，CFU/m3为空气采样器法。
b 平板暴露法检测时的平板暴露时间。
说明：
I类环境为采用空气洁净技术的诊疗场所，分洁净手术部和其他洁净场所。
Ⅱ类环境为非洁净手术部（室）；产房；导管室；血液病病区、烧伤病区等保护性隔离病区；重症监护病区；新生儿室等。
Ⅲ类环境为母婴同室；消毒供应中心的检查包装灭菌区和无菌物品存放区；血液透析中心（室）；其他普通住院病区等。
Ⅳ类环境为普通门（急）诊及其检查、治疗室；感染性疾病科门诊和病区。
医务人员手：
卫生手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤10 CFU/cm2。
外科手消毒后医务人员手表面的菌落总数应≤5 CFU/cm2。
消毒剂：
灭菌用消毒液的菌落总数应为0 CFU／mL；
使用中消毒液的菌落总数应≤100 CFU／mL，不得检出致病性微生物。
二、监测频次
1、以上项目手术室、供应室、口腔科每月监测一次，其中供应室压力灭菌器、环氧乙烷灭菌器、等离子灭菌器每周监测一次。
病房每季监测一次。
院感办每季抽查一次。
2、使用中的紫外线灯管照射强度监测每半年一次。
使用中的紫外线灯管照射强度≥70uW/cm2。
科室院感管理小组年度工作计划
组长：
一季度院感管理小组例会记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人（签名）：
会议主题：
会议内容：
1月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
1月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
2月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
2月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
3月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
3月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
一季度医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
病源
体
是否
报告
1
2
3
4
5
月份
出院
人数
抗菌药
使用数
使用
率（%）
感染
病例数
感染率（%）
Ⅰ类手术数
Ⅰ类手术感染率（%）
1月
2月
3月
1季度
一季度医院感染及抗菌药使用统计表
监测内容
月份
抽样标本
监测结果
不全格原因
报告人
复检
空气消毒
效果监测
1月
2月
3月
医务人员
手监测
1月
2月
3月
物品环境
表面消毒
效果监测
1月
2月
3月
消毒液无菌
物品灭菌效
果监测
1月
2月
3月
一季度监测登记表
一季度职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
二季度院感管理小组例会记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人（签名）：
会议主题：
会议内容：
4月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
4月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
5月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
5月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
6月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
6月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
二季度医院感染病例登记表
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
病源
体
是否
报告
1
2
3
4
5
二季度医院感染及抗菌药使用统计表
月份
出院
人数
抗菌药
使用数
使用
率（%）
感染
病例数
感染率（%）
Ⅰ类手术数
Ⅰ类手术感染率（%）
4月
5月
6月
2季度
监测内容
月份
抽样标本
监测结果
不全格原因
报告人
复检
空气消毒
效果监测
4月
5月
6月
医务人员
手监测
4月
5月
6月
物品环境
表面消毒
效果监测
4月
5月
6月
消毒液无菌
物品灭菌效
果监测
4月
5月
6月
二季度监测登记表
二季度职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
上半年紫外线灯管监测
日期
灯管编号
监测结果
监测人
三季度院感管理小组例会记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人（签名）：
会议主题：
会议内容：
7月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
7月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
8月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
8月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
9月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
9月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
病源
体
是否
报告
1
2
3
4
5
三季度医院感染病例登记表
月份
出院
人数
抗菌药
使用数
使用
率（%）
感染
病例数
感染率（%）
Ⅰ类手术数
Ⅰ类手术感染率（%）
7月
8月
9月
3季度
三季度医院感染及抗菌药使用统计表
三季度监测登记表
监测内容
月份
抽样标本
监测结果
不全格原因
报告人
复检
空气消毒
效果监测
7月
8月
9月
医务人员
手监测
7月
8月
9月
物品环境
表面消毒
效果监测
7月
8月
9月
消毒液无菌
物品灭菌效
果监测
7月
8月
3月
三季度职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
四季度院感管理小组例会记录
时间：
地点：
主持人：
记录人：
参会人（签名）：
会议主题：
会议内容：
10月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
10月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
11月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
11月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
12月份院感知识培训记录
培训日期：
地点：
主讲人：
参加者（签名）：
培训内容：
12月份科室院感管理质量考核记录
得分：
扣分：
存在问题：
科主任：
护士长：
日期：
整改措施及落实情况：
.
科主任：
护士长：
日期：
编号
住院号
姓名
入院
日期
感染
日期
入院
诊断
感染
部位
病源
体
是否
报告
1
2
3
4
5
四季度医院感染病例登记表
四季度医院感染及抗菌药使用统计表
月份
出院
人数
抗菌药
使用数
使用
率（%）
感染
病例数
感染率（%）
Ⅰ类手术数
Ⅰ类手术感染率（%）
10月
11月
12月
4季度
监测内容
月份
抽样标本
监测结果
不全格原因
报告人
复检
空气消毒
效果监测
10月
11月
12月
医务人员
手监测
10月
11月
12月
物品环境
表面消毒
效果监测
10月
11月
12月
消毒液无菌
物品灭菌效
果监测
10月
11月
12月
四季度监测登记表
四季度职业暴露登记表
日期
姓名
部位
锐器名称
处理措施
是否报告
下半年紫外线灯管监测
日期
灯管编号
监测结果
监测人
科室院感管理小组年度工作总结
组长：
升级会员 