医疗告知制度.docx

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医疗告知制度

医疗告知制度

根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等有关法律、法规，为充分尊重病人的知情权，结合我院实际，特制定本制度。

一、告知制度

（一）告知人由本院有关职能部门和科主任、经治医师、主治医师、责任护士及有关人员担当。

告知人在履行告知义务时，应注意采取合适的方式，避免对患者产生不利后果，并注意保护患者的隐私。

（二）告知对象为在本院门诊就诊和住院的病人及其相关人员（监护人、法定或委托代理人、近亲属、关系人），当患者具有完全民事行为能力时，必须告知本人方为有效，其亲属次之；对不具备完全民事行为能力患者实施医疗行为履行告知义务时，其知情同意权由其法定（或授权委托）代理人代为行使，患者必须签署授权委托书；患者本人因各种原因无法授权他人行使其知情同意权时，应当告诉患者的监护人或近亲属，并将患者无法正确表达自己意愿的有关情况做好书面记录。

（三）住院病人所有的知情同意书保存在病例中；门诊病人的知情同意内容可直接记录在门诊病历中，并在病历相关记录处留有患方签字。

在实施有关操作前，操作人员必须核验知情同意书。

如果未得到告知对象的同意并在相应病程记录或知情同意书上签字，则不得实施相关医疗措施（在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施除外）。

（四）如果患方拒绝在病情危（重）、尸检等特殊情况的告知书上签名时，应有第三方（上级卫生行政部门、公安部门、律师等）有关人员在场或三名以上的医护人员共同向告知对象告知，将时间、地点、告知对象等情况作书面记录，并由医护人员联合签名。

二、告知主要内容

告知内容主要为患者病情、检验项目和治疗措施的目的、方法、步骤、预后及其存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等相关情况，对一些风险较大的医疗措施必须告知可能产生的不良结果及防范措施，可能的预后，若不采用此措施可能对诊疗结果的影响等，主要包括：

（一）实施各类手术、有创检查、治疗；

（二）输注血液及血液制品；

（三）实施麻醉；

（四）开展新业务、新技术；

（五）实施临床实验性治疗；

（六）实施手术中冰冻切片快速病理检查；

（七）对患者实施化疗、放疗、抗痨治疗等；

（八）使用具有毒性或成瘾性的药物；

（九）可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验；

（一十）一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作；

（一十一）技术本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担；

（一十二）在急诊或病情危重，处于抢救状态情况下，患者或其亲属要求终止治疗、出院、转院的。

三、医疗常规告知

（一）门诊病人的诊断、诊疗计划等相关医疗情况由接诊医师口头告知，必要时可直接记录在门诊病例中，并在病历相关记录处留有患方签字。

（二）新入院病人的初步诊断、诊疗计划、病情程度及可能预后等相关医疗情况，由经治医师或主治医师24小时内以书面（《病情告知书》，下同）形式告知并签字。

（三）有新的阳性体征、检查、检验结果发现，需重大修改诊疗计划，由主诊医师或主治医师在24小时内书面告知并签字。

（四）病情危重或病情明显加重者，病情、诊疗计划、预后等由主诊医师或主治医师在30分钟内书面告知并签字，病危者必须立即发出病危通知书。

（五）危重病人因检查、治疗需要搬动时，须在搬动前告知搬动可能产生的病情变化等相关风险，并由告知对象在病历相关记录处签字。

（六）转院途中可能出现的情况或必要的措施需告知与签字。

四、有创诊治措施告知

（一）有创诊治措施是指以非药物诊治为主的各种有创的诊断、检查、治疗和手术等医疗措施，包括各种手术、各种组织器官的穿刺及活检、各种内窥镜的诊治等。

（二）告知内容包括：

操作的必要性、操作方案、麻醉方式、操作和麻醉时可能出现的医疗风险等。

（三）住院期间，病人为同一目的需反复进行肝穿，胸穿等检查时，须在每一次检查前告知相关风险。

（四）操作过程中出现需要改变操作方案、麻醉方式或切除未告知组织器官等新的情况时，医务人员必须将相关新情况告知被告知对象，并取得其同意和签字后才能继续相应操作。

（五）当出现危及患者生命安全的新情况，必须紧急采取新的抢救性有创伤治疗措施时，在告知的同时不应当停止抢救措施。

五、无创诊治措施告知

（一）无创诊治措施是指对人体组织器官无直接器械创伤的各种诊疗措施，包括药物治疗及各种物理治疗等。

（二）使用有明显毒副作用、过敏反应、可能造成组织器官损伤的药物时必须事先告知。

1．可能出现的毒副作用、过敏反应、对组织器官的损伤，并在门诊病例或住院病程记录中作记载。

2．于药典规定要做皮肤过敏试验的药物，应当详细询问患者的药物过敏史，并在病历中做记录。

3．药房在给门诊或出院患者配药时，所配发药物必须附药物服用说明。

4．化疗每一疗程告知一次。

5．可能引起不良后果的其他情况。

（三）放射治疗，须在治疗前告知。

（四）输血等血制品治疗，须在使用前告知。

（五）相关护理内容和要求由责任护士在医嘱下达后两小时内告知。

六、特殊情况的告知

（一）对急诊、危重患者正在实施抢救性治疗措施：

1．患者亲属要求接患者出院的。

经治医师要将亲属意见立即报科室领导，由患者所在科室主治医师以上人员，将终止治疗后可能出现的不良后果向患者亲属充分交代清楚，明确告知由此造成的不良后果医院不承担责任。

