护理伦理学第四章护理伦理原则.docx

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护理伦理学第四章护理伦理原则

第四章护理伦理原则

学习目标

1、掌握护理道德原则

2、掌握生命伦理学的基本原则

3、理解护理伦理学的应用原则

重点难点

护理伦理学的应用原则

学习内容

第一节护理道德原则护理道德的基本原则是社会主义道德原则在医疗卫生领域中的重要组成部分，是护理道德规范和范畴的总纲，贯穿于护理工作的全过程，是广大护理人员建立正确道德观念、选择良好道德行为的准则，也是调整护理人员在护理实践中人际关系的出发点。

一，护理道德原则的含义

（一）护理道德原则的概念

原则是指人们观察问题和处理问题的标准或准绳，道德原则，体现着道德的实质和方向。

护理道德原则：

是在护理活动中调整护理人员与病人、护理人员与其他医务人员、护理人员与社会相互关系的最基本的出发点和指导准则。

（二）护理道德原则的作用与价值

护理伦理基本原则是社会丰义值德原则存护理领域中的具体体现和运用．是护理伦理具体原则、规范和范畴的总纲和精髓，在护理伦理体系中起主导作用。

护理伦理原则的价值在于：

它是构建和谐社会主义的重要准则之一，不仅是护理人员树立正确的道德观念，选择良好的护理道德行为，进行护理伦理评价和教育应遵循的原则，也是衡量护理人员道德水平的最高标准。

二、护理道德原则对护理人员的要求

（一）履行救死扶伤、防病治病的职责

（二）实行社会主义的医学人道主义

（三）全心全意为人民身心健康服务

第二节生命伦理学的基本原则

一、自主原则

（一）自主和自主原则的含义

从道德哲学意义上讲，自主是指人的自我决定能力，其有三个特性；①自愿性：

自主不是无可奈何的活动，而是自觉自愿的活动；②目的性：

自主是,种排除非理性的冲动、建立在理性基础上的选择；③坚定性：

自主就耍坚持自己的目的，不网外界的干扰而妥协。

自主原则是指有自主能力的人在其观点和决定不伤害他人思想与行为的前提下，能不受到干预且有自主性行动与选择以控制自己的生命。

遵循自主原则就要尊重病人与受试者的人格和尊严，即他们自主的知情同意或选择，而不能欺骗、强迫或利诱他们。

（二）病人的自主权

1、病人自主权的概念作为临床护患关系和伦理学的一个特定概念，病人自主权是指具有行为能力的病人，在护患交流之后，经过深思熟虑，就有关自己疾病和健康问题所做出的合乎理陛和自身价值的决定一并掂此采取负责的行动。

病人的自主权是病人权利中最为基本的权利，应浚受到尊重。

2、尊重病人自主权的意义尊重病人的自主权已成为护理道德的重要原则，是构建现代护患荚系的基础。

在我国尊重病人的自土杈，保障病人的知情同意枉已经逐步进人实践层面中。

（1）尊重病人自主权是医患关系发展的必然趋势和客观要求

（2）尊重病人自主权是我国有关法律的规定和要求：

尊重病人的自主权，也是我国法律的要求。

（3）尊重病人自主权是国际医学伦理学的启示，自主性原则是欧美等医学伦理学的重要原则。

“尊重人身自由原则”被称为“生命伦理学和也命科学等依据的三蒹伦理道德原则”之〜。

病人的自主权同时成为国际医学伦理决策的重要依据。

（4）尊重病人自主权是尊重人权的体现：

尊重病人自主权就是对人的自由权利的尊重，是对人的生命健康权和医疗权的尊重，是尊重人权在医疗上的具体体现。

医疗保健系统除了尽可能满足病人对医疗结果的期望外，还应满足病人的各种非医疗性质的期望，如对病人人格尊严的尊重，不歧视病人尤其是精神病、传染病、性病、艾滋病等病人。

