医院质量治理简报模板质控简报.docx

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医院质量治理简报模板质控简报

医院

质

控

简

报

20年第期

出院病历质控

一、三病室妇产科

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

5天

诊断

1.乙型病毒性肝炎（小三阳）；宫内妊娠39+1周ROA活婴；

3.疤痕子宫（剖宫产术后）；4.脐带异常（脐带绕颈1周）。

质控内容

１、首次病志、7月20日科主任查房记录、术前小结、7月22日病志、23日病志科主任（副主任医师）签名为仿冒代签。

-100

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

5天

诊断

1.慢性宫颈炎（宫颈环切术后）；2.乔苯甲状腺炎；3.双肾多发结石。

质控内容

１、“双肾结石”、“乔苯甲状腺炎”属于现病史，入院记录中错误列入既往史。

-20

2、出院病人告知书不规范详细：

①、科主任签名为仿冒代签；②、“桥本甲状腺炎”写为“乔苯甲状腺炎”；③、对“双肾多发结石”、“桥本甲状腺炎”缺出院后诊疗建议告知。

-50

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

3天

诊断

宫内妊娠12周钳夹术后；2.轻度贫血。

质控内容

１、出院记录中的出院诊断“G6P2宫内妊娠12周钳夹术后”应为采用入院诊断“G6P2宫内妊娠12周，活胎”。

-20

２、缺“钳夹术”术前小结或手术适应证分析病志。

-50

３、缺“钳夹术”手术同意书或特殊操作同意书。

-100

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

16天

诊断

1.多发性子宫肌瘤；2.脂肪肝；3.中度贫血。

质控内容

1、7月2日科主任查房记录缺科主任签名。

-20

2、缺7月3、4日病志（新入院病人连续三天病志）。

-100

3、7月5日与9日之间缺病志一次。

-50

6、病案首页科主任签名与副主任医师签名为仿冒代签。

-20

7、手术记录由一助二助签名，缺主刀医师签名。

-50

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

5天

诊断

宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；

3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？

质控内容

１、出院记录缺医师签名。

-50

２、7月20、21日病志缺医师手写签名。

-40

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

2天

诊断

1.胎盘低置状态；宫内妊娠12周，人流术后；3.病毒性肝炎。

质控内容

1、7月17日科主任查房记录缺科主任签名。

-20

2、出院诊断“病毒性肝炎”应为“乙肝病毒感染”，应告知“急性HBV感染或慢性乙肝病毒携带者，暂时传染性弱，应定期（每月）复查乙肝二对半与肝功能，必要时专科治疗。

”

-50

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

1.急性胎儿宫内窘迫；宫内妊娠39+4周LOP单活婴；3.脐带异常（绕颈4周）；4.胎膜早破。

质控内容

1、授权委托书由产妇丈夫签名，剖宫产手术同意书由产妇婆婆签名，缺授权委托书。

-200

2、手术记录由一助书写缺一助手写签名。

-20

病案号

入院日期

住院天数

5天

住院号

出院日期

诊断

宫内妊娠39+1周LOA剖一活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血；4.疱疹病毒感染？

质控

疱疹病毒感染弱阳性，出院病人告知书缺复查告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

3天

住院号

出院日期

诊断

宫内妊娠12周钳夹术后；2.轻度贫血。

质控

中型以下手术，可不行术前讨论。

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1胎膜早破；2G1P1宫内妊娠41+1周LOA单活女婴；

3病毒性肝炎（乙肝大三阳）。

质控

“拒绝或放弃医学治疗告知书”中缺拒绝或放弃的具体措施（应为“退乳治疗”）。

-20

病案号

入院日期

住院天数

5天

住院号

出院日期

诊断

宫内妊娠38+2周ROA单活婴；2.疤痕子宫；3.轻度贫血。

质控

1、拒绝或放弃医学治疗告知书中缺拒绝或放弃的具体内容。

（提前出院签署自动出院或转院告知书，如签署拒绝或放弃医学治疗告知书需填写拒绝或放弃的诊疗措施：

“继续住院治疗”）

-20

2、7月24日术后病志时间误写为“7月20日”

-20

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

1.急性胎儿宫内窘迫；2.G4P2宫内妊娠40+3周LOA单活女婴；3.中度贫血。

质控

1、7月23、24日科主任查房记录缺科主任签名。

-40

病案号

入院日期

住院天数

5天

住院号

出院日期

诊断

1、胎膜早破；2、G7P3宫内妊娠40+1周LOA单活女婴；3、疤痕子宫；

4、病毒性肝炎（乙肝小三阳）；5、轻度贫血.

