长期护理保险居家护理服务方案文档格式.docx
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正常交流有些困难，需在安静的环境或大声说话才能听到
讲话者大声说话或说话很慢，才能部分听见
完全听不见
正常沟通距离大声说话
凑在耳边大声说话
（3）
触觉
皮肤的触觉、温觉和痛觉的敏感度。
对触觉、温觉和痛觉的自我感知能力正常。
——
若为偏瘫或同时触压面部与手部两点皮肤时，只能感知出一点受触压。
完全丧失触压感。
—分
用棉签的棉头划老人脸颊测试触觉、用棉棒刺老人敏感部位测试痛觉、用握手或冷热水测试温觉
偏瘫、高位截瘫和糖尿病足（下肢无触痛感）为中度
判断评分总和参考值
参数项目一评估结论
30分感知能力正常
10-29分感知能力轻度障碍
3-9分感知能力中度障碍
0-2分感知能力重度障碍
1.评分总和
2.判断等级
正常
轻度障碍
中度障碍
重度障碍
3.结论备注
表二：
认知能力评估参数表
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
单项判定认知能力重度缺失
昏睡或昏迷病人的单次意识水平
昏睡，一般的外界刺激不能使其觉醒，给予较强烈的刺激时可有短时的意识清醒，醒后可简短回答提问，当刺激减弱后又很快进入睡眠状态。
昏迷，处于浅昏迷时对疼痛刺激有回避和痛苦表情；
处于深昏迷时对刺激无反应。
轻度缺失（Ⅰ级）
重度缺失（Ⅱ级）
重度缺失（Ⅲ级）
单次意识水平Ⅱ或Ⅲ级，直接评定为认知能力为“重度缺失”。
其他认知能力的评估参数
（1）-（4）项不再做评估。
即认知能力评分总和为0分。
（1）近期记忆
回想近期发生的事情。
对近期发生的事情记忆清晰。
对近期发生的事情记忆模糊。
对近期发生的事情遗忘，在提示下能记起部分。
对近期发生的事情提示也不能记起。
中度缺失（Ⅱ级）
5分
2分
对最近一餐询问吃的什么食物
即问即答
想了一会回答出来，提醒后能全部回答出
提醒之后能记出部分。
（2）程序记忆
记忆习得的自理技能（如穿衣，烧水泡茶等程序）。
正确完成。
依赖他人在提示下能正确记忆。
经提示也不能正确记忆。
对某件事情做的前后流程进行回忆
经提示下可以回忆出过程
（3）定向力
现实导向能力，对人物，地点，时间，空间等识别和判断能力。
定向力正常。
在提示下，能正确说出人物，地点，时间，空间等。
经提示也不能正确说出人物，地点，时间，空间等。
人物定向问旁边人是谁、地点定向是问老人现在在哪、时间定向问老人现在是上午还是下午、空间定向问老人卫生间在哪或房间朝向
（4）沟通能力
失语障碍的症状表现。
理解准确，表达清晰。
能够理解别人的言语和表达自己的需要，但语速迟缓。
提示后能够理解别人的言语，有表达障碍，不能说出想说的话，只能以简单的单词或以手势表达意愿。
不能理解别人的言语，也无法表达。
轻度异常（Ⅰ级）
重度异常（Ⅱ级）
重度异常（Ⅲ级）
基本能表达出自己的想法，语速缓慢
只能用某些准确的单词或动作回答
答非所问
参数项目二评估结论
40分认知能力正常
10-39分认知能力轻度缺失
8-9分认知能力中度缺失
0-7分认知能力重度缺失
轻度缺失
中度缺失
重度缺失
表三：
行为能力评估参数表
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
进食
使用餐具将饭菜送入口、咀嚼、吞咽等步骤。
独立完成.