（5）尊重病人自主权是建立友好合作的医患道德关系的需要

（三）自主原则对护理人员的要求

1、增强尊重病人自主权的意识

2、让病人了解更多的医护信息

3、帮助和鼓威病人做出恰当的选择

二、不伤害原则

（一）不伤害的含义

医学中的不伤害原则是指一种研究、治疗不应对试验人群、自愿者或病人造成伤害，包括不允许有意伤害和任何伤害的危险，不管动机如何。

医疗伤害分为道德性伤害和技术性伤害两类。

道德性伤害是指由于医务人员缺乏医德而造成的，如不负责任，态度冷漠、语言不逊、行为不端等都会不同程度地对病人造成心理、精神乃至人格的伤害。

技术性伤害指用药不当或护理操作不慎，对病人造成身体、心理的伤害，包括一切本可避免，但由于医务人员违反操作规程或诊疗制度所致的责任事故和因技术问题而造成的技术过失事故。

（二）不伤害原则的道德要求

1、强化以病人为中心的服务思想

2、恪尽职守，努力防范或减少难免伤害和意外伤害

3、伤害无法避免时．“两权相重取其轻”对利害得失全面衡量，经过风险／治疗、伤害／受益的比较评价．选择受益蕞大、伤害最小的优化诊治方案，并在实施中尽最大努力不给病人造成可避免的身心伤害和经济损失，把不可避免但可控伤害控制在最低限度之内。

三、行善原则

（一）行善原则的含义

行善原则叉称有益或有利原则。

行善主要指生命科技要为人类造福，增进人类的健康，延长人类的寿命．有利于人。

具体而言，行善系直接或间接地对生命施以有利的德行•以促进他人必须而且重要之利益，并尽可能避免、减少伤害和风险•如认真的治疗，细心的护理和必要的援助等。

欲使自己的医疗行为对病人有益，必须符合以下条件：

病人的确患有疾病，医务行为与解除病人疾苦有关，医务行为可能解除病人痛苦，病人受益的同时不给他人和社会带来太大损害。

需日月确的是，行善原则不意味着对病人只有利益而没有弊害．但必须是利大于弊。

（二）行善原则的临床应用

行善是通过保护生命、恢复健康-缓解痛苦和恢复或保持功能来使病人得益。

在医疗实践中行善与有利主要体现在下列三个方面：

1、关心病人的利益

2、全面权衡利害得失，选择受益最大、伤害最小的诊治方案在医学实践中。

对于各种诊治方案的选择和实施必须全面考虑可能给病人带来的利益和损害，并对利害得失作全面权衡，力求选择对病人受益最大、伤害最小、效果最佳的行动方案。

四、公正原则

（一）公正的含义

公正是个古老的伦理学范畴，作为一个基本的道德原则，在西方从古希腊开始，中国从春秋战同时代开始就被写进了社会道德法典中。

不同道德学派对公正的理解也不同，人道主义认为人是平等的，因此利益分配也应等同；而功利主义则认为由于人的地位和功绩不同，因此所受到的待遇也应不同。

社会主义的公正是对同样需要者的同样对待•特别是在基本医疗照顾方面，麻力求做到人人享有保健，并以同样的服务态度、医疗水平对待有同样医疗需求的病人．不能因为医疗以外的其他因素亲此疏彼；公正原则不否认人人均有生命与健康的权利，但也不是说人人都应有平均的医疗保健和照顾，对不同需要的病人给千平均的医疗待遇不能说是一种公正，如在门诊排队等候的过程中，要求病情危急的病人和普通病人一起排队等候就不能说是公正。