质控

1、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”出院后定期复查乙肝五项、肝功能及血液传播与性传播隔离告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1、急性胎儿宫内窘迫；2、潜伏期延长；宫内妊娠37+4周LOT单活胎女婴；术后；5.珍贵儿；6.轻度贫血。

质控

1、麻醉记录中手术者为“王丽珍、刘花”，手术记录中手术者为“邓一叶、王丽珍”，手术记录书写者为“刘花”。

-50

2、手术安全核查表中术者为“王丽珍、刘花”，手术医师签名为“邓一叶”。

-20

病案号

入院日期

住院天数

8天

住院号

出院日期

诊断

宫内妊娠42周ROP单活婴；2.过期妊娠；

3.子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后。

质控

1、病案首页中入院病情2处填写“0”错误

-20

2、出院诊断“子宫前壁浆膜下肌瘤剥除术后”应为“子宫前壁浆膜下肌瘤”，漏诊“低钾血症”。

-20

病案号

入院日期

住院天数

13天

住院号

出院日期

诊断

1、肌壁间肌瘤；2、慢性宫颈炎；3、腰椎间盘突出；

4、脂肪瘤；5、血管性头痛；6、念珠菌性阴道炎。

质控

入院记录中把“脂肪瘤”错误列入既往，应详细诊断为“右前臂脂肪瘤”。

-20

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

　1.左侧卵巢浆液性囊腺瘤；2.慢性宫颈炎；3.慢性支气管炎；4.慢性浅表性胃炎？

5.念珠菌性阴道炎；6.双侧陈旧性肺结核。

质控

请外科主任主刀微创手术，手术记录缺主刀医师签名。

-20

病案号

入院日期

住院天数

2天

住院号

出院日期

诊断

1G5P2宫内妊娠39+2周ROA单活婴；2脐带异常（疑脐带绕颈1周）。

质控

1、入院查快速血糖无病志记录分析（后查静脉血糖正常）。

-50

病案号

入院日期

住院天数

2天

住院号

出院日期

诊断

1.功能失调性子宫出血（诊刮术后）；2.慢性宫颈炎；

3.左侧附件囊肿性质待查？

4.中度贫血。

质控

病案首页中出院诊断后的“入院病情”4处全部填写为“0”

-10

二、五病室普儿科

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1.甲状腺功能亢进；2.甲亢性心脏病；3、支气管炎（支原体感染）；4、营养不良（中度）。

质控内容

1、出院病志记录“患儿家属要求转上级医院进一步诊断及治疗，予签字出院”，出院医嘱“建议继续住院治疗”，应为“转上级医院继续治疗”。

-20

2、患者12岁，患者入院告知书由患者本人签名。

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

1.毛细支气管炎；2.新生儿高胆红素血症；3.喉软骨发育不良；4.新生儿低血糖；5.新生儿肠炎。

质控内容

1、出院病人告知书中“4.耳声发射未通过”为复制外院出院出院医嘱，在本院住院未行耳声发射检查。

2、喉软骨发育不良致新生儿喉喘鸣，严重时可至窒息，必要时需行气管切开，喂养需少量多餐，仅可用全流食品，禁用米粉耙类粘稠半流食品以免窒息危及生命，出院无任何告知。

-50

三、六病室外科

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

7天

诊断

1、慢性结石性胆囊炎；2、慢性胰腺炎；3、冠状动脉硬化性心脏病；5、左下肺感染；6、膀胱结石；7、腰椎骨质增生症；8、左肾结石；9、左肾囊肿。

质控内容

出院告知不详细规范，缺对冠心病、膀胱结石、左肾结石、左肾囊肿等告知。

-50

住院号

入院日期

出院日期

住院

天数

8天

诊断

1、隐匿性阴茎；2、包茎。

质控内容

手术记录缺主刀医师签名。

-50

病案号

入院日期

住院天数

12天

住院号

出院日期

诊断

1.尿路感染；2.右侧输尿管内置D、J引流管术后；3.双肾结石；4.胆囊息肉；

5.脾切除术后；6.乙型肝炎。

质控内容

出院病人告知书中缺“左肾囊肿并轻度积水”诊断，乙型肝炎缺“大三阳”诊断，有肝功能损害，缺乙肝与肝功能复查、治疗与血液传播与性传播隔离告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

