2第二章健康史评估的方法与内容PPT推荐.ppt

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（二）按健康资料的时间分类1.目前资料2.既往资料,二、健康资料的类型,症状是指评估对象主观述诉及其他人员的述诉。

如“头像裂开了一样疼”、“感到四肢无力”等。

体征是通过评估发现评估对象机体组织器官形态功能异常改变，如肝脏肿大、肠呜音消失、心脏杂音等。

体征是形成护理诊断的主要依据。

三、健康资料评估方法,收集健康资料的方法主要有3种:

观察交谈身体评估,第二节交谈,交谈是护理人员与评估对象进行有目的、有计划的系统询问所获得评估对象健康史的过程。

（一）交谈方式1.开放式交谈2.闭合式交谈

（二）交谈的时间和地点时间以2030分钟为宜。

（三）交谈内容的准备（四）交谈技巧要注意语言技巧，还要善于运用非语言性沟通技巧。

注意事项,通常情况下应在入院24h内完成入院评估。

危重患者做简单的询问和重点检查后立即进行抢救。

正确运用人际交往与沟通的技巧。

用接受和尊重的态度，使评估对象感到自己受到重视而愿意继续谈下去。

注意事项,1.一次提问只问一个问题。

2.应尽量询问本人。

3.注意文化背景的差异。

4.注意环境文化的差异。

5.儿童需通过观察或与其家长交谈获取信息。

6.对老年人应减慢语速，提高音量、简短提问。

7.不要勉强要求评估对象回答其不愿回答的问题。

8.摒弃偏见，坦诚接受其所有信息。

常用的核实方法：

澄清：

模糊不清的内容。

复述：

进一步证实所述事实。

反问：

以询问重复所叙述的事实。

质疑：

主客观资料不符时。

解析：

分析和推论信息，与患者交流。

第四节健康史评估的内容,一、一般资料包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻、文化程度、宗教信仰、家庭住址、联系电话、资料收集时间、资料来源及可靠性、入院时间、入院方式、入院诊断、医疗费支付形式等。

第四节健康史评估的内容,二、主诉本次就诊最主要的症状、体征及持续时间，也是本次就诊最主要的原因。

记录时应简明扼要，一般不宜超过20字，如“胸痛3天”。

第四节健康史评估的内容,三、现病史是病史的主体部分，记述患病全过程，是对主诉作进一步的阐述，包括内容：

1.最初发病时的情况2.主要症状及其特点3.伴随症状4.疾病的发展演变过程5.诊治过程及其效果6.健康问题对评估对象产生的身心影响,第四节健康史评估的内容,四、既往史过去健康状况及患病经历，特别是与现病有关的患病情况。

既往史内容包括：

1.既往患病史2.预防接种史3.外伤、手术史4.过敏史5.传染病接触史等,第四节健康史评估的内容,五、目前用药史包括药物名称、剂量、用法、疗效及不良反应。

有助于对评估对象用药进行指导，以免发生用药不足、过量并预防毒性反应，同时也可了解其自我照顾能力。

第四节健康史评估的内容,六、生长发育史是反映其健康状况的重要指标之一，其内容包括：

1.出生及成长情况2.月经史3.婚姻史4.生育史5.生活史,第四节健康史评估的内容,七、家族史主要是直系亲属的健康状况及患病情况。

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况、患病及死亡情况，注意询问有无遗传性及家族性疾病、传染性疾病等，如肿瘤、糖尿病等。

提问：

与遗传性疾病关系最小的家族成员是谁?

第四节健康史评估的内容,八、系统回顾过去和现在的健康状况，了解以往已发生的健康问题与本次患病之间有无关系。

按戈登的11种功能性健康模式询问，也可按身体系统的顺序进行询问，即身体心理社会模式。

第四节健康史评估的内容,1.健康感知与健康管理型态：

2.营养与代谢型态：

3.排泄型态：

4.活动与运动型态：

5.睡眠与休息型态：

6.感知与认知型态：

7.自我概念型态：

8.角色与关系型态：

9.压力与应对型态：

10.性与生殖型态：

11.价值与信念型态。

戈登的11种功能性健康型态,1.属于客观资料的是：

A.头痛B.恶心C.眩晕D.血压E.焦虑2.下列问诊哪项是错误的：

A是采集健康史的重要手段B一般从主诉开始，有目的、有序的进行C问诊要全面，重危病人更应详细询问后再处理D问诊中应注意与病人的非语言沟通E.避免套问和诱问,3.下列不属于收集的资料是A.病人的年龄,民族,职业B.病人对疾病的认识C.病人的过敏史,婚育史D.家庭成员的婚恋史E.生活状况和自理程度4采集病史过程中，下列哪项提问不妥？

A你病了多长时间了？

B你感到哪儿不舒服？

C你的粪便发黑吗？

D你一般在什么时候发热？

E.你现在心情怎么样？

课堂互动-单项选择题,7.下列哪不是在会谈过程常用的核实方法？

A.澄清B.复述C.反驳D.质疑E.解析8.为了使收集到的病史准确有效,正确的问诊应该A.开始用封闭式提问B.多提示引导病人C.适时表扬和使用支持性语言D.用有特殊意义的医学术语E.患者不想说的信息应追问清楚,5.关于客观资料的记录，下面正确的是：

A.每天排尿45次，量中等B.咳嗽剧烈，有大量粘痰C.每天饮白开水4次5次，每天饮水约200mlD.每餐主食2碗，一日3餐E.体温392天，午后明显6.尿呈烂苹果气味的疾病是：

A.尿毒症B.肝硬化C.膀胱炎D.糖尿病酮症酸中毒E.肝性脑病,课堂互动-单项选择题,谢谢!