（二）医疗公正的制约因素

医疗公正是社会公正的组成部分，医疗公正的实现必然要受到各种社会条件的影响。

制约医疗公正的社会因素主要表现为以下三方面：

1、经济科技因素卫生资源的分配方式首先是由社会经济制度决定的。

在私有制社会中，剥削阶级占有绝大部分卫生资源，而劳动人民则缺医少药。

社会主义公有制和按劳分配使医疗公正有了根本保障。

同时，医疗公正的实现程度叉受到社会经济发展水平的制约。

医学科学和医疗技术的发展状况也制约着医疗公正的实现程度．某些新技术创立后难以很快普及，往往只能使少数人受益。

2、政治法律因素政治对医疗公正的影响突出表现为卫生政策规定了卫生资源分配的根本原则。

剥削阶级总是通过制定各种卫生政策维护成员的健康利益。

无产阶级及其政党制定卫生政策的根本出发点则是维护广大群众的健康利益。

卫生政策的贯彻执行必须有法律来保障．没有法律保障的医疗公正原则难以转化为医疗公正的社会现实。

3．思想道德因素没有公正的思想认识和道德情操，就没有医疗公正的社会行为。

思想认识和道德情操对医疗公正的作用既有区别又有内在联系。

公正原则的确立依赖于对社会医疗卫生关系的正确认识，即使没有私心也难以公正地对待不同的社会成员；而杖有高尚道德也不可能正确认识人与人之间的关系从而公正地对待自己和他人。

只有把求“真”和行“善”统一起来才能具有医疗公正的美好行为。

（三）医疗公正的实现

在临床医疗中，公正原则涉及如何对待每一个病人，但从更大的范围来说，公正原则涉及的核心问题则是医疗资源如何分配的问题。

实现医疗公正是一个复杂而繁重的系统工程，需要社会成员的共同努力。

1、促进社会全面进步，创造实现医疗公正的必要条件大力发展卫生经济，开发和创造出更多的卫生资源；加强医学科学研究，开发实用技术t推广先进技术，提高公正分配的总体含量。

加强卫生方面的民主法制建设、思想道德建设以及健康道德的宣传和教育，使医疗公正不仅有法律保障，也有社会舆论和内心信念的保证。

2、加强相关学科研究，确立实现医疗公正的具体原则如何实现医疔公正

不是一个简单的医学伦理学问题，而是一个复杂的社会问题。

必须进行多学科、全方位的综合研究。

如医学伦理学应该为卫生资源的分配提出科学的公正原则，医学行为学应该探索医疗公正行为的基本特点的形成机制。

医疗公正不是一个空洞的口号而应具有丰富的内涵，跨学科的练合研究要从实际出发提出一些可操作的具体原则。

3、深化卫生体制改革，建立体现公正原则的具体模式在社会主义初级阶段，我国的卫生体制必然存在多元化的现象。

从所有制关系上看，医疗单位有全民、集体、合作和合资之分；从保健制度上看。

又有公费、劳保、集资和自费之别。

各种矛盾交织在一起，使得不同医疗体系之问以及每一医疗体系内部都存在医疗公正问题，这一社会问题只有通过深化卫生体制改革才能逐步解决。

按照由简人繁、从易到难的原则，当务之急是解决每医疗体系内部卫生资源分配不公问题，建立体现公正原则的有中国特色的卫生保健的宏观模式。

第三节护理伦理学的应用原则

一、知情同意原则

（一）知情同意权的概念

知情同意是病人自主权的重要组成部分，是病人做出决定的前提。

没有知情，就没有选择和决定的可能，也就失去丁自主原则的含义。

因此尊重病人的知情权魁医务人员的一项重要义务，也是l临床上处理医患关系的基本伦理准则之一。

知情间意叉称知情承诺原则，其基本内容是：

临床医务人员在为病人做出诊断和治疔方案后，必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情倾后及渗治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息，使病人或家属经深思熟虑自主做出选择，并以相应方式表达其接受或拒绝此种诊疗方案的意愿和承诺；在得到病人明确承诺后，才能最终确定和实施由其确认的诊疔护理方案。

简单地说，知情同意是指为病人提供做出医疗护理决定所必需的足够信息，并在此基础上由病人做出的承诺。

（二）知情同意权的应用

1、医务人员的说明义务医务人员履行说明义务是病人自我决定权的基础

（1）说明义务的主体：

具体由哪位（或哪些）医务人员承担说明义务，美国的大多数法院认为，主要由实施治疗护理程序或提供治疗、诊断检查或其他治疗的医务人员来承担。

（2）医务人员说明义务的内容：

①说明疾病的诊断结果。

医务人员对于病人的病情轻重，治愈的可能性，有告知病人的义务。

②拟采取的医疗护理行为

的理由。

医务人员告知病情后，应将要采取的诊疗护理措施的性质、理由、方法、预期的效果，以及对病人的侵袭范围和危重程度等告知病人。

③可能发生的危险。

对于医疗行为可能伴随的风险。

发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用，手术的并发症，特别是医院的捱疗设备，医务人员防止危险发生的能力等亦有说明的义务。

