第五章 结肠镜插入技术的应用.docx
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第五章结肠镜插入技术的应用
（五）结肠镜插入技术的应用
结肠镜的插入方法依1~4级水平不同而异。
本章将分别讨论各级水平医生在通过各弯曲部的方法。
基本上4级水平者的插入法可使内镜到达目标部位，但水平1~3者在各弯曲部的插入法则多少有所不同
1
Rs的通过方法
于Rs部调角度向上，再向左旋转镜身多可越过一个皱褶，随即于右侧发现第二个皱褶，此时向右旋转进镜便可进入乙状结肠（图23）。
图23Rs的通过方法
左侧卧位侧面示意图正面示意图
轻调角度向上并左旋镜身便可进入Rs部位；于此处继续左旋内镜抽吸肠腔内气体和后退肠镜以短缩肠管，然后右旋镜身进镜便可越过另一皱褶进入乙状结肠。
于Rs移行部推进结肠镜将其前端送入乙状结肠后，会使乙状结肠伸长，导致插入困难。
4级水平的医生是在内镜进入乙状结肠前的Rs移行部就开始进行短缩肠管，充分抽出空气，退拉结肠镜，小心谨慎地进行轴保持短缩法的操作。
如因肠粘连等原因难以通过Rs移行部时，可更换成仰卧位以改变肠管的走行和肠内积气的位置，使结肠镜容易插入。
虽然3.4级水平的医生很少出现此种情况，一旦遇到应充分退拉内镜，抽出肠内气体后仍不能越过Rs部位时，也可在确认肠管走行方向，看清粘膜的前提下使弯曲的内镜前端在肠壁粘膜上滑行（slidebythemucosatechnique）越过。
此种滑进技术有一定危险性，处于1,2级水平的医生最好不要尝试。
应立即交给水平高的有经验的医生来进行。
上部直肠直肠乙状结肠乙状结肠
移行部
2
乙状结肠、SD弯曲部的通过方法
解剖学上，直肠及降结肠分别固定在后腹膜上。
乙状结肠的两端固定在直肠及SD移行部两点上的可移动的肠管。
从直肠这一侧看去SD移行部位于左外侧，途中的乙状结肠在前方向上翘起。
操作结肠镜时，在Rs移行部向上打角度并右旋镜身会碰到乙状结肠。
但实际上、乙状结肠处于多种多样的弯曲松驰状态，因此，如何短缩乙状结肠、使固定的两点间距离缩至最短、并在最短时间内通过此段肠管便成为关键。
（图24）
图24左侧卧时直肠及SD弯曲部的位置关系
解剖学上，直肠和降结肠分别固定在后腹膜上,因此没有粘连的乙状结肠就是固定在直肠及SD肠移行部这两点上具有可动性的肠管。
SD弯曲部位于左外侧，从直肠看去途中的乙状结肠在前方向上翘起。
在SD移行部急峻弯曲的情况下，不能简单地使用推进方法，而应采取角度操作结合旋转操作，小心地插入。
在肠管短缩的状态下，一减少空气量，内镜的前端就会贴近粘膜表面。
判断内腔在哪个方向虽需凭借经验，但不应在缝隙样的内腔中胡乱找腔。
而应根据此前的进镜方向和粘膜面上皱褶的走行、光的明暗、反射的不同等因素，在瞬间确定下一步插入的方向，并迅速将内镜的前端对准预定走行方向。
在内镜前端贴近粘膜表面的状态下，预测管腔方向的大致目标如图25所示（对弯曲部方向的判断，可从皱褶的状态加以判断，通过管腔的对比度来判断内腔所处的方向）。
乙状结
肠通过方法要领
（1）回转穿行技术（图26a，b）
采用角度操作、旋镜和抽吸空气法通过急峻的弯曲部后，下一皱褶通常位于相反的方向。
因此，在越过一个弯曲部后立即向相反方向调角度和旋镜，常能顺利地越过皱褶。
这种方法是在管腔中接近直线地不走弯路以最短距离，将皱褶一个一个推开前进。
在这一点上与滑雪比赛中的蛇行滑降极为相似，故称回转穿行技术（或蛇行通过技术）。
此时重要的是不要忘记调节空气量。
使内镜前端不碰到弯曲部正面的肠壁，且要保持内镜前端恰能超越内角1个皱褶的至适距离。
第4级技术水平的回转穿行技术是采用角度、旋镜和抽吸空气三种方法无论有无肠管套叠都可以在肠管中顺利穿行。
这种操作从整体来看，其要领不在于如何推进而在于如何退镜。
当内镜即将后退时，要利用抽吸空气法一点一点地使内镜滑进正面的管腔，（参照42页″吸引″）。
然后在下一段管腔出现之前转动镜身。
