内科护理学知识点总结完整版Word文档格式.docx
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痰液粘稠的病人，引流前15分钟遵医嘱给予雾化吸入。
可吸入生理盐水，也可加入抗生素、化痰剂、支气管扩张剂，以降低痰液粘度，避免支气管痉挛。
E.引流时可配合胸部叩击，指导患者进行有效咳嗽、排痰，提高引流效果。
F.引流后的护理：
给予患者清水或漱口液漱口，保持口腔清洁。
护士记录痰液情况，记录痰液的量，颜色及性状，必要时送检。
听诊肺部湿罗音有无减少，观察引流效果。
【三凹征】吸气性呼吸困难严重时出现，即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时凹陷
【咯血】指喉以下呼吸道和器官病变出血经口咳出者。
须与口腔、鼻、咽部出血或消化道出血相鉴别，排除心血管、全身疾病所致的咯血。
分为痰中带血、少量咯血（<
100ml/d）、中等量咯血（100－500ml/d）、大量咯血（>
500ml/d,或一次咯血量>
300m
【肺炎】
1.病因：
最主要为感染
2.分类：
根据患病环境和宿主状态，分为
社区获得性肺炎：
（CAP）是指在医院外感染的肺实质炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
医院获得性肺炎：
亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48h后在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。
致病菌以革兰氏阴性杆菌和金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌最常见。
3.护理措施与依据
（1）体温过高与致病菌引起肺部感染有关。
①病情观察：
监测并记录生命体征及神志变化，记录24h出入液量。
②休息与环境：
卧床休息，病室尽可能保持安静并维持适宜的温湿度③饮食：
提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，以补充高热引起的营养物质消耗；
鼓励病人多饮水④高热护理：
可采用温水擦浴、冰袋冰帽等物理降温措施；
病人大汗时，协助及时擦拭和更换衣物；
必要时遵医嘱使用退烧药或静脉补液。
⑤口腔护理：
鼓励病人经常漱口，口唇疱疹者局部涂抗病毒软膏，防止继发感染。
⑥用药护理：
遵医嘱及时使用抗生素，观察疗效和不良反应。
（2）清理呼吸道无效与气管、支气管分泌物增多、粘稠及胸痛、疲乏有关。
（3）潜在并发症：
感染性休克。
4.肺炎链球菌痰液呈铁锈色，与肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出有关
【支气管扩张症】指由于急慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症，致使支气管壁结构破坏，引起的支气管异常和持久性扩张
1.临床特点：
慢性咳嗽、大量脓痰；
反复咯血；
反复肺部感染；
慢性感染中度症状
2.主要病因：
支气管—肺组织感染、支气管阻塞；
先天发育障碍及遗传因素；
原因不明。
3.用药护理：
遵医嘱用抗生素、祛痰剂和支气管扩张剂，指导病人掌握药物的疗效、剂量、用法和不良反应。
4.潜在并发症：
大咯血、窒息
措施：
休息与卧位（取患侧卧位，可减少患侧胸部的活动度，既防止病灶向健侧扩散，
同时有利于健侧肺的通气功能）
饮食护理
对症护理
保持呼吸道通畅
窒息的抢救
病情观察
【肺结核】
1.临床分型：
原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发性肺结核（浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪样肺炎、纤维空洞性肺结核）、结核性胸膜炎、肺外结核、菌阴性结核
Ⅰ原发型Ⅱ血行播散型Ⅲ浸润型Ⅳ慢性纤维空洞型Ⅴ结核性胸膜炎
2.结核菌素试验（参考指标）
（1）结核菌素为纯化蛋白衍化物
（2）操作步骤：
通常取5IU/0.1ml结核菌素，在左前臂屈侧作皮内注射,48～72h后测量皮肤硬结的横径和纵径，得出平均直径。
鉴别：
①阴性:
<
5mm------１周后复试仍阴性可除外TB感染
②5～9mm弱阳性、10～19mm阳性、20mm或有水泡、坏死为强阳性
---不一定患病，提示曾有TB感染或有卡介苗接种；
3岁以下强阳性反应提示有活动结核
3.化疗原则：
早期－－疗效最佳；
联合－－防止耐药；
