神经胶质瘤.docx

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神经胶质瘤

神经胶质瘤

【概述】

神经胶质瘤（Giiomas）亦称胶质细胞瘤，简称胶质瘤，是发生于神经外胚层的肿瘤，故亦称神经外胚层肿瘤或神经上皮肿瘤。

肿瘤起源于神经间质细胞，即神经胶质、室管膜、脉络丛上皮和神经实质细胞，即神经元。

大多数肿瘤起源于不同类型的神经胶质，但根据组织发生学来源及生物学特征类似，对发生于神经外胚层的各种肿瘤，一般都称为神经胶质瘤。

【诊断】

根据其年龄、性别、发生部位及临床过程等进行诊断，并估计其病理类型。

除根据病史及神经系统检查外，还需作一些辅助检查帮助诊断定位及定性。

（1）脑脊液检查：

作腰椎穿刺压力大多增高，有的肿瘤如位于脑表面或脑室内者脑脊液蛋白量可增高，白细胞数亦可增多，有的可查见瘤细胞。

但颅内压显著增高者，腰椎穿刺有促进脑疝的危险。

故一般仅在必要时才做，如需与炎症或出血相鉴别时。

压力增高明显者，操作应慎重，勿多放脑脊液。

术后给予甘露醇滴注，注意观察。

（2）超声波检查：

可帮助定侧及观察有无脑积水。

对婴儿可通过前囟进行B型超声扫描，可显示肿瘤影像及其他病理变化。

（3）脑电图检查：

神经胶质瘤的脑电图改变一方面是局限于肿瘤部位脑电波的改变。

另一方面是一般的广泛分布的频率和波幅的改变。

这些受肿瘤大小、浸润性、脑水肿程度和颅内压增高等的影响，浅在的肿瘤易出现局限异常，而深部肿瘤则较少局限改变。

在较良性的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等主要表现为局限性δ波，有的可见棘波或尖波等癫痫波形。

大的多形性胶质母细胞瘤可表现为广泛的δ波，有时只能定侧。

（4）放射性同位素扫描（Y射线脑图）：

生长较快血运丰富的肿瘤，其血脑屏障通透性高，同位素吸收率高。

如多形性胶质母细胞瘤显示同位素浓集影像，中间可有由于坏死、囊肿形成的低密度区，需根据其形状、多发性等与转移瘤相鉴别。

星形细胞瘤等较良性的神经胶质瘤则浓度较低，常略高于周围脑组织，影像欠清晰，有的可为阴性发现。

（5）放射学检查：

包括头颅平片，脑室造影、电子计算机断层扫描等。

头颅平片可显示颅内压增高征，肿瘤钙化及松果体钙化移位等。

脑室造影可显示脑血管移位及肿瘤血管情况等。

这些异常改变，在不同部位不同类型的肿瘤有所不同，可帮助定位，有时甚至可定性。

特别是CT扫描的诊断价值最大，静脉注射对比剂强化扫描，定位准确率几乎是100％，定性诊断正确率可达90％以上。

它可显示肿瘤的部位、范围、形状、脑组织反应情况及脑室受压移位情况等。

但仍需结合临床综合考虑，以便明确诊断。

（6）核磁共振：

对脑瘤的诊断较CT更为准确，影像更为清楚，可发现CT所不能显示的微小肿瘤。

正电子发射断层扫描可得到与CT相似的图像，并能观察肿瘤的生长代谢情况，鉴别良性恶性肿瘤。

【治疗措施】

对神经胶质瘤的治疗以手术治疗为主，但由于肿瘤浸润性生长，与脑组织间无明显边界，除早期肿瘤小且位于适当部位者外，难以作到全部切除，一般都主张综合治疗，即术后配合以放射治疗、化学治疗等，可延缓复发及延长生存期。

并应争取作到早期确诊，及时治疗，以提高治疗效果。

晚期不但手术困难，危险性大，并常遗有神经功能缺失。

特别是恶性程度高的肿瘤，常于短期内复发。

（1）手术治疗：

原则是在保存神经功能的前提下尽可能切除肿瘤。

早期肿瘤较小者应争取全部切除肿瘤。

浅在肿瘤可围绕肿瘤切开皮层，白质内肿瘤应避开重要功能区作皮层切口。

分离肿瘤时，应距肿瘤有一定距离，在正常脑组织内进行，勿紧贴肿瘤。

特别在额叶或颞叶前部或小脑半球的星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤等较良性的肿瘤，可获得较好的疗效。