当只用旋转仍不见下一段管腔出现时，可并用角度操作。
当然，角度操作及旋镜操作都应小心轻柔，勿用力过大过猛。
图25内腔方向的预测
a.在弯曲部保持一定程度的空隙时，管腔呈横行的皱褶并向纵行方向展开肠腔。
b.如遇到过于松弛的肠管时，稍加推力，弯曲部即会出现纵向皱褶。
此时，皱褶的纵行处方向，即是管腔的方向。
c.在滑进（粘膜上滑行）技术等操作中内镜与粘膜间不易保持适当距离时，也可参考监视器上光的强度来判断肠管走向。
图26a回转穿行技术
（1）──弯曲部的基本穿越方法
·在紧贴弯曲部轻调角度向上，一边抽吸空气，一边退镜。
通过此项操作把内角的皱褶（X）钝角化的同时，下一个弯曲部（Y）会自动接近内镜。
·然后，朝管腔展开的方向徐徐转动镜身，为让内镜前端追踪管腔而缓慢调节角度。
这项操作可使管腔方向与镜身保持一致。
·越过弯曲部（Y）后，旋回镜身继续进镜。
图26b回转穿行技术
（2）
·紧贴皱褶向后退镜，以短缩肠管
抽吸空气和轻微调角度向上，然后朝管腔方向旋转内镜，使前端紧压皱褶
·转返操作
如管腔出现于相反方向，应将镜身转向反方向
·进镜
反复进行以上操作，使内镜在近乎直线的肠管最短距离间推进。
②右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）（图27）
是由新谷（shinya）提倡的方法，在单人操作法的插入技术中属最重要的方法之一。
双人操作法是以推进为主的自然插入法，从轴保持短缩法角度看，不会超过第2级技术水平。
而此种方法是一边有意识地退拉内镜一边右旋内镜，在使乙状结肠短缩直线化过程中插入结肠镜。
在不断地右旋内镜的同时不断退镜，可以在乙状结肠几乎不伸展的状态下到达SD弯曲部，顺利地插入降结肠。
在稍微用力把内镜的前端推至SD弯曲部尽头的状态下，边向右旋转内镜边退镜以短缩乙状结肠并使之直线化。
这种方法总称为右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）。
和本书上的4级水平含义稍有不同。
这种方法在多数情况下采用字面所表示的右旋方式实现结肠短缩和直线化，但有时也依形成袢曲的形态采取左旋方式将肠管变直，有时还可根据具体情况采用右旋和左旋相配合的方式。
总之这种技术是在确定或预测内腔位置的基础上边后退内镜的边旋转镜身并使之直线化的插入方法。
使用右旋短缩法，就如同其文字哪样含义需使用右旋的方式，因此，短缩过程结束时，内镜处于右旋状态。
此时因肠管短缩并直线化，若能立即将内镜向相反方向，即向左旋回，不仅可以防止内镜从体内拔出，还可消除一些不自然的旋转，通常轴保持短缩状态下的肠管处于直线状态，可通过恢复自由角度，并左旋内镜的方法，使内镜回复至中间状态。
你可知道内镜的习性
不知各位平时有否仔细观察内镜室内悬挂的内镜。
这种内镜的前端有一个极小的角度，通常向上弯曲。
也就是说，内镜在中间状态下，具有自然且容易向上弯曲的特征，如能在插入内镜时充分利用这一习性，就会方便插镜。
例如，在通过脾曲的时候，先把内镜置于自由状态，然后沿脾曲部弯曲的内侧使之符合内镜的这一习性向前推进。
这样一来就可以借助它微微朝上的角度观察到横结肠，稍微推进结肠镜就能够毫无抵抗的插入了。
这也是利用内镜的这一习性成为轴保持短缩法的一项技术。
但是新一代的结肠镜没有这个习性，也十分容易进行轴保持短缩法。
图27右旋短缩技术（rightturnshorteningtechnique）
a.推进结肠镜使乙状结肠和肠系膜伸展的同时形成反α形袢曲。
b.到达脾曲后，右旋或左旋镜身并向后退镜，以解除内镜的反α形袢曲。
A.边右旋内镜，边退内镜通过乙状结肠─降结肠移行部（右旋短缩技术）。
B.进一步向前插镜的过程中，不断右旋内镜并向后退镜，乙状结肠即会逐渐直线化。
C.无论哪种方法均可使乙状结肠直线化。
（新谷弘实：
コロノスコピ―，医学書院，1989）
乙状结
肠通过的三种类型
乙状结肠因有较长的乙状结肠系膜附着，不固定在腹腔内，具有较大范围