④有无其他可替代的医疗行为。

病人只有在清楚了各种治疗方案的益处和危险之后才能做出同意。

⑤相关诊疗费用。

医疗费用已成为病人选择医疗行为时首要考虑的问题。

医务人员应当告知病人相关医疗行为的大致费用。

（3）医务人员说明义务的免除；说明义务主要是为了保护病人的自主权，但是一昧的强调使用，可能对病人的生命健康造成重大不利影响。

因此当下列几种情况出现时有必要免除医务人员的说明义务：

①医疗紧急的情况。

在医疗分秒必争的紧急情况下，此时医务人员既无时闭也无精力履行说明义务。

急诊中医务人员在没有得到病人的承诺下进行治疗，是法律上假定的默示的同意。

该理论被视为是为了公共利益，它使医务人员在对生命处于危险状态下的病人进行抢救时不必害怕触犯法律，此时有必要免除医务人员的说明义务。

②危险程度非常轻微的情况。

③可能对病人造成不良影响的情况。

某些特别疾病的诊断结果、诊疗预测对病人告知会给病人的心理、生命健康带来重大的危害，医务人员此时应采取适当方式告诉病人，甚至避免告诉病人。

④病人对医疗内容有充分了解的情况：

如病人为慢性病病人。

且长期重复同样的医疗内容，对该医疗内容可以免除医务人员的说明义务。

（4）告知标准：

在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将病人的病情、医疗措施，医疗风险等如实告知病人，及时解答咨询，但是，应当避免对病人产生不利后果。