住院号

出院日期

诊断

1、双肾结石并积水；2、冠心病；3、慢性支气管炎；4、肝囊肿；5、胸腰椎骨质增生症

质控内容

1、7月15日请内科会诊无病志记录。

-50

2、会诊记录书写潦草难于辩认。

-20

病案号

入院日期

住院天数

10天

住院号

出院日期

诊断

1、隐匿性阴茎；2、包茎；3、包皮龟头炎。

质控

1、手术记录缺手术医师签名。

-50

病案号

入院日期

住院天数

18天

住院号

出院日期

诊断

1、胃窦穿孔；2、弥漫性腹膜炎；3、麻痹性不完全性肠梗阻；4、胃穿孔修补口瘘；5、肾功能不全；6、酸碱平衡紊乱（代谢性酸中毒）；7、水平衡紊乱（中度低渗性）；8、低蛋白血症；9、电解质紊乱；10、痛风；11、乙肝小三阳；12、窦性心律过速；13、十二指肠息室；14、双侧股骨头坏死；15、轻度贫血。

质控

优秀

200

病案号

入院日期

住院天数

7天

住院号

出院日期

诊断

1、急性坏疽性阑尾炎并穿孔伴阑尾周围炎；2、低钾血症；；3、乙肝小三阳

4、腹腔积液；5、轻度贫血。

质控

缺乙肝小三阳出院后定期复查与血液传播与性传播隔离告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

11天

住院号

出院日期

诊断

1.肾功能不全（尿毒症期）；2.双侧输尿管结石；3.酒精性肝硬化脾大腹水；4.肾性高血压病；5.肝源性糖尿病；6.高钾血症；7.低钠血症；8.代谢性酸中毒；9.左肾结石；10.胆囊炎；11.陈旧性肺结核；12.双肾囊肿；13.低蛋白血症；

14.痛风

质控内容

1、出院病人告知书缺“中度贫血”诊断与告知。

-50

2、其它内容优秀。

表扬

病案号

入院日期

住院天数

7天

住院号

出院日期

诊断

1、肠梗阻；2、胆囊切除术后；3、阑尾切术术后；4、剖宫产术后；

5、宫颈囊肿；6、盆腔积液。

质控

1、缺病案首页的反面。

-50

2、患者35岁，入院病人告知书与出院病人告知书中病人仅按手印，无手写签名，可疑造假。

病案号

入院日期

住院天数

12天

住院号

出院日期

诊断

1、III期混合痔；2、肛乳头肥大；3、左肾囊肿。

质控

1、出院病人告知书缺“结石性胆囊炎”诊断与出院诊断告知；缺“左肾囊肿”出院后诊疗告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

5天

住院号

出院日期

诊断

1、不完全性肠梗阻；2、腰椎间盘突出；3、腰椎退行性改变；

4、房性早搏（偶发）；5、轻度贫血；6、骨质疏松症；7、腰3横突综合佂；

8、腰椎背神经后支挤压综合征。

质控

1、出院记录缺“低钾血症”诊断。

-20

2、总蛋白与白蛋白稍偏低，可予诊断“低蛋白血症”。

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1、右足背部毒蛇咬伤；2、原发性高血压病；3、血小板减少症原因待查。

质控

1、入院记录中“原发性高血压病”错误列入既往史。

-20

2、缺“右肾囊肿”、“左肾小结石”出院诊断与定期复查告知。

-50

3、“胸片示：

1、支气管疾患并右下肺感染可能，2、左下肺结节状高密度影，意义待定，建议CT检查，指示:

1、为明确腹部的诊断，建议其行肺部CT检查，患者诉无咳嗽咳痰、胸闷气促等症状，拒绝CT检查，并签字为证”：

①为明确腹部诊断行肺部CT？

②无患方拒绝行CT检查的签字或拒绝医学诊疗告知书。

-50

病案号

入院日期

住院天数

3天

住院号

出院日期

诊断

1、右侧输尿管结石伴右肾积水；2、双肾结石；3、原发性高血压病。

质控

1、既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院期间未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。

-20

2、24日血糖，无复查，无监测、无诊断、无排除、出院无告知。

无“双肾结石”出院后复查告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

19天

住院号

出院日期

诊断

1、胆源性胰腺炎；2、慢性结石性胆囊炎；3、原发性高血压病；4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、冠状动脉硬化性心脏病；7、脂肪肝。