规律－－防止耐药；
全程－－防止复发；
适量－－最佳疗效,最少副作用
4.常用抗结核药物（各自的注意事项）
异烟肼INHH
全杀（胞内胞外）
利福平REPR杀
菌
吡嗪酰胺PZAZ胞内
半杀剂
链霉素SMS胞外
（>
10MIC）
乙胺丁醇EMBE
抑菌剂（<
10MIC）
对氨基水杨酸PASP
【支气管哮喘】
1.哮喘的激发因素包括：
①吸入性变应原，如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫、氨气等各种特异和非特异性吸入物；
②感染，如细菌、病毒、原虫等；
③食物，如鱼虾蟹；
④药物，如阿司匹林；
⑤其他，如气候改变、运动、妊娠；
⑥气道高反应
2.发病机制：
免疫--炎症机制，神经机制和气道高反应性及其相互作用
名解：
气道高反应性AHR--是指气道对各种刺激因素表现出的过强或过早的收缩反应。
是哮喘主要的病理生理学特征。
3.典型症状：
发作性呼吸困难或发作性胸闷和咳樕，伴哮喘音。
严重者被迫坐位或端坐呼吸，甚至出现发绀。
4.药物治疗：
吸入糖皮质激素----最有效的抗炎药物；
β2受体激动剂--急性发作首选药
（1）给药途径包括吸入，口服和静脉应用。
吸入：
布地奈德气雾剂、都保（干粉剂）、令舒（雾化溶液）；
氟替卡松。
静脉：
甲强龙、氢化可的松、地塞米松。
口服：
甲强龙片、强的松片
（2）不良反应及处理：
全身性不良反应少，少数病人出现口腔念珠菌感染、声音嘶哑或呼吸道不适，指导病人喷药后必须立即用清水充分漱口以减轻局部反应和胃肠吸收。
口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠黏膜的刺激。
气雾吸入糖皮质激素可减少其口服量，当用吸入剂替代口服剂时，通常需同时使用2周后再逐步减少口服量，指导病人不得自行减量或停药。
5.护理措施和依据：
（1）气体交换受损
措施：
①环境和体位：
有明确过敏原者，应尽快脱离变应原。
提供安静、舒适、冷暖适宜的环境。
根据病情提供舒适体位
②避免诱因：
保持空气流通，避免密封门窗、花草、地毯、’皮毛及整理床铺时尘埃飞扬等。
戒烟。
防止情绪激动。
③饮食指导提供清淡、易消化、足够热量的饮食，不宜食用鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等易
过敏食物。
④病情观察：
观察病人神志、面容、出汗、发绀、呼吸困难程度等，监测呼吸音、哮鸣音变
化，了解病情和治疗效果。
加强对急性发作病人的监护，尤其是夜间和凌晨易
发作，及时发现危重症状或并发症。
⑤用药护理观察药物疗效和副作用。
如β2受体激动剂
指导病人按需用药，不宜长期规律用药。
指导病人正确使用雾化吸人器，以保证有效地吸人药物治疗剂量。
沙丁胺醇静注：
时应注意滴速
2．清理呼吸道无效
（1）观察病情，补充水分：
3000-5000ml/天。
（2）心理护理（3）排痰措施
3．知识缺乏缺乏正确使用雾化吸人器的有关知识。
【慢性支气管炎】
1.病因---感染（重要因素，但不是首发因素），病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一
2.临床表现：
主要为咳簌咳痰或伴有喘息；
缓慢起病，病程较长；
反复急性发作
【慢性阻塞性肺疾病COPD】
吸烟（重要发病因素）及职业性粉尘，空气污染，感染，蛋白酶一抗蛋白酶失衡等
2.临床表现
（1）症状:
起病缓慢、病程较长;
慢性咳嗽;
咳痰;
气短和呼吸困难（逐渐加重，标志性症状）;
喘息和胸闷;
其他如体重下降、食欲减退等
（2）体征:
早期无异常。
视诊：
桶状胸，呼吸动度减弱。
触诊：
语颤减弱。
叩诊：
过清音，心浊音界缩小，肝上界下移。
听诊：
心音遥远、呼吸音减弱、呼气相延长
3.肺功能检查：
判断气流受限的主要客观指标，
对COPD诊断、严重程度分、预后及治疗有重要意义
4.护理措施--长期家庭氧疗LTOT
原则：
持续低流量鼻导管给氧，氧流量为1～2L/min,每天15小时以上。
氧疗指征：
①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，有或没有高碳酸血症。
②PaO2：
55~60mmHg或SaO2≤88%，
并有肺动脉高压、心力衰竭所致的水肿或红细胞增多症。
【慢性肺源性心脏病】是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构和功能异常，产生肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。