将医师意见、亲属意见用专用病案纸详细记录，由经治医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意亲属的要求。

2．患者亲属不同意医院拟对患者实施抢救性治疗措施时（如：

急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等）。

由主治医师以上人员向患者亲属告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，以及医院对此不承担责任。

告知情况必须详细记录，由经治医师和患者亲属签名，存入病历档案，方可同意患者亲属的要求。

3．因冰冻切片诊断的局限性，对拟行手术中冰冻切片快速病理检查的患者，应办理接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。

特殊情况下，由患者所在科室通知病理科，由病理医师、手术医师共同与患者亲属办理接受手术中冰冻切片快速检查知情同意手续；对临时决定实施手术中冰冻切片快速病理检查的，由手术者亲自或指定医师与患者亲属补办接受手术中冰冻切片快速病理检查知情同意手续。

（二）患者要求自主决定或变更诊疗内容

对于涉及患者生活方式或观念方面的问题应尊重患者的意愿。

如由于宗教信仰拒绝输血；患了不宜怀孕疾病的患者坚持要怀孕；乳腺癌患者在得知病情后，为了保持完好体型决定部分肿物切除等。

医师应充分告知，详细记入病历中，并由患者签字认可。

在患者知情同意的情况下，纯粹技术性的决定应以医务人员的意见为主。

（三）对急诊、危重的患者拟实施抢救性的手术、有创检查、治疗、

输注血液及血液制品、实施麻醉时，在患者本人无法履行知情同意手续又与其亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能前来履行有关手续，且病情又不允许等待时应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任或上级医师签署意见后，报医务科或总值班，经医院领导批准后实施。

（四）使用自费（或高值）的治疗措施、药物、医用耗材和医疗用品，

须在使用前告知并签字。

（五）新技术、新疗法、新药临床实验等，须在使用前告知并签字。

（六）发现患者有精神异常、自杀倾向等特殊情况时，应及时告知家

属监护责任等情况。

医患沟通制度

随着卫生法制建设的不断完善，患者维权意识日益增强。

为保护患者的合法权益，维护良好的医疗秩序，化解医患矛盾，确保医疗质量与安全。

与患者或家属沟通时应本着诚信的原则，尊重对方，耐心倾听对方的倾述，同情患者。

一、医患沟通的时间

1、院前沟通：

门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、

现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。

2、入院时沟通：

病房接诊医师在接受患者入院时，应根据疾

病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在入院后2小时内即与患者或家属进行疾病沟通。

3、入院后沟通：

医护人员在患者入院2天内必须与患者进行

沟通。

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等。

4、住院期间沟通：

内容包括患者病情变化时的随时沟通；有

创检查机有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急、危重症患者及时沟通等。

5、出院时沟通：

患者出院时，医护人员应向患者或家属明确

说明患者在住院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

二、医患沟通的内容

1．诊疗方案的沟通：

（1）现病史、既往史；

（2）体格检查；（3）

辅助检查；（4）初步诊断、确定诊断；（5）诊断依据；（6）鉴别诊断；（7）拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；（8）初期预后判断等

2．诊疗过程的沟通：

医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断情况、

主要治疗措施、检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。

3．机体状态综合评估：

根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、

所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。

三、沟通方式及地点

患者住院期间，责任医师和分管护士必须对患者的诊断、治疗、检查目的及结果、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。

1、床旁沟通：

首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，

及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步侦查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况记录在首次病程记录上。

护士在患者入院2小时内，向患者介绍医院及科室概况和住院须知，并记在护理记录上。

2、分级沟通：

沟通时根据患者病情的轻重、复杂程度以及雨

后的好差，由不同级别的医护人员沟通。

如已经发生或发生纠纷的苗头，要重点沟通。

1）对于普通疾病的患者，应由住院医师在查房时与患

者或家属进行沟通。

2）对于疑难、危重患者，由科主任、主治医师、住院

医师和护士共同与家属进行沟通。

3）对于治疗风险较大、治疗效果不佳及考虑预后不良

的患者，应由科主任提出，院长会诊，由科主任共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。

在必要时可将患者病情报办公室，组织有关人员与患者或家属进行沟通和律师见证，签订医疗协议书。

3．集中沟通：

对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，

由科主任、护士长、住院医师、护士等共同召集患者及家属，集中进行沟通，介绍该病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等，回答患者及家属的提问。

4．出院访视沟通：

对已经出院的患者，医护人员采取电话访

视或登门拜访的方式进行沟通。

了解病人出院后的恢复情况和对出院后用药、休息等情况的康复指导，延伸关怀服务。

四、医患沟通的方法

（一）沟通的方法

预防为主的沟通：

在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象。

在交班时将可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数。

变换沟通者：

如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。

书面沟通：

对丧失语言能力或需进行某些特殊治疗患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的、或一些特殊的患者，应采用书面形式进行沟通。

集体沟通：

当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。

协调统一后沟通：

诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医护之间要统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使患者和家属产生不信任和疑虑的心理。

实物对照讲解沟通：

利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解，增加患者或家属感官认识。

（二）沟通技巧

一个技巧：

多听患者或家属说几句、宣泄和倾诉，对患者的病

情尽可能做出准确解释。

二个掌握：

掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者的医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。

三个留意：

留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。

四个避免：

避免使用刺激对方情绪的语气、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。

五、沟通记录格式及要求

每次沟通都应在病历中有详细的记录，沟通记录在查房记录或

病程记录后。

内容有时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名、以及实际内容、结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。

每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。