（在合理的时间内独立进食准备好的食物）
需部分帮助（前述某个步骤需要一定的帮助）。
需要极大帮助。
需要完全依赖他人（如喂食，鼻饲等。
）
以基本自己完成吃饭为主
部分需要喂饭
洗澡
从洗澡的准备工作：
准备洗澡水，换洗衣物到梳洗穿衣整齐全程。
全程独立完成
准备好洗澡水、换洗衣物后，自己独立完成洗澡过程。
在协助下和适当的时间内，能完成部分洗澡过程。
完全依赖他人。
护工仅需做好前期准备工作，老人独立完成洗澡
洗澡过程中需要护工部分帮助
修饰
指洗脸，刷牙，梳头，刮脸洗手，牙齿清洁，口腔护理，洗脚，清洁会阴部，洗头，修剪指甲等。
需部分帮助完成。
0%
小于50%
超过50%
100%
（4）
穿（脱）衣
指穿脱衣服，系扣，拉拉链，穿脱鞋袜，系鞋带。
独立完成
需部分帮助，在适当的时间内能自己穿或脱，但需他人帮助整理衣物，系扣/鞋带/拉拉链。
在他人极大的帮助，仍需在较长时间内完成部分穿（脱）衣。
在合理用时的范围内，能穿脱衣服，但需要护工帮助系扣、鞋带和拉拉链。
在较长时间内需要护工完成部分穿衣
（5）
大便
大便控制。
可控制大便
偶尔失禁（每周≤1次），或需要他人提示。
经常失禁，在很多提示和协助下尚能完成。
完全失禁，完全需要帮助。
排便顺畅，每周大于3次，形态正常
排便不畅，连续3日未解大便。
排便不畅，连续4-6日未解大便。
排便不畅，连续7日及以上未解大便，伴腹胀腹痛
失禁
直肠造瘘可以自主处理
便秘
（6）
小便
小便控制。
可控制小便
偶尔失禁（每天24h≤1次），或需要他人提示。
完全失控，或留置导尿管。
膀胱造瘘可以自主处理
（7）
如厕
包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水。
可独立完成
需部分帮助（需他人搀扶去厕所，需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。
需极大帮助。
根据老人的平地行走能力视定
有想如厕的想法，但无法自主完成
完全没有如厕的能力
（8）
床椅转移
人在床椅之间移动。
需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）。
需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）。
15分
搀扶到椅子上或使用拐杖
抱到椅子上的
睡在床上不起来了
（9）
平地行走
正常地行走。
可独立在平地上行走45m
需部分帮助（需他人搀扶，或使用拐杖、助行器等辅助用具）。
需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶、或坐在轮椅上自行在平地上移动）。
坐在轮椅上，自主可以使轮椅移动的
坐在轮椅上，由护工推轮椅的
（10）
上下楼梯
独立上下楼梯。
可独立上下楼梯（连续上10-15个台阶）
需部分帮助（需扶着楼梯，他人搀扶，或使用拐杖等）。
以自己的力量为主
以搀扶人的力量为主
判断评分参考值
参数项目三评估结论
100分行为能力正常
61-99分行为能力轻度依赖
41-60分行为能力中度依赖
0-40分行为能力重度依赖
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
表四：
特殊护理项目评估参数表
特殊护理项目
轻度异常
中度异常
重度异常
失禁性皮炎
失禁相关性皮炎发生情况。
皮肤健康、完整，无红肿渗出。
皮肤完整，有轻度发红和不适，无渗出。
皮肤中度发红，有剥脱，小水疱或小范围部分皮层受损，伴有疼痛或不适。
皮肤变暗或呈深红色，大面积皮肤剥落受损、水疱和渗出。
正常
轻度异常
中度异常
重度异常
压疮
长期卧床者皮肤问题。
皮肤健康、完整，无红肿热痛及渗出。
皮肤表现为可疑的深部组织损伤或Ⅰ期。
皮肤表现为Ⅱ期或Ⅲ期。
皮肤表现为Ⅳ期或不明确分期。
评判标准如下：
——可疑的深部组织损伤
●皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。
与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。
●厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快。
●足跟部是常见的部位。
●这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
需要谨慎处理！
——Ⅰ期
●在骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑。
●受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
●表明处于“危险状态”。
——Ⅱ期
●真皮部分缺失；
表现为一个浅的开放性溃疡；
伴有粉红色的伤口床（创面）；
也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱。
●无腐肉或瘀伤。
——Ⅲ期
●全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露；
可有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。
●因解剖部位不同，深浅表现也不同：
如鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，可能是表浅溃疡；
而脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡。
——Ⅳ期
●全层组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；
常有潜行或窦道。
●有可能造成骨髓炎；
可以直接看见或触及骨头/肌腱。
——不明确分期
●全层组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口床有焦痂附着。
●只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期。
●足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除。
判断评估参考值
特殊护理项目评估结论
上述任一项的判断结果为“中度异常或重度异常”的，即作为“生活能力等级评估参数中表一至表三的评估汇总结果的加权项，选择判断结果最严重的一项进行加权，加权规则如下：
（1）表一至表三的评估汇总结果为“轻度失能”加上“中度异常”，即升级为“中度失能”;
加上“重度异常”，即升级为“重度失能”；
（2）表一至表三的评估汇总结果为“中度失能”加上“中度异常”，即升级为“重度失能”;
（3）以此类推。
判断结果最严重等级为：
3结论备注
表五：
苏州市长期护理保险失能等级评估参数汇总表
评估参数
感知能力
认知能力
行为能力
特殊护理项目（加权项）
评估事项
正常10分
轻度障碍5分
中度障碍1分
重度障碍0分
单项判定重度缺失
正常—分
轻度缺失（Ⅰ级）—分
重度缺失（Ⅱ级）0分
重度缺失（Ⅲ级）0分
轻度依赖5分
中度依赖0分
重度依赖0分
轻度异常
中度异常
重度异常
正常5分
轻度依赖0分
近期记忆
正常10分
轻度缺失（Ⅰ级）5分
中度缺失（Ⅱ级）2分
程序记忆
轻度障碍—分
定向力
正常15分
轻度依赖10分
中度依赖5分
沟通能力
轻度异常（Ⅰ级）5分
中度异常（Ⅱ级）2分
重度异常（Ⅲ级）0分
表一
评分总和
分
正常30分
轻度障碍10-29分
中度障碍3-9分
重度障碍0-2分
表二
正常40分
轻度缺失10-39分
中度缺失8-9分
重度缺失0-7分
表三
正常100分
轻度依赖61-99分
中度依赖41-60分
重度依赖0-40分
表四
评估结果
最严重等级
评估小结
总分：
等级：
正常（170分）轻度失能（81-169分）中度失能（52-80分）重度失能（0-51分）
无加权项
有加权项（中度/重度异常）
生活失能等级：
正常轻度失能中度失能重度失能
苏州市长期护理保险失能等级自测表
尊敬的申请人：
本《自测表》是您的长期护理保险档案的真实记录之一，请您认真逐项如实测评；