1.发病机制：
肺动脉高压的形成（最主要）、心脏病变和心力衰竭、其他重要器官的损伤
2.并发症：
肺性脑病——肺心病死亡的首要原因、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血
3.治疗要点--急性加重期
（1）控制感染
（2）保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳潴留——氧疗
（3）控制心力衰竭——利尿剂；
正性肌力药（选用作用快、排泄快、小剂量的洋地黄类药
物，一般为常用量的1/2或2/3量）；
血管扩张药
（4）控制心律失常（5）抗凝治疗：
低分子肝素
【肺血栓塞症PTE】肺栓塞是指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征，当栓子为血栓时，称为肺血栓栓塞症。
肺动脉发生栓塞后，如其所支配区的肺组织因血流受阻或中断而引起坏死，称为肺梗死。
1.临床表现：
不明原因的呼吸困难、胸痛、咯血、烦躁不安惊恐甚至濒死感、晕厥、咳樕
肺梗死“三联征”
2.溶栓治疗
①目的：
迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，降低PTE病人的病死率、复发率
②适应证：
大面积（高危）急性PTE禁忌症：
活动性内出血，近期自发性颅内出血
③并发症：
出血，以颅内出血最为严重
④护理：
a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；
d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝
3.抗凝治疗
防止血栓再形成和复发
②药物：
普通肝素，低分子肝素，华法林（注意事项：
计划怀孕的妇女或者孕妇，应在妊娠前3月和最后6周禁用华林a.密切观察出血征象b.严密监测血压c.给药前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓过程中取血监测，避免反复穿刺血管；
d.用尿激酶或链激酶溶栓治疗后，应每2-4小时测定一次，当其水平降至正常值的两倍时按医嘱开始用肝素抗凝法，改用肝素或低分子肝素治疗；
产后和哺乳期妇女可以服用）
③护理-----抗凝治疗中的监测
肝素:
监测APTT,正常值30-45秒,抗凝治疗适当范围是正常对照值的1.5～2.5倍
华法林:
监测INR（国际标准化比值）理想的范围2.0-3.0
低分子肝素:
皮下注射药物吸收完全,血小板减少发生率低,一般不需要监测凝血指标
4.下肢周肢的测量方法：
大腿周径测量点：
髌骨上缘以上15cm
小腿周径测量点：
髌骨下缘以下10cm
（双侧相差大于1cm有意义）
【原发性支气管肺癌】
1.临床表现
（1）原发肿瘤引起的症状和体征：
咳嗽（早期症状，表现为无痰或少痰的刺激性干咳）
血痰或咯血、气短或喘鸣、发热、体重下降
（2）肺外胸内扩展引起的症状和体征：
胸痛、声音嘶哑、咽下困难、胸水、上腔静脉阻塞综合症（由上腔静脉被附近肿大的转移性淋巴结压迫或右上肺的原发肺癌侵犯，以及腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起，表现为头颈部水肿，颈静脉扩张，在前胸壁可见扩张的静脉支循环。
病人常主诉领口进行性变紧）、Horner综合症（肺尖部的肺癌又称肺上沟癌，易压迫颈部交感神经，引起病侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗）
（3）胸外转移引起的症状和体征：
锁骨上淋巴结是肺癌转移的常见部位，可无症状
2.常见的护理诊断
（1）恐惧与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关
（2）疼痛与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关
用药护理：
A.止痛药：
口服给药、按时给药（3-6小时一次，而不是发作给药）
B.三阶梯疗法轻度疼痛非阿片类止痛药+辅助药物
中度疼痛弱阿片类+非阿片类止痛药+辅助药物
重度疼痛强阿片类+非阿片类止痛药+辅助药物
（3）营养失调：
低于机体需要量
【胸腔积液】
1.胸液的形成：
主要取决于壁层和脏层毛细血管与胸膜腔内的压力梯度，有两张方向相反的压力促使液体的移动，即流体静水压和胶体渗透压
呼吸困难和胸痛最为常见
3.治疗要点：
抽液治疗---大量胸腔积液首次抽液量不超过700ml，每周抽液2-3次，每次不超过1000ml