2、病人的同意权病人的同意是知情同意的另一方面，是病人自主权的重要体现。

所谓同意原则是指病人在医务人员做出充分说明的基础上做出同意选择。

因为选择医疗行为，除了选择接受因医疗所获的利益外，尚须承受因医疗而伴随的风险。

同意原则在医患关系中发挥着两种不同的作用：

一是它为医疗提供了合法理由；二是它确保医务人员与病人之间的信赖关系。

（1）病人的同意能力：

就病人而言，只有具有同意的能力，他所做的同意才可能有效。

当病人为未成年人、精神障碍，意识不清、紧急状况需及时救助时．学者对其有无承诺能力，是否需要代为同意．以及病人未待医务人员说明即舍弃同意秘叫争议最大。

同意能力有三种主张：

一是应以民法上的行为能力为准；二是以刑法七的责任能力为准；三是以有无识别能力为准。

以第三种学说为通说，认为应以有无理解同意医疗内容的能力为判断标准，如果病人本身不能了解同意的内容，此时应认为须由他人代为同意。

根据我国现行民法规定由家属行使知情同意权有两种情况：

①权利人放弃或正式委托亲属行使权利。

②权利人缺乏或丧失了行为能力，根据《民法通则》，病人行使知情同意权的法律前提是必须有行为能力。

需要指出的是，只要病人本人有同意能力，医疗行为应以本人同意为原则。

我国目前医疗实践中，特别是手术前，通常要求病人家属签字同意，而这常常是引起医疗事故纠纷的一个原因。

（2）同意的形式：

病人及其家属实现知情同意权主要有以下三种形式：

①口头表示：

病人通过与医务人员的对话了解自己的病情．同意医务人员的治疗方案。

如医务人员在查房时，只要医务人员讲一下病人病情，病人口头同意就行了，甚至对一些同类病人，给予相同治疗时用讲课的形式集中告之。

这种方式只限于常规治疗、疗效肯定、对病人尤损伤的情况下。

②文字表示：

即医务人员不但口头、还用书面文字向病人或其家属介绍病情和诊疗意见，解答病人或家属的疑义，病人或其家属在有关书面文书上签字表达其意思的形式。

这是一种严格的告之和知情同意的形式，主要用于一些疗效不肯定，可能给病人带来不利后果（包括对病人可能造成较大经济负担的检查和治疗）。

对上述情形，没有病人的签字，非抢救性措施均应暂缓。

③行为表示：

在医疗实践中．医务人员要求病人做检查和治疗t病人未用语言或文字表示，但用行为表明接受了检查和治疗，这视为病人知情同意权的实施。

如护理人员为病人进行静脉输液时病人未说话但伸出了胳膊并卷起丁袖子，这就视为病人的知情同意了。

（3）同意的内容：

病人必须履行同意手续的内容按《医疗机构管理条例实施细则》第88条规定：

①有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。

②由于病人体质特殊或病情危重，可能对病人产生不良后果和危险的检查和治疗。

③临床实验性检查和治疗。

④收费可能对病人造成较大经济负担的检查和治疗等。

需要明确的是，知情同意适用于整个诊疗护理的过程，涉及到各方面的事情。

（4）同意有效的条件：

有效同意是指病人在完全知情后，自主、自愿、理性地做出的负责任的承诺。

这种承诺需要满足的条件是：

病人具备自由选择的权利、表达承诺的合法权利、做出正确判断的充分的理解能力、做出理性选择的必要的知识水平。

应强调的是：

病人有权随时收回、终止和要求改变其承诺。

有效同意还应遵循特定程序、签写书面协议并保存备查，例如，手术治疗实施前必须请病人或其家属签写手术协议（知情同意）书。

知情同意程序不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据，某一诊治虽经病人或其家属知情同意，但医务人员因行为过错而造成对病人的伤害，仍要承担相应的道德责任或法律责任。

（5）代理人同意：

对知情同意权的主体，法律有明确的规定：

一般应由病人本人实施，当病人没有同意能力时，通常由其近亲属或监护人代为同意，这在各国几乎成为共同规则。

《民法通则》第14、16、17条规定．无民事行为能力的人，限制民事行为能力的人，监护人是他的法定代理人。

未成年人的监护人为父母、祖父母、外祖父母、兄、姐，关系密切的其他亲属、朋友、居民委员会、村民委员会。

精神病人的监护人为其配偶、父母、成年子女、其他近亲属．关系密切的其他亲戚、朋友和居民委员会、村民委员会。

代理人应同时具备两个条件：

一是本人有行为能力．能够理智判断}二是与病人无利益或情感上的冲突，能真正代表病人的利益。

总之，代为同意应以病人的最大利益为前提，同时考虑到医学价值判断、社会价值判断、病人家庭价值的判断、推定本人意思等综合考虑。

3、知情同意的例外对下列情况医疗机构的告知义务暂缓或免除。

（1）对保护性医疗的一些情形：

如医务人员要为病员保密•不让病员知道自己病情以及有关诊断治疗情况（如恶性肿瘤等）。

（2）需要紧急手术而又无家属、单位在场的情形：

〜般手术前必须由家属或单位签字同意后方可进行，如手术紧急来不及征求家属或单位意见，科室讨论确定后，报医院同意可一面抢救一面继续与其家属或单位联系。

（3）对急危重病人：

医务人员应当采取紧急措施及时进行治疗，不能拒绝急救处置，这是医务人员的职业规则，对急危病人的治疗急救是无条件的，包括没有病人的知情同意。

（4）对传染病病人的治疗：

根据《中华人民共和国传染病防治法》规定，医疗机构对有关传染病的查询，检验，任何个人都必须接受。

无需征得病员的同意。

其治疗和隔离是有公益性和强制性的•如非典型肺炎的隔离和治疗。

4、拒绝治疗的权利病人在法律允许的范围内（精神病、传染病病人的某些情况属不允许范闱）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医务人员须说明拒绝治疗的危害。

在不违反法律规定的范围内，病人有权出院，但必须对医院和医务人员做出对其出院及后果不负任何责任的承诺和相关文件的签署。

拒绝治疗权（下面简称为拒绝权）涉及很多的法律、道德、伦理和社会问题。

病人的拒绝治疗权不是无条件的，应符合下述几种限定：

（1）行使拒绝权的主体与行使知情同意权主体的要求是一致的：

即应是有完全民事能力的病人本人，只有当病人无法行使权利时，才由其法定代理人代理行使。

（2）抢救有生命危险的病人，仍是陈务人员必须尽的义务，医务人员不得以任何理由拒绝治疗。

此时，不受患方的同意或拒绝的限制。

（3）限制情况：

下述人员园各种原因对自己的生命权、健康权等无法进行自我保护，其拒绝权应受到限制，如精神病病人，严重的抑郁症患者，有自杀企图者，药物、酒精或毒物中毒导致意识改变、行为能力下降者。

