ICU护理工作流程图.docx

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ICU护理工作流程图

预防压疮护理流程

准备

操作者准备着装规范，洗手

评估：

使用压疮危险因素评估表

用物准备：

中单、清洁衣裤、换药碗、止血钳、敷料

环境准备：

室温适宜，遮挡患者，松盖被

皮肤营养状况：

皮肤弹性、颜色、温度、感觉

观察

受压皮肤状况：

潮湿、压红、压红消退时间、水泡、破溃、感染

压疮判断：

淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（浅度溃疡期、坏死溃疡期）

皮肤保护：

温水擦洗皮肤，使皮肤清洁无汗液；肛周涂达克宁散，防止大小便刺激

护理

淤血红润期：

防止局部继续受压，使用气垫床等，有条件者局部皮肤用透明贴或者减压贴保护；

炎症浸润期：

保持压疮创面清洁，可用0.5%碘伏消毒；有水泡者：

先用0.5%碘伏消毒后用无菌注射器抽出水泡内的液体然后用敷料包扎。

溃疡期：

定时换药，清除坏死组织，促进创面愈合

告知患者及家属皮肤评估的结果，讲解预防压疮的意义和方法及配合的要求

指导

帮助患者、家属选择适当的预防措施

指导功能障碍患者者尽早开始功能锻炼

指导患者饮食、加强营养，增加皮肤抵抗力和创面愈合能力

教会患者及家属预防压疮的措施

感觉障碍者慎用热水袋或冰袋

整理

整理床单位

整理用物、分类放置

洗手

记录

1、对活动能力受限的患者，2~3小时被动变换体位；

2、受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者应该缩短翻身间隔时间；

3、长期卧床患者使用充气气垫床、或者采取局部减压措施，如水垫等

4、骨突处皮肤可使用水垫保护；

5、对大小便失禁者及时清理，保持局部清洁干燥；

6、感觉障碍者慎用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤；

7、加强营养，根据病情和患者饮食习惯，给予营养均衡的肠内或肠外营养治疗，促进创面愈合。

备注

血管活性药物使用流程

医生开出

医嘱

签名

核对药名、剂量、用药时间、用药途径、

打印贴瓶签、输液卡、双人核对无误

摆药、双人核对药物名称、总剂量、药物失效期

吸药后瓶签签名并签写时间

床边做好查对工作

血管活性药物对血管刺激大，选择外周静脉留置针确认穿刺管道在血管内方可用药

在注射泵或床头上挂“高危药”及“防渗漏”标识牌

若有两条以上补液，必须在头皮针处贴上所用血管活性药物的标识

长嘱在执行单上签名

临嘱在医嘱执行单及临时医嘱上签名

密切观察病人心律、心率、血压等情况及用药效果，如有异常及时报告医生

注意管道是否通畅，穿刺口周围皮肤情况

在护理记录单上准确记录血管活性药物的名称、剂量、速度，严格做好交接班

摆药、加药

核对执行

标识

观察、记录

1．血管活性药物必需及时、精确地以微量泵应用，禁止快速推注血管活性药或用生理盐水快速冲管及随意停用

2．超过24小时应重新配置更换输液延长管及头皮针

3．更改用药速度后及时在护理记录上修改

4．可达龙必须用5%GS稀释，硝普钠要避光

备注

约束带使用操作流程

实施

记录

观察

准备

操作者准备着装规范、洗手

准备

评估：

患者病情、意识状态、、肢体活动度；约束部位皮肤色泽、温度及完整性；需要使用保护具的种类和时间

用物准备：

全身约束法：

凡能包裹患儿全身的物品皆可使用，如大毛巾、毛毯、大单等

肢体、肩部约束法：

约束工具（约束带或约束背心、约束衣）、保护垫（棉垫等）

病人准备：

核对患者，将患者肢体摆放于功能位，告知病人及家属。

征得病人或家属的同意（必要时签同意书）

携带用物至床旁

实施

肢体约束法：

暴露患者腕部或者踝部；用棉垫包裹腕部或者踝部；将约束带打成双套结套在棉垫外，稍拉紧，使之不松脱；将约束带系于两侧床缘；为患者盖好被整理床单位及用物

肩部约束带：

暴露患者双肩；将患者双侧腋下垫棉垫；将约束带置于患者双肩下。

双侧分别穿过患者腋下，在背部交叉后分别固定于床头；为患者盖好被整理床单位及用物

全身约束法：

多用于患儿的约束。

将大单折成自患儿肩部至踝部的长度，将患儿放于中间；用靠近护士一侧的大单紧紧包裹同侧患儿的手足至对侧，自患儿腋窝下腋于身下，再将大单的另一侧包裹手臂及身体后，靠护士一侧身下；如患儿过分活动，可用绷带系好