如经查实存在不实情况，将依法追究法律责任，并记录申请人的不诚信信息。
若您的自测结果为中度依赖和重度依赖，才可进入申请流程！
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
独立，无须帮助（10）
独立，自己能吃，但需辅助（5）
部分需喂食或鼻饲（0）
完全需喂食或鼻饲（0）
独立，无须帮助（5）
独立，只需帮助洗一部分（背部或腿）（0）
需他人协助或在适当时间内完成洗澡（0）
不能独立完成，完全依赖他人（0）
独立，包括刷牙洗脸梳头洗手等（5）
能够刷牙洗脸，但需他人帮助修剪指甲（0）
较大程度上需他人协助完成修饰（0）
完全依赖他人（0）
穿衣
独立，可自行拿取衣服，穿上扣好（10）
能独立穿衣，但需帮助系鞋带（5）
只能自己穿上部分，需他人协助穿上衣服（0）
完全依赖他人，无法自己穿衣（0）
控制大便
可控制大便（10）
偶尔失禁（每周≤1次）
经常失禁，在很多提示和协助下尚能控制（0）
完全失禁（0）
控制小便
可控制小便（10）
偶尔失禁（每天≤1次）
完全失控，或留置导尿管（0）
独立，包括去厕所，解开衣裤，擦净，整理衣裤，冲水（10）
需用助用厕、需他人协助便后处理（5）
较大程度上需他人协助进行如厕（0）
可独立完成简单的家具移动（15）
偶尔借助他人搀扶或使用拐杖可完成（10）
较大程度上依赖他人搀扶或帮助（5）
独立，可正常行走
（15）
部分需要搀扶或使用拐杖、助行器等辅助用具（10）
行走时较大程度上依赖他人搀扶或坐在轮椅自行移动（5）
无法自行移动，完全依赖他人（0）
独立，可正常上下楼梯（10）
需搀扶楼梯、使用拐杖或由他人搀扶上下楼梯（5）
较大程度上需他人搀扶上下楼梯（0）
分自测结果：
分级标准
1、总分：
各项得分相加。
2、分级：
正常：
100分，日常生活活动能力良好，不需他人帮助。
轻度依赖：
61~99分，能独立完成部分生活活动，但需一定帮助。
中度依赖：
41~60分，需要极大帮助才能完成日常生活活动。
重度依赖：
≤40分，大部分日常生活活动不能完成或完全需人照料。
二、评估代办申请
馨心汇公司可以接受参保人员委托代办提交评估申请，参保人员必须提交齐全的申请材料并通过馨心汇公司的预评估，预评估符合条件的，由馨心汇公司提交评估申请。
提交评估申请的方式有：
①向参保关系所在地商保机构的受理窗口书面申请；
②通过长护险信息管理系统平台在线申请。
失能等级评估的具体流程：
商业保险机构经审核通过后，受理失能等级评估申请，安排专业评估机构上门评估（评估内容包括：
1感知能力评估视觉、听觉、触觉2认知能力评估单项判定认知能力重度缺失（昏睡或昏迷病人的单次意识水平）<
1>
近期记忆<
2>
程序记忆<
3>
定向力<
4>
沟通能力3行为能力评估进食、洗澡、修饰、穿（脱）衣、大便、小便、如厕、床椅移动、平地行走、上下楼梯4特殊护理项目评估失禁性皮炎、压疮）。
评估结论作出后，经复核、公示均无异议的，商业保险机构和专业评估机构共同出评估结论书并送达至参保人员；
参保人员自评估结论书作出次日起享受长期护理保险待遇。
失能等级评估的现场信息采集工作须在商业保险机构受理参保人员的评估申请后20个工作日内进行，并在信息采集后的5个工作日内作出失能等级评估结论。
启动初期，失能等级评估结论可在商业保险机构受理申请后的25个工作日内做出。
对达到中度、重度失能等级的，自评估结论作出5个工作日内进行公示，公示期5天。
三、制定服务计划
（1）护理服务时间和频次：
评估为中度失能的参保人员，每月服务10次，每次75元，每次服务时间2小时，每月服务时间达20小时；
评估为重度失能的参保人员，每月服务12次，每次75元，每次服务时间2小时，每月服务时间达24小时。
原则上中度失能的参保人员每周服务频次不少于2次，重度失能的参保人员每周服务频次不少于3次。
（2）服务计划、安排服务：
馨心汇养老评估公司收到参保人员评估结果后的2个工作日内，根据评估等级及护理服务的有关规定，结合参保人员的病情和需求，由执业护士初步制定服务计划，并指定护理服务人员当面向服务对象或家属征询意见。
服务机
升级会员 