湖南省核技术利用辐射安全检查表Word格式.docx
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人
国家级培训：
省级培训：
2．
核技术利用项目基本情况
2.1放射源
序号
放射源核素
活度（贝克）
类别
数量
备
注
注：
受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
2.2射线装置
装置名称
设备参数
受检单位按表格内容提供使用射线装置明细材料，并加盖单位公章。
2.3非密封放射性物质
核素名称
日等效最大操作量
年用量
场所等级
受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
3．管理制度与执行
序
检查项目
设计
建造
运行
状态
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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综合
管理
事故
应急
持证单位所从事活动种类或范围是否与许可范围一致
持证单位的名称、地址、法人是否进行了变更
环境影响评价批复文件
竣工环境保护验收手续
项目发生变化（含：
退役）是否按规定重新办理环境影响评价和验收手续
辐射防护和安全保卫制度安全操作规程
设备检修维护制度
辐射安全管理机构设置（设置文件）
场所设施退役（报废）管理放射源使用管理登记
非密封放射性物质管理
射线装置管理制度
辐射工作人员个人剂量管理制度
辐射事故应急管理制度及方案
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31
32
废物
装置
台帐
人员
工作
现场
档案
年报
信息
化管
理
监测
闲置（废弃）放射源及其他放射性废物处置管理制度
放射性同位素及射线装置台帐档案
放射性同位素使用记录
放射性同位素转让/进出口审批备案档案
放射源同位素送贮回收备案档案辐射工作人员材料档案
辐射工作人员职业健康档案辐射工作人员个人剂量监测档案
材料
辐射工作人员培训/再培训记录
工作区域和环境辐射水平测量档案
配用监测仪器清单及检定档案安全与防护设施维护与维修工作
记录
是否发生辐射安全事故和事件
辐射安全事故是否按规定报告是否上报上年度辐射安全状况评
估报告
放射从业人员管理系统填报
国家核技术利用辐射安全系统填报
现场周围环境剂量监测数据和结论（并附表格）
33
评价
严格
履行
基本
未履行
检查结果有的项目在“检查结果”栏划√，没有或不完全的划×
；
不适用的划／；
不能详尽的在备注中说明。
（
4．辐射安全防护设施与运行
根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√（重复使用，只划一次）。
□附表1Ⅲ医用类射线装置监督检查表
□附表2
非密封放射性物质医学应用场所监督检查表
□附表3Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表
□附表4γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表
□附表5
□附表6
□附表7
□附表8
□附表9
□附表10
数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表医用电子直线加速器装置监督检查表
探伤、无损检测用Ⅱ类X射线装置监督检查表工业γ探伤监督检查表
固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表移动式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表
□附表11Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表□附表12Ⅱ类非医用X射线装置应用场所监督检查表5.检查意见
表格不够填写，请续填下页
）
以上
整改措施要求于
日前整改
完成。
请：
被检查单位签字（盖章）：
环保局负责对上述整改工作督促检查。
时间：
检查单位：
检查人员签字：
附表1：
检查日期：
被检查部门：
装置名称：
1．监督检查说明
Ⅲ类医用射线装置监督检查表
被检查单位：
部门负责人：
应用场所：
本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：
医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2．装置信息
型号
编号
数
量
用途
备注
设计运行
建造状态
1*
2*
5*
6*
7*
9*
10*
综
合
管
场
所
设
施
辐射安全管理制度、应急程序上墙
X射线机安全操作规程上墙X线诊断中受检者防护规定上墙
装置使用、维护维修与检查记录
隔室操作或防护屏
观察窗防护
门窗防护
防护门与装置工作状态联锁
出入口处电离辐射警示标志
出入口处机器工作状态指示灯候诊位设计合理
监
测
其
他
通风设施
个人剂量计（片）
辅助防护用品
消防器材
其他检查内容：
检查意见及要求：
加*号项目为重点检查项，有“设计建造”的划√，没有的划×
“运行状态”正常的划√，不正常或没有的划×
不适用的均划／。
不能详尽的在备注中说明。
被检查单位人员签字：
检查人员签字：
日期：
附表9：
固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类密封源应用场所监督检查表
设备名称：
1.监督检查说明
设备型号：
该检查表适用于固定式Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类源工业控制应用场所（刻度装置用源和固定式探伤除外），如：
料位计、测厚仪、核子秤等。
2．放射源信息
核素
活度
出厂日期
放射源编码
备注
3．辐射安全防护设施与运行
4*
8*
场所
设施
源容
辐射安全管理制度、应急程序上墙
设备安全操作规程上墙设备维护与检查记录
放射源编码与源对应
场所外围电离辐射警示标志
场所分区管理（Ⅲ类源）屏蔽防护（Ⅲ类源）
放射源安装方式固定可靠
放射源暂存场所安保、防盗措施放射源隔离措施
15*
器
设备
物资
准备
源容器有电离辐射标志
源容器有源闸，开关状态标识明显
放射源位置能锁定
便携式辐射监测仪
个人剂量报警仪
佩戴个人剂量计（片）个人防护用品
应急处理工具（如长柄夹等）
应急的源屏蔽材料或容器
警示标志和标识线（Ⅲ类源）消防器材
附表11：
Ⅲ类非医用X射线装置应用场所监督检查表
1.监督检查说明
本检查表可适用于生产、使用X射线行李包检查装置、X射线衍射仪等Ⅲ类非医用射线装置日常监督检查。
2.装置信息
数量
设备安全操作规程上墙
装置维护维修与检查记录屏蔽、隔离防护设施
电离辐射警示标志
机器工作状态指示
工作区域、应用场所辐射水平监测仪
个人剂量计
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