质控

1、入院记录中“高血压病”、“糖尿病”错误列入既往史。

-20

2、缺“高血压病”、“糖尿病”出院后监测诊疗告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

21天

住院号

出院日期

诊断

1、慢性结石性胆囊炎；2、脂肪肝；3、前列腺增生症；4、皮下多发性脂肪瘤；5、伤口脂肪液化；6、肺部感染；7、右中下肺野轨道样密度增高影原因待查

质控

优秀

200

病案号

入院日期

住院天数

10天

住院号

出院日期

诊断

1、粘连性肠梗阻；2、结肠CA术后；3、脂肪肝；

4、骶管囊肿；5、双下肺感染。

质控

1、“粘连性肠梗阻”诊断依据不足：

“右下腹疼痛半天……腹肌软，下腹部及脐周均有不同程度的压痛，无反跳痛……肠鸣音尚可，约3次/分……腹平片未见明显急腹症征象”。

2、出院告知“右肾小囊肿可能、胆囊结石可能，建议定期复查”，缺相应出院诊断。

-20

病案号

入院日期

住院天数

2天

住院号

出院日期

诊断

右小腿后侧毒蛇咬伤

质控

出院记录缺“轻度贫血”诊断。

-20

病案号

入院日期

住院天数

19天

住院号

出院日期

诊断

1、血栓性外痔。

质控

1、患者17岁，无痛风病史，尿酸502umol/L，入院诊断“痛风”依据不足，出院排除“痛风”诊断无分析理由。

-50

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

1、急性阑尾炎；2、结石性胆囊炎；3、冠心病，冠脉支架置入术后，左室肥厚；4、高脂血症；5、痛风；6、慢性支气管炎；7、双肾结石；8、脂肪肝；9、右肝囊肿。

质控

7月30日病志“急性阑尾炎诊断明确。

但患者强烈要求保守治疗”，31日病志“患者拒绝手术”，无患者书面意见并签名。

-50

病案号

入院日期

住院天数

6天

住院号

出院日期

诊断

1、右小指毒蛇咬伤；2、原发性高血压。

质控

既往无高血压病史，未使用高血压药物，住院仅测血压2次，未达到非同日血压3次高于正常标准，高血压诊断依据不足。

-50

病案号

入院日期

住院天数

3天

住院号

出院日期

诊断

1、腹痛查因：

不完全性肠梗阻；2、慢性肾功能不全；3、肾性高血压；

4、2型糖尿病；5、慢性支气管炎；6、双侧胸腔积液。

质控

出院病人告知书：

1、根据多次腹平片检查，“不完全性肠梗阻”诊断明确，不需“腹痛查因”；2、缺“肾性中度贫血”诊断与告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

10天

住院号

出院日期

诊断

1、阑尾低分化腺癌；2、回盲部肿块性质待查；3、局限性腹膜炎；

4、慢性支气管炎；5、左肾结石；6、前列腺增生症；7、胸腔积液；

8、陈旧性脑梗塞；9、冠心病。

质控

1、手术记录“患者家属要求行阑尾切除术，拒绝切除回盲部肿块”，术中缺受托人意见与签名。

-50

2、出院记录缺“低蛋白血证”诊断。

-20

病案号

入院日期

住院天数

14天

住院号

出院日期

诊断

1、右下肢大隐静脉曲张；2、右下肢慢性溃疡；3、左胫骨上段骨折术后；

4、脂肪肝；5、窦性心动过缓。

质控

1、出院记录中“入院情况”缺体格检查与辅助检查资料，对“窦性心动过缓”无出院医嘱。

-20

2、诊断“窦性心动过缓”患者，所有病志中无心率记录。

-20

病案号

入院日期

住院天数

3天

住院号

出院日期

诊断

1、胆总管结石；2、胆囊切除术后；3、胆囊区囊性包块；4、右下肺感染可能。

质控

出院记录缺“低钾血症”诊断。

-20

病案号

入院日期

住院天数

1天

住院号

出院日期

诊断

左手食指毒蛇咬伤。

质控

入院病人告知书诊断为“右手食指毒蛇咬伤”。

-20

病案号

入院日期

住院天数

2天

住院号

出院日期

诊断

1、右足跟内侧毒蛇咬伤；2、双肾囊肿。

质控

出院病人告知书缺“低钾血症”诊断，无出院带药补钾，无出院补钾医嘱。

-50

病案号

入院日期

住院天数

9天

住院号

出院日期

诊断

1、混合痔；2、双侧睾丸鞘膜积液；3、心房颤动；4、冠心病右心功能不全心功能II级；5、扩张型心肌病；6、结石性胆囊炎；7、胆囊息肉；8、支气管炎并肺部感染；9、前列腺肥大；10、慢性胃炎；11、左肾囊肿；12、右侧腹股沟斜疝修补术后。