（4）以下情况因涉及法律问题而不得拒绝治疗：

①吸毒人员；②《传染病防治法》限定的某些烈性传染病病人或携带者，某些性传播疾病病人；③未成年人受到非法虐待及未成年女童疑为怀孕者，其监护人不得拒绝为其提供治疗。

（三）护理中的知情同意

1、护理中知情同意的具体体现

（1）人院介绍；病人人院时首先由责任护士自我介绍，然后介绍住院规则、病房环境、注意事项。

设置护理流程图：

采集标本、测生命体征、晨晚问护理、医务人员查房、治疗规律、发药等时间安排，使病人一目了然。

对一些文化程度低的病人-由责任护十口头介绍。

（2）危重病人抢救：

在危重病人抢救时．护理人员应告知家属病情的严重程度、治疗效果、可能的预后，并安慰家属，减轻其恐惧感．使其理解和配合治疗。

（3）执行护理计划中：

护理人员在为病人进行治疗护理时，除了认真执行查对制度外，还应耐心告知病人药物的名称、主要作用、药物的副反应等，以帮助其了解治疗过程及药物的个体差异性，积极配合完成诊疗计划。

在实施护理措施前，应做好必要的健康教育和解释丁作；实施后应了解病人的感受并做出必要的处理。

（4）处理病人意见：

病人对护理人员有意见时．由护士长查明情况，解释原嘲，消除误解。

（5）出院指导：

交代病人出院后注意事项、用药、饮食、生活方式及复查时间等。

2、知情同意在护理实践中存在的问题虽然护理人员在病人知情同意权实现过程中起着举足轻重的作用，但在实施过程中还是存在许多问题，主要表现为；知情同意与医疗保护的矛盾；知情同意与护患双方医疗知识不平等的矛盾；患方选择与正常医疗护理行为不相一致的矛盾；告知时医与医、医与护不一致等问题。

为了处理好这些两难问题，真正保证病人的知情同意权，护理人员应从生命伦理学的高度，提高对知情同意重要性的认识，不断学习和更新专业知识，在“以病人为中心”的护理工作中，更好地发挥作用。

二、最优化原则

（一）最优化原则的内涵

L、最优化原则的概念最优化原则是从现代系统科学中借鉴过来的，其基本思想是把所研究的对象和过程作为一个系统来对待，从系统论的观点出发，为系统制定最佳的目标，以取得最佳的效果。

在临床诊疗中是指诊疔方寮要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。

2、护理“过度”服务“过度”服务是医务人员提供了本来不必要的超过病情需要的服务，是在非医学目的驱使下，违背临床医学规范和伦理准则的行为，其不能真正提高诊疗价值、反而徙增医疗卫生资源耗费的医疗服务，国外将此类医疗服务称为“浪费的医疗”。

（二）最优化原则的内容

1、疗效最佳所谓疗效最佳是指诊疗效果从当时科学发展的水平来说是最佳的，或在当时当地是最佳的。

其中包括诊断方法最佳、治疗方案最佳，选用药物最佳、手术方案最佳等。

2、伤害最小安全无害也是相对而言的，在医疗过程中绝对安全无害的医疗手段可以说是没有的，医疗技术和药物本身具有两重性一利弊兼有，其弊既有医务人员使用不当的原因，也有其本身的原因。

3、痛苦最小住保证治疗效果的前提下，采用的诊疗措施应尽可能注意减轻病人的痛苦．包括疼痛、血液损耗、精力消耗等。

4、耗费最低在保证诊疗效果的前提下，医务人员在选择诊断手段和选用药物时，都应当考虑病人的经济负担和社会医药资源的消耗。

（三）最优化原则对护理人员的要求

1、技术性要求最优化原则要求医务人员运用正确的医学科学知识为病人制订一个最佳的诊治目标，确保医学判断正确。

护理人员应该具备扎实的基础知识