【气胸--自发性气胸】指肺组织及脏层胸膜的自发破裂，或靠近肺表面的肺大疱、细小气肿疱自发性破裂，使肺及支气管内气体进入胸膜腔所致的气胸，可分为原发性和继发性。
前者发生于无基础肺病的健康人，后者发生于有基础疾病的病人。
1.继发性自发性气胸：
由于肺结核、慢性阻塞性肺疾病、艾滋病合并卡氏肺孢子感染、肺癌、肺脓肿等肺部基础疾病引起的
2.排气疗法
（1）胸腔穿刺排气：
适用于少量气胸，呼吸困难较轻，心肺功能尚好的闭合性气胸
A.穿刺点：
患侧锁骨中线外侧第二肋间
B.一次抽气量不宜超过1000ml，每天或隔天抽气一次
（2）胸腔闭式引流：
适用于呼吸困难、不稳定型气胸
A.插管部位：
锁骨中线外侧第二肋间或腋前线第4-5肋间
B.病人的护理
①引流管的位置排出气体——患侧锁骨中线外侧第2肋间
引流液体——患侧6～8肋骨腋中线或腋后线
引流脓液——脓腔最低点
②安全：
引流主要是靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平下60~100cm，
【呼吸衰竭】
1.分类：
按血气分析分型--I型呼吸衰竭（缺氧性）PaO2＜60mmHg，PaCO2下降或正常
II型呼吸衰竭（高碳酸性）PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg
2.氧疗的原则：
①I型呼吸衰竭：
多为急性呼吸衰竭，应给予较高浓度（35%＜吸氧浓度＜50%）或高浓度（＞50%）氧气吸入。
急性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在接近正常范围。
②II型呼吸衰竭：
给予低流量（1～2L/min）、低浓度（＜35%）持续吸氧。
慢性呼吸衰竭，通常要求氧疗后PaO2维持在60mmHg或SaO2在90%以上。
3.氧疗疗效的观察：
若呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢、尿量增多、神志清醒及皮肤转暖，提示氧疗有效。
若发绀消失、神志清楚、精神好转、PaO2＞60mmHg、PaCO2＜50mmHg，考虑终止氧疗，停止前必须间断吸氧几日后，方可完全停止氧疗。
若意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，提示CO2潴留加重，应根据血气分析和病人表现，遵医嘱及时调整吸氧流量和氧浓度。
【急性呼吸窘迫综合症ARDS】是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。
以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。
【机械通气】
1.有创机械通气的使用指症：
①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者。
②呼吸型态严重异常：
R>
35-40次/分，或者呼吸不规则或自主呼吸微弱或消失③意识障碍④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg；
⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降
2.经口插管与经鼻插管优缺点的比较
经口插管经鼻插管
优点①易于插入，适于急救①易于耐受，留置时间较长
②管腔大，易于吸痰②易于固定
③便于口腔护理，患者可经口进食
缺点①容易移位、脱出①管腔小，吸痰不方便
②不宜长期使用②不适于急救
③不便于口腔护理③易发生出血、鼻骨折
④可引起牙齿、口腔出血④可并发鼻窦炎、中耳炎等
3.通气参数设置--I/E：
一般为1/2。
采用较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，如阻塞性通气障碍病人。
适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E＞1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧含量，如ARDS病人
4.并发症：
呼吸机相关性肺损伤、呼吸性碱中毒、氧中毒、呼吸机相关肺炎、血流动力学紊乱、气管-食管瘘、呼吸机故障所致的并发症（如气管插管脱出和管道脱开）
5.护理
（1）气管插管时的配合
①判断气管插管位置：
最常用的方法是听诊法，
最准确的方法是监测呼出气二氧化碳波形的改变。
②X线胸片证实插管位置：
病人的通气和氧供得到保障后，通知放射科进行床边摄胸片，确定插管位置是否在隆突上1～2cm。