对位于额叶或颞叶前部较大的肿瘤，可作脑叶切除术，连同肿瘤一并切除。

在额叶者切口后缘应在前中央回前至少2厘米，在优势半球并应避开运动性语言中枢。

在颞叶者后缘应在下吻合静脉以前，并避免损伤外侧裂血管，少数位于枕叶的肿瘤，亦可作脑叶切除术、但遗有视野偏盲。

额叶或颞叶肿瘤如范围广不能全部切除，可尽量切除肿瘤同时切除额极或额极作内减压术，亦可延长复发时间。

肿瘤累及大脑半球两个脑叶以上已有偏瘫但未侵及基底节、丘脑及对侧者，亦可作大脑半球切除术。

肿瘤位于运动、言语区而无明显偏瘫、失语者，应注意保持神经功能适当切除肿瘤，避免遗有严重后遗症。

可同时作颞肌下或去骨瓣减压术。

亦可仅作活检后作减压术。

丘脑肿瘤压迫阻塞第三脑室者，可作分流术，否则亦可作减压术。

脑室肿瘤可根据所在部位从非重要功能区切开脑组织进入脑室，尽可能切除肿瘤，解除脑室梗阻。

应注意避免损伤肿瘤邻近下丘脑或脑干，以防发生危险。

脑干肿瘤除小的结节性或囊性者可作切除外，有颅内压增高者可作分流术。

上蚓部肿瘤难以切除者亦可作分流术。

病情危急者，幕上肿瘤宜先给予脱水药物治疗，同时尽快进行检查确诊，随即进行手术治疗。

后颅窝肿瘤可先作脑室引流术，2～3天后待病情好转稳定，再行手术治疗。

（2）放射治疗：

用于体外照射的放射源有高电压x线治疗机、60Co治疗机、电子加速器等。

后二者属于高能射线，穿透力强，皮肤剂量低，骨吸收量小，旁向散射少。

加速器则剂量集中于预计的深部，超过此深度则剂量急剧下降，可保护病变后方的正常脑组织。

放射治疗宜在手术后一般状况恢复后尽早进行。

照射剂量一般神经胶质瘤给予5000～6000cGy，在5～6周内完成。

对照射野大放疗敏感性高的，如髓母细胞瘤，可给予4000～5000cGy。

各种类型的神经胶质瘤对放射治疗的敏感性有所不同。

一般认为分化差的肿瘤较分化好的为高。

以髓母细胞瘤对放疗最为敏感，其次为室管膜母细胞瘤，多形性胶质母细胞瘤仅中度敏感，星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、松果体细胞瘤等更差些。

对髓母细胞瘤及室管膜瘤，因易随脑脊液播散，应包括全椎管照射。

（3）化学治疗：

高脂溶性能通过血脑屏障的化疗药物，适用于脑神经胶质瘤。

在星形细胞瘤Ⅲ～Ⅳ级时，由于水肿而血脑屏障遭到破坏，使水溶性大分子药物得以通过，故有人认为选用药物时可以扩大至许多水溶性分子。

但实际上在肿瘤周围区增殖细胞密集之处，血脑屏障的破坏并不严重。

故选择的药物仍宜以脂溶性者为主。

兹将当前优先选用的药物重点介绍如下。

①鬼臼甲叉甙：

化学名为：

4'-去甲-表鬼臼毒-β-甲叉吡葡糖甙，商品名为Vumon（替尼泊甙，VM26），是鬼臼毒的半合成衍生物。

分子量为656．7。

抗瘤谱广高度脂溶性，能通过血脑屏障，为细胞分期性药物，能破坏脱氧核糖核酸，对G2（DNA合成后期）和M（分裂期）起阻断作用。

VM26对瘤细胞的毒性最强，达70％～98％，而对正常细胞的毒性最低，仅为28％～38％。

VM26常用剂量为成人每日120～200mg／m2，连用2～6天。

与CCNU合用时可酌减用量至每日60mg／m2加入在10％葡萄糖液250m1内静脉滴注约一小时半左右，连用2天，继以第3．4天用CCNU口服2天，共4天为一疗程。

