三级医院迎评医务科对临床科室督导检查解析.docx
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三级医院迎评医务科对临床科室督导检查解析
红星医院三级医院迎评医务科对临床科室督导考核
评审标准
评审要点
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扣分原因
每项得分
科室自评分
总分
1．2．3．1
【C】
将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
1.根据卫生部《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《临床路径管理指导原则（试行）》和卫生部各病种临床路径,遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。
1.符合本院实际、操作性良好的临床路径管理与单病种质量控制工作计划与执行文件。
2.根据卫生部发布的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。
3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
1.临床路径管理和单病种质量控制的诊疗指南、操作规范以及质量管理方案
4.根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。
1.符合医院实际的护理工作规范、标准。
1．3．1．1
【C】
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
（★）
1.支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理,有计划和具体实施方案。
1.政府指令性任务来源文件或证明（年度目标考核责任书）。
2.对口支援任务计划与执行文件（包括协议书、中长期规划、年度计划、实施方案及工作记录）
3.纳入医院或院长、人员目标责任制管理规定、计划的相关执行文件；
2.有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。
1.协调机制及机制内部门职责、工作制度、执行记录
2.有支援、受援方之间的沟通会商。
3.针对受援医院的需求,制订重点扶持计划并组织实施,在一、二级专业中选择2~3个重点,实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。
1.重点扶持专业的筛选及支援方案的确定。
2.支援重点专业设备清单和新技术开展清单。
4.参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
1.执行对口支援任务人员晋升考评的相关管理规定内容及实际操作。
1．3．3．1
【C】
根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
1.有专门部门依据法律法规和规章、规范负责传染病管理工作。
1.传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责；
2.有指定人员负责传染病疫情监控、报告以及传染病预防工作。
1.人员岗位设置、职责及工作记录。
3.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。
1.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施的管理规定、诊疗指南、工作记录和病历资料。
4.对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。
1.被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施的消毒和无害化处置的工作规范和记录。
2.医疗废物分类管理目录、医疗废物收集、转运、储存的管理规定和实际操作。
5.有传染病预检、分诊制度,对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。
1.预检分诊处设置、工作制度、流程和工作记录
6.有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。
1.医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、保障措施、工作记录和病历资料。
7.依照规定为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务。
1．3．4．1
【C】
建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2.2.有急诊与住院连贯的医疗服务标准与流程。
3.医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
1.院前急救与院内急诊医疗服务有效衔接的标准、流程、工作制度、记录及病历资料。
2．6．1．1
【C】
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。
医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。
（★）
2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。
2．6．2．1
【C】
向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。
1.医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属或授权委托人说明,说明内容应有记录,并取得其书面同意。
2.相关人员熟悉并遵循上述要求。
2．6．3．1
【C】
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。
1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。
1.医院主管部门组织维护与尊重患者合法权益方面培训的教育与培训资料，其中包括医务人员告知技巧的培训、沟通方式及采用的方法等。
2.医务人员掌握告知技巧,采用患者易懂的方式进行医患沟通。
2．6．3．1C1
3.对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。
3．2．1．1
【C】
按规定开具完整的医嘱或处方。
1.有开具医嘱相关制度与规范。
1.医院工作制度与诊疗规范中有关开具医嘱和澄清有疑问医嘱流程的规定。
2.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。
3．2．2．1
【C】
有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
1.有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
1.工作制度中有关紧急抢救情况下使用口头医嘱的管理与流程规定。
2.医师下达的口头医嘱,执行者需复述确认,双人核查后方可执行。
3.下达口头医嘱应及时补记。
3．3．1．1
【C】
有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.有手术患者术前准备的相关管理制度。
1.工作制度中有关手术患者术前准备管理的相关制度规定。
2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。
1.工作制度中有关择期手术患者须完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱的规定。
3．3．2．1
【C】
有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.有手术部位识别标示相关制度与流程。
1.工作制度中有关手术患者手术部位识别标示与流程，特别是对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记（包括标记方法、标记颜色、标记时机、标记实施者及患者参与）的规定。
2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时,对手术侧或部位有规范统一的标记。
3.对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
4.患者送达术前准备室或手术室前,已标记手术部位。
3．3．3．1
【C】
有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）
1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定，重点查看“三步安全核查”规定
2.实施“三步安全核查”,并正确记录。
第一步:
麻醉实施前:
三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。
第二步:
手术开始前:
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。
手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。
第三步:
患者离开手术室前:
三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。
3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。
4.手术安全核查项目填写完整。
3．6．1．1
【C】
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。
1.有临床危急值报告制度与工作流程。
1.工作制度中关于临床危急值报告、工作流程的规定，以及纳入危急值管理项目表。
2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。
3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。
3．9．1．1
【C】
有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。
（★）
1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。
1.医疗安全（不良）事件报告制度、流程，及其教育培训（包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明）。
2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。
3.实际开放床位数。
2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。
3.有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。
4.每百张床位年报告≥10件。
5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。
3．9．3．1
【C】
定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。
1.定期分析安全信息。
1.工作制度中有关开展安全信息分析、利用信息资源改进医疗安全管理的规定。
2.定期开展安全信息分析，利用信息资源改进医疗安全管理医疗安全工作执行文件。
（包括会议记录/纪要、讨论记录、总结分析报告、出台具体工作方案、措施等）3..对重大不安全事件分析会议记录与证明。
（至少包括主持与参加人员；各部门联合参加的案例分析、情况通报、质量分析等会议记录、纪要；开展全院性教育与培训资料）
2.对重大不安全事件进行根本原因分析。