观察约束效果

观察

观察约束部位皮肤完整性及血液循环情况

观察患者的呼吸和面色

询问患者的感受

记录

记录约束原因、方法和部位，起止、松解和间隔时间

记录患者全身和约束部位皮肤情况

记录约束相关并发症的处理措施及效果

床边交接班

1.极度消瘦、局部血液循环障碍的患者，准备柔软的保护垫

2.约束带系成活结，松紧度以患者活动时肢体不易脱出、不影响血液循环为宜，以能伸进一、二手指为原则

3.约束带应固定于病床缘、床头或坐椅上（约束背心），不能系在床栏上

4.15~30min巡视患者一次，约束带2h松解一次，每个部位间歇15~30min

5.翻身或搬动患者时，应松解约束带

6.松解约束带时，加强看护，防止意外的发生

7.观察末梢循环情况：

皮肤颜色、温度、动脉搏动、毛细血管充盈时间、水肿等。

遇约束部位皮肤苍白、紫绀、麻木、刺痛、冰冷时，应立即放松约束带，必要时行局部按摩

8.约束带只能作为保护患者安全、保证治疗的方法，使用时间不宜过长，病情稳定或者治疗结束后，应及时解除约束

备注

口服给药操作流程

准备

操作者准备：

着装规范、洗手

评估：

患者病情、口咽部情况、合作程度、进食能力、药物过敏史、药物相关知识的知晓程度

物品准备：

药盘、服药执行单、药杯、服药药匙、研钵

核对

核对执行单：

姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品质量

药物有效期

发药

按医嘱时间，携带服药执行单、药物到病床，再次

核对无误后给药

协助患者服药，说明注意事项

再次核对

再次插队患者姓名、床号、服药执行单

如患者对服药提出疑问，应及时重新核查

整理记录

整理：

及时清洁发药盘

洗手

在服药执行单上签名

观察

观察用药后的效果及不良反应：

如有异常，及时与

医生联系

及时处理并记录

1、对自理能力缺陷者应协助服药。

2、吞咽能力差者应防误吸；呕吐者应在呕吐间隙期给药，剧烈呕吐者不宜口服给药，并及时报告医生。

3、观察用药后的效果及不良反应：

如有异常，及时与医生联系，及时处理并记录。

4、要掌握特殊药物的服用要求和注意事项：

如洋地黄类药、降糖类药、抗排斥类药等。

5、如需要研碎药物给药时，必须了解各种药物是否能研碎服药，如长效剂、缓释剂、油剂等等剂型是不能研碎服药的，应及时告知医生处理。

床边交接班

备注

白班工作流程

准备

08:

00接班，提前15分钟到科室。

阅读护理记录，交接物品。

组长：

清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。

组员：

检查夜班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

晨会/总交接班

晨会：

有重要事情讨论或传达文件要组织晨会。

总交接班：

由夜班组长汇报病人动态后，按床号顺序交班：

床号、姓名、24H出入量、主要病情、特殊治疗等。

检查病人：

熟悉病人情况，皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。

床边接班

检查物品：

床边用物品是否齐全及是否在有效期内，床单位整洁。

执行治疗/转运

治疗：

执行本班内的长期、临时医嘱。

护理：

完成病人口腔护理、会阴抹洗、床上浴

等

转运：

负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。

接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。

观察病情/记录

观察病情：

床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。

记录：

按书写要求完成护理记录单及体温单。

交班

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

1、当班组长要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。

2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期3个月时，应更换，用完物品要及时补充。

3、有效期：

吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。

4、换管：

一次性使用呼吸机管道1周更换1次，多次使用呼吸机管道1周更换1次，吸氧管每天更换1次。

5、每张床配置心电监护仪1台，听诊器1个，体温计1支。

6、七知道：

床号、姓名、诊断、病情、治疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食

7、七不接：

病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。

备注

夜班工作流程

准备

20:

00接班，提前15分钟到科室,阅读护理记录，交接物品。

组长：

清点毒麻药、第一类精神药品、抢救车。

组员：

检查白班的长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

床边接班

分组接班：

熟悉病人情况（七知道），做到七不接。

检查病人：

皮肤情况及各种管道置管深度，是否通畅。

检查物品：

床边用物品是否齐全及是否在有效期内。

执行治疗/转运

治疗：

执行本班内的长期、临时医嘱和检验医嘱。

转运：

负责护送病人检查、转科、出院，准备麻醉床。

接收新病人，对病人进行入院宣教，对家属说明探视制度。

观察病情/记录

观察病情：

床边观察病人，准确测量记录生命体征、脑科观察、出入量情况，发现异常立即告知医生，及时处理。

记录：

按书写要求完成护理记录单及体温单。

交班

交班前检查本班长期和临时医嘱、检验医嘱的执行情况。

处理好用过的物品，为接班者作好用物准备，详细交班。

1、当班组长要熟悉全区病人的病情，负责组织抢救工作。

2、检查抢救车及急救箱的药物距离失效期3个月时，应更换，用完物品要及时补充。

3、每张床配置心电监护仪1台、听诊器1个，体温计1个。

4、有效期：

吉尔碘1周，酒精1周，开启棉签24小时，注射用水、灭菌石蜡油24小时。

5、七知道：

床号、姓名、诊断、病情、治疗（用药情况及不良反应）、护理、饮食、。

6、七不接：

病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各种治疗未完成、物品数量不符。

备注

轴线翻身操作流程

准备

操作者准备:

着装规范，洗手。

评估：

患者病情、意识状态、肢体活动、损伤部位、体重、伤口情况、解释、问二便。

用物准备：

中单、枕头、颅骨牵引者备薄枕。

环境准备：

室温适宜，遮挡患者，固定病床。

核对患者，放低床栏，松开被尾，协助患者去枕仰卧，双手放在腹部，置中单于患者身下。

两名操作者分别站在患者两侧，抓住靠近患者肩、腰背、髋部处中单，平移患者至床旁。

实施

将患者靠近第一操作者侧的手置于头侧，对侧于腹部，近侧下肢伸直，对侧下肢屈曲。

第一操作者抓住患者肩、髋处中单的远侧，

第二操作者手置于患者背、臀部。

第一操作者指挥，两人动作一致，将患者头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平上，翻转至侧卧位。

观察引流管、伤口敷料、背部皮肤情况。

将一软枕放于患者背部支持身体，另一软枕放于两膝之间并使双膝呈自然弯曲状，截瘫患者用小枕垫好内外踝。

整理

整理床单位。

洗手、记录

1、颈椎骨骨折时,三人操作,一名操作者固定患者头部,由此操作者指挥,固定头部沿纵轴向上略加牵引,使头颈随躯干一起缓慢移动,勿扭曲或旋转患者头部,以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡,其余两名操作者同上。

2、翻转脊椎患者时，应注意保持脊柱平直，以维持脊柱的正确生理弯度，翻身角度不能超过60度。

备注

接手术患者流程

手术医护人员送病人返病房

责任护士接病人

协助过床

测生命体征、意识、吸氧

检查伤口、管道、皮肤情况等

检查带回物品（药物、影像资料、其它物品等）

手术、麻醉人员交班

责任护士签名

向家属或病人交代术后注意事项

记录（体温单、护理记录）

1、接病人时一定要检查清楚，如有疑问，应立即查问，做到交清、接清。

2、固定各管道，谨防管道脱落，注意保暖。

3、手术病人到达病区后，责任护士在非紧急情况下即到达床头进行交接。

备注

病人身份识别流程

病人进入监护室

主管护士核对病历、相关资料

主管护士检查病人腕带

主管护士填写床头卡、一览表

与转入病区医护人员核对

病人、病人资料无误

插床头卡

整理

抢救医嘱执行流程

抢救时接到医生口头医嘱

护士复诵一遍

药物名称、药物浓度、使用剂量、用法、用药时间

开医嘱医生确认无误

护士执行后口头报告“执行完毕”

记录、安瓿保留

抢救结束后第二人核对无误弃去安瓿

整理

备注

抢救结束6小时内完成抢救记录

患者安全转运流程

医生根据病情开出检查医嘱

护士核对医嘱

认真核对患者床号、姓名、住院号、检查项目及部位

联系相关检查科室

通知家属和输送人员

转出前准备

除颤仪监护，视病情吸氧、带简易呼吸器，固定好各种管道，检查抢救箱

运送患者检查

密切观察病情及管道，避免管道脱出

患者返回科室

整理

尿导管相关泌尿道感染检测流程

住进ICU有导尿管插管者

住ICU超过48小时，转出ICU48小时内

1、感染前7天内留置了导尿管

2、出现了泌尿道感染体征和症状，如发热，体温≥38℃，寒颤，白细胞升高，出现尿频、尿急、尿痛等泌尿道刺激征

3、留置导尿管无泌尿道感染的症状和体征

临床医师填写相关检查检验申请单，包括尿常规检查，尿培养、尿涂片检查。

ICU护士填写ICU患者日志

尿培养采集方法：

1、中段尿：

使用肥皂、清水清洗外阴，撑开外阴或翻转包皮，收集中段尿10-15ml

2、留置导尿患者：

络合碘消毒导尿管（接头上端近会阴部）两遍、待干，用无菌注射器抽取导尿管10ml送检

根据患者症状、体征、实验室报告判断是否为泌尿道感染（CA-UTI）

如果是泌尿道感染，做好病程记录，并报告医院感染监控专职人员，根据药敏结果选择用抗菌药物

每3个月小结，得出导尿管使用率及其相关感染率，找出不足，及时改正，并将检测结果反馈给ICU，定期或不定期召开座谈会，与科室进行交流，给予合理建议

医院感染监控专职人员每周2~3次到ICU收集登记数据，同时观察与感染有关的因素

水调歌头·明月几时有

宋代：

苏轼

丙辰中秋，欢饮达旦，大醉，作此篇，兼怀子由。

明月几时有？

把酒问青天。

不知天上宫阙，今夕是何年。

我欲乘风归去，又恐琼楼玉宇，高处不胜寒。

起舞弄清影，何似在人间？

转朱阁，低绮户，照无眠。

不应有恨，何事长向别时圆？

人有悲欢离合，月有阴晴圆缺，此事古难全。

但愿人长久，千里共婵娟。