以后每间隔6周重复一个疗程。

副作用：

对骨髓抑制较轻，毒性较低；对心血管反应表现为低血压，故宜在静滴时监测血压。

②环己亚硝脲（CCNU）：

已在临床应用多年，为细胞周期性药物，作用于增殖细胞的各期，亦作用于细胞静止期上。

具有强大脂溶性，能通过血脑屏障。

故选用于治疗恶性脑胶质瘤。

毒性反应大，主要表现为延迟性骨髓抑制和蓄积反应，使其应用明显受限，每在4～5个疗程后血白细胞和血小板明显减少而被迫延期，甚或中断治疗，导致复发。

此外，消化道反应亦很严重，服药后发生恶心、呕吐以及腹痛者百分率很高。

肝、肺等亦有影响。

常用剂量为成人口服每日100～130mg／m2，连服1～2天，每间隔4～6天重复一次。

目前与VM26合用时可减量至每日60mg／m2。

③甲环亚硝脲（MeCCNU）：

用量为170～225mg／m2。

服法同CCNU，但毒性较小。

对神经胶质瘤的化疗倾向于联合用药，根据细胞动力学和药物对细胞周期的特异性，用两种以上药物，甚至多种药物联合应用，以提高疗效。

上海张天锡应用替尼泊甙－环己亚硝脲序列化疗，疗效明显，值得推荐。

其方法步骤为：

每疗程共4天。

第一、二天：

VM26100mg加入10％葡萄糖溶液250mI静滴维持l.5～2小时，连用2天，VM26快速滴注或直接静注会引起血压骤降，切忌采用，而且在静滴过程中需观察血压以防意外，如血压降至10kpa以下宜立即停药。