3．10．1．1
【C】
针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。
1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。
1.工作制度中关于医务人员履告知、引导患者参与医疗安全活动责任和义务，以及针对患者病情向患者及其近亲属提供相应的健康教育，并提出供选择的诊疗方案的相关规定。
2.针对患者病情,向患者及其近亲属提供相应的健康教育,提出供选择的诊疗方案。
3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动,如告知在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。
3．10．2．1
【C】
主动邀请患者参与医疗安全活动。
1.邀请患者主动参与医疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
1.工作制度中关于鼓励、引导患者（尤其是需要接受有创诊疗、使用药物治疗或输液输血等诊疗措施患者）主动参与医疗安全管理的规定、具体措施与流程，以及制度规定有效执行、落实的记录与证明。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
4．2．1．1
【C】
有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
查阅医院有医疗质量管理和持续改进实施方案，相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
有规范、可操作的医疗质量管理考核体系和管理流程；
4．2．1．2
【C】
有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
医院有危急重症患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等医疗质量关键环节管理标准与措施
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
查阅急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等重点部门的管理标准、具体措施。
4．2．2．2
【C】
执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
1.落实各项医疗质量管理制度,重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训,医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管
1、查职能部门对核心制度的监管制度，实施记录；
4．2．2．3
【C】
有临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
1、查各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南是否齐全。
2.对医务人员进行培训,使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。
1、查医务人员本专业岗位相关规范和指南培训资料；
4．2．4．1
【C】
有医疗风险管理方案。
1.有医疗风险管理方案,包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
1、查阅医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范,并严格落实,防范不良事件的发生
1、有无针对主要风险制定防范不良事件发生的制度、流程、预案或规范；
3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。
1、查阅对员工做医疗风险事件的预警内容及方式
4．3．1．1
【C】
依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求,与功能任务相适应。
1、查阅《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目）与人事管理部门的科室设置是否一致.
2.有指定部门负责医疗技术管理工作,有统一的审批、管理流程。
1、查阅医院是否指定部门负责医疗技术管理，并有规范、统一的医疗技术审批、管理流程
4．3．5．1
【C】
实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。
（★）
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
有手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，有高风险技术操作项目目录及卫生技术人员授权名单。
2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
4．3．5．2
【C】
建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。
（★）
1.有诊疗技术资格许可授权考评组织。
查阅医院诊疗技术资格许可授权考评组织人员构成、岗位职责、工作制度、授权标准、实施方案和流程等
2.有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。
3.申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。
主管部门授权审批记录及评定记录
4.有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
查阅查阅医院资格许可授权管理制度中，是否包括有复评和取消、降低操作权利的相关规定。
4．4．6．1
【C】
有单病种质量指标信息台账。
有单病种质量指标信息台账。
4．5．2．1
【C】
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。
1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等,用于指导医师的诊疗活动。
查阅医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南，抽查对临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的规范要求
2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为
3.对医务人员进行相关培训与教育。
查阅科室对医务人员进行临床诊疗指南、疾病诊疗规范等规范临床行为的培训记录资料。
4．5．2．8
【C】
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序,并落实。
有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序，并落实
4．5．4．1
【C】
有院内会诊管理制度与流程。
1.有院内会诊管理相关制度与流程,包括:
会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。
医院有会诊管理制度与流程，是否包括会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实
2.对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。
有多科会诊机制并有记录。
4．5．4．2
【C】
有医师外出会诊管理制度与流程。
1.有医师外出会诊管理的制度与流程,包括:
本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。
查阅医院有医师外出会诊管理制度与流程、会诊医师资质与责任。
2.建立医师外出会诊管理档案。
查阅主管部门医师外出会诊记录。
4．5．5．1
【C】
制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。
有制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的相关制度、批准与试行的程序,并执行。
查阅医院是否有增补与更新医院临床诊疗工作的指南/规范的审批程度与流程
4．5．6．3
【C】
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。
患者出院小结主要内容完整,与住院病历记录内容一致,有经治医师签名。
4．5．7．3
【C】
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。
1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。
查阅医院有病历书写基本规范和住院病历质量监控管理规定。
2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一,医师知晓率100%。
查阅医院将病历书写基本规范作为医师岗前培训、三基培训的基本内容之一的培训课件与签到记录。
3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。
4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核,并有反馈。
5.有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。
查阅院科两级病历质控人员，定期开展质控活动的记录。
4．5．7．4
【C】
对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
（★）
1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。
查阅医院对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求
2.有缩短平均住院日的具体措施。
（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。
（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。
3.应用“临床路径”缩短患者平均住院日。
应用“临床路径”缩短患者平均住院日的案例资料
4．5．7．5
【C】
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
（★）
1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
查阅医院有对住院时间超过30天的患者的管理规定，规定要求科室将住院时间超过30天的患者，作为大查房重点，进行分析评价。
2.科室将住院时间超过30天的患者,作大查房重点,有评价分析记录。
3.有主管部门监管。
主管部门对住院时间超过30天患者管理规定执行情况，进行检查、分析、反馈及整改，持续改进成效显著
4．6．1．1
【C】
1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序
（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。
查阅手术分级授权申报资料、审批文件、授权具体人员名单
（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
（3）手术医师知晓率100%。
4．6．2．1
【C】
有患者病情评估与术前讨论制度。
1.有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
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