（2）病人监护：
呼吸系统、循环系统、体温、意识、皮肤黏膜、腹部情况、液体出入量
5.无创机械通气并发症：
口咽干燥、罩压迫和鼻梁皮肤损伤、恐惧（幽闭症）、胃胀气、误吸、漏气、排痰障碍、睡眠性上气道阻塞
循环系统
循环系统常见症状体征：
心源性呼吸困难、心源性水肿、心悸、胸痛、心源性晕厥。
1.心源性呼吸困难：
由于各种心脏病原因，发生左心或右心功能不全时，病人在运动或较轻体力活动中自觉空气不足，呼吸费力，出现紫绀，并可有呼吸频率、节律与深度的异常。
呼吸困难是左心功能不全的典型表现。
❤表现：
①劳力性呼吸困难：
轻微体力活动即可引起，系运动使回心血量增加，左心房压力增高，加重了肺淤血，休息后可缓解。
②夜间阵发性呼吸困难：
患者熟睡中突然因憋气而惊醒，被迫采取坐位或半坐卧位，呼吸深快，重者可有哮鸣音，称之为“心源性哮喘”。
③端坐呼吸④急性肺水肿：
咳粉红色泡沫痰（最严重症状）
2.心源性水肿：
由于心功能不全引起体循环淤血，使机体组织间隙积聚过多液体。
机制：
有效循环血量不足，肾血流量减少，肾小球滤过率降低，继发性醛固酮增多，肾小管对钠水的重吸收增加，引起钠水潴留。
特点：
发生于低垂部位，呈凹陷性水肿。
3.心悸：
指病人自觉心跳或心慌，伴有心前区不适感。
病因：
①心律失常②生理性及病理性
③心脏神经官能症。
4.胸痛：
是指由于心肌缺血、缺氧、炎症等刺激支配心脏、主动脉的交感神经及肋间神经，引起心前区或胸骨后疼痛。
常见病因包括：
1.心绞痛2.急性心肌梗死3.急性主动脉夹层4.急性心包炎5.心血管神经症6.重度二尖瓣狭窄或关闭不全。
5.心源性昏厥：
由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一过性脑缺血、缺氧，表现为突发的短暂意识丧失。
又称为阿-斯综合征，是病情危险的征兆。
【心力衰竭】是由于心脏器质性或功能性疾病，引起心肌舒缩功能下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官，组织血流灌注不足，同时出现肺淤血和（或）体循环淤血而引起的一组临床综合征，简称心衰。
一、慢性心力衰竭
1.诱因
（1）感染：
呼吸道感染最常见最重要；
（2）心律失常：
如心房颤动；
（3）生理或心理压力过大：
劳累过度、情绪激动；
（4）妊娠与分娩（5）血容量增加：
如输液过快过多；
（6）其他：
治疗不当、基础心脏疾病合并甲亢或贫血。
2.心功能分级（P163表格）Ⅰ：
日常体力活动不受限限钠10g以下
Ⅱ：
日常体力活动轻度受限限钠5g以下
Ⅲ：
低于或日常体力活动明显受限限钠3g以下
Ⅳ：
不活动也受累限钠1g以下
3.药物治疗
（1）利尿剂（最常用药）：
抑制钠和水的重吸收，排出体内过多水分，
减轻或消除水肿，减轻心脏容量负荷。
①排钾类：
氢氯噻嗪；
呋塞米（速尿）
②保钾类：
螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶；
阿米洛利
（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:
首选用药
①主要作用：
改善和延缓心室重塑中起关键作用，
从而维护心肌功能、延缓心衰进展、降低远期死亡率。
②常用药物：
卡托普利、贝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施达）
③常见副作用：
咳嗽、肾功能减退、高钾血症、血管神经性水肿等。
4.潜在并发症--洋地黄中毒
（1）洋地黄药物主要作用：
①增强心肌的收缩力心排血量↓
②抑制心脏传导系统心率↓③直接兴奋迷走神经。
（独特优点）
（2）主要副作用：
①消化系统反应；
②神经系统反应；
③心律失常。
（3）毒性反应：
①消化道症状：
食欲不振、恶心、呕吐、腹泻。
②心脏毒性：
各种心律失常（早搏、房颤、房室传导阻滞），以室早二联律多见。
③神经系统表现：
头痛、头晕、乏力、视力模糊、黄绿视等。
（4）中毒处理：
停药（停洋地黄、停排钾利尿剂）补钾（进行监测，补钾补镁）纠正心律失常（利多卡因、阿托品），禁用电复律（易致室颤）。
二．急性心力衰竭
突感呼吸困难、呈端坐呼吸；
咳嗽、咯粉红色的泡沫痰
烦躁不安、濒死感、面色苍白、口唇青紫、大汗淋漓
2.抢救处理
（1）调整体位：
端坐位，双腿下垂,减少静脉回流,减轻心脏负担。
（2）氧气吸入：
高流量吸氧，酒精湿化、呼吸机。
（3）协助病人咳嗽、排痰：
保持呼
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