鉴于VM26稀释后在室温下超过4小时易失效，故宜现配现用。

第三、四天：

每日CC-NU80mg口服。

服药前半小时给予止吐剂如吗叮啉，以减少消化道反应。

一个疗程结束后，每间隔6周重复下一个疗程。

一般CCNU的作用在投药后第四周达高峰，故宜在第五周末常规复查血白细胞和血小板计数等。

凡血白细胞低于3×109／L，血小板低于90×109／L时，宜延期进行化疗，至血象回升后再开始下一疗程。

由于CCNU的蓄积毒性，通常在4～5个疗程后，血象不易维持，间期不得不顺延。

或可先单用VM26作为过渡，待血象好转后再恢复两药合用。

值此期间，可常规给予DNA、鲨肝醇等支持疗法。

如病人耐受良好，可连续10～15个疗程不等。

经CT扫描复查无复发迹象。

临床表现满意者，可最后停药随诊。

（4）免疫治疗：

免疫治疗目前仍在试用阶段，疗效尚不肯定，有待进一步研究。

（5）其他药物治疗：

对恶性胶质瘤可先给予激素治疗，以地塞米松作用最好。

除可减轻脑水肿外，并有抑制肿瘤细胞生长的作用。

可使症状减轻，然后再行手术治疗。

对有癫痫发作的病人，术前术后应给予抗癫痫药物治疗。

【发病机理】

由于肿瘤逐渐增大，形成颅内占位病变，并常伴有周围脑水肿，当超过代偿限度时，即产生颅内压增高。

肿瘤阻塞脑脊液循环或压迫静脉导致静脉回流发生障碍时，更加重颅内压增高。

如肿瘤内发生出血、坏死及囊肿形成，可加快其进程。

当颅内压增高达到临界点时，颅内容积继续有小量增加，颅内压将迅速增高。

如进行颅内压监测，压力达到6．67～13．3kPa汞柱时，则出现高原波，高原波反复出现，持续时间长，即为临床征象。

当颅内压等于动脉压时，脑血管麻痹，脑血流停止，血压下降，病人不久将死亡。

肿瘤增大，局部颅内压力最高，颅内各分腔间产生压力梯度，造成脑移位，逐渐加重则形成脑疝。

幕上大脑半球肿瘤可产生大脑镰下疝，扣带回移过中线，可造成楔形坏死。

胼周动脉亦可受压移位，严重的可发生供应区脑梗塞。

更重要的是小脑幕切迹疝，即颞叶内侧沟回通过小脑幕切迹向后颅窝移位疝出。

同侧动眼神经受压麻痹，瞳孔散大，光反应消失。

中脑的大脑脚受压产生对侧偏瘫。

有时对侧大脑脚压迫于小脑幕边缘或者骨尖，产生同侧偏瘫。

脉络膜后动脉及大脑后动脉亦可受压引起缺血性坏死。

最后压迫脑干可产生向下轴性移位，导致中脑及桥脑上部梗死出血。

病人昏迷，血压上升，脉缓、呼吸深而不规则，并可出现去大脑强直。

最后呼吸停止，血压下降，心搏停止而死亡。

幕下后颅窝肿瘤可产生枕骨大孔疝，小脑扁桃体向下移位疝出枕大孔。

严重时延髓腹侧压迫于枕大孔前缘。

幕上肿瘤亦可伴发枕大孔疝。

致延髓缺血，病人昏迷，血压上升，脉缓而有力，呼吸深而不规划。

随后呼吸停止，血压下降，脉速而弱，终致死亡。

【流行病学】

神经胶质瘤在颅内各种肿瘤中最为多见。

在神经胶质瘤中以星形细胞瘤为最常见，其次为多形性胶质母细胞瘤，室管膜瘤占第三位。

根据北京市宣武医院和天津医学院附属医院的统计，在2573例神经胶质瘤中，分别占39．1％、25．8％和18．2％。

性别以男性多见，特别在多形性胶质母细胞瘤、髓母细胞瘤男性明显多于女性。

年龄大多见于20～50岁间，以30～40岁为最高峰，另外在10岁左右儿童亦较多见，为另一个小高峰。

各类型神经胶质瘤各有其好发年龄，如星形细胞瘤多见于壮年，多形性胶质母细胞瘤多见于中年，室管膜瘤多见于儿童及青年，髓母细胞瘤大多发生在儿童。

各类型神经胶质瘤的好发部位亦不同，如星形细胞瘤多发生在成人大脑半球，在儿童则多发生在小脑；多形性胶质母细胞瘤几乎均发生于大脑半球；室管膜瘤多见于第四脑室；少枝胶质细胞瘤绝大多数发生于大脑半球，髓母细胞瘤几乎均发生于小脑蚓部。

【临床表现】

神经胶质瘤的病程依其病理类型和所在部位长短不一，自出现症状至就诊时间一般多为数周至数月，少数可达数年。

恶性程度高的和后颅窝肿瘤病史多较短，较良性的肿瘤或位于所谓静区的肿瘤病史多较长。

肿瘤如有出血或囊肿形成、症状发展进程可加快，有的甚至可类似脑血管病的发展过程。

症状主要有两方面的表现。

一是颅内压增高和其他一般症状，如头痛、呕吐、视力减退、复视、癫痫发作和精神症状等。

另一是脑组织受肿瘤的压迫、浸润、破坏所产生的局部症状，造成神经功能缺失。

头痛大多由于颅内压增高所致，肿瘤增长颅内压逐渐增高，压迫、牵扯颅内疼痛敏感结构如血管、硬膜和某些颅神经而产生头痛。

大多为跳痛、胀痛，部位多在额颞部或枕部，一侧大脑半球浅在的肿瘤，头痛可主要在患侧、头痛开始为间歇性，多发生于清晨、随着肿瘤的发展，头痛逐渐加重，持续时间延长。

呕吐系由于延髓呕吐中枢或迷走神经受刺激所致，可先无恶心，是喷射性。

在儿童可由于颅缝分离头痛不显著，且因后颅窝肿瘤多见，故呕吐较突出。

颅内压增高可产生视乳头水肿，且久致视神经继发萎缩，视力下降。

肿瘤压迫视神经者产生原发性视神经萎缩，亦致视力下降。

外展神经易受压挤牵扯，常致麻痹，产生复视。

一部分肿瘤病人有癫痫症状，并可为早期症状。

癫痫始于成年后者一般为症状性，大多为脑瘤所致。

药物不易控制或发作性质有改变者，都应考虑有脑瘤存在。

肿瘤邻近皮层者易发生癫痫，深在者则少见。

局限性癫痫有定位意义。

有些肿瘤特别是位于额叶者可逐渐出现精神症状，如性格改变、淡漠、言语及活动减少，注意力不集中，记忆力减退，对事物不关心，不知整洁等。

局部症状则依肿瘤所在部位产生相应的症状，进行性加重。

特别是恶性胶质瘤，生长较快，对脑组织浸润破坏，周围脑水肿亦显著，局部症状较明显，发展亦快。

在脑室内肿瘤或位于静区的肿瘤早期可无局部症状。

而在脑干等重要功能部位的肿瘤早期即出现局部症状，经过相当长时间才出现颅内压增高症状。

某些发展较慢的肿瘤，由于代偿作用，亦常至晚期才出现颅内压增高症状。