质控

1、入院记录中补充诊断“慢支并右下肺感染”写在“慢支并右下肢感染”。

-20

2、病情复杂，其它记录马马虎虎。

病案号

入院日期

住院天数

10天

住院号

出院日期

诊断

1.急性坏疽性阑尾炎并阑尾周围炎；2.结核性关节炎；3.左肾多发结石；4.慢性胃炎；5.左输尿管上段结石；6.左肾萎缩；7.陈旧性肺结核。

质控

1、入院记录中“结核性关节炎”诊断不规范详细，缺部位描述，把“骨结核病史”错误列入既往史。

-20

2、出院病人告知书中缺“乙肝小三阳”诊断，缺定期复查与隔离告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

7天

住院号

出院日期

诊断

1、急性阑尾炎；2、局限性腹膜炎；3、腰椎骨质增生；4、低蛋白血症。

质控

彩超示“双肾多发性结石”，有病志记录，缺出院诊断，缺出院后定期复查告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1.右输尿管内置D、J引流管术后；2、左肾多发结石并左肾重度积水；

3、右肾囊肿；4、慢性肾功能不全；5、肾性高血压；6、痛风；7、轻度贫血；

8、肺结核（活动期）；9、II型糖尿病；10、左肺舌叶感染；11、缺血性心脏病；12、低蛋白血症。

质控

1、病案首页缺反面内容打印。

-50

2、血糖异常，未及时复查，行降糖治疗，未常规监测：

8月7日术前小结：

“空腹血糖，达到糖尿病的诊断标本，为明确诊断，建议明日抽血复查空腹血糖”，8月8日未予复查，9日病志：

“今日测空腹血糖：

，糖尿病诊断成立，嘱其低糖饮食，予以格列本脲口服，三餐前服用，二甲双胍口服，晚餐前服用”

-100

3、出院后抗痨治疗无疗程告知，无定期复查肝功能告知。

-50

病案号

入院日期

住院天数

17天

住院号

出院日期

诊断

1、右输尿管上段结石并右肾重度积水；2、双肾多发性结石；3、矽肺；

4、陈旧性肺结核；5、肺部感染。

；6、低蛋白血症。

质控

1、术中处理右输尿管上段结石，出院病人告知书中缺“双肾多发性结石”出院后定期复查必要时手术告知。

-50

2、入院记录中把“矽肺病史”错误列入既往史。

-20

3、手术记录中术组成员缺二助名字，由二助书写。

-50

病案号

入院日期

住院天数

5天

住院号

出院日期

诊断

1、慢性结石性胆囊炎；2、冠状动脉硬化性心脏病；3、双肾小结石；

4、腰椎骨质增生；5、肺部感染；6、膀胱结石；7、脂肪肝。

质控

1、出院告知欠详细，手术建议不明确，缺冠心病出院指导：

“1、建议患者手术治疗，低盐低脂饮食。

2、多饮开水，适当运动。

3、睡硬板床。

4、定期复查，不适随诊”

-50

病案号

入院日期

住院天数

4天

住院号

出院日期

诊断

1.左输尿管下段结石；2、左肾轻度积水；3、双肾多发性结石；

4、不完全性右束支传导阻滞；5、腰椎骨质增生。

质控

1、病案首页缺反面内容打印。

-50

2、病志：

“手术指征成立，建议其手术治疗，与患者及家属沟通，告知其下一步治疗方案，患者与家属要求暂时予以保守治疗，必要时在行手术治疗”——缺患者书面意见与签名。

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3、出院告知书缺主要诊断尿石症与肾积水的后续诊疗告知：

“1、注意休息，多饮水，营养支持，少吃辛辣刺激的食物；2、建议近期内行心脏彩超检查，排除器质性病变；3、腰椎骨质增生无临床体征，建议定期复查；4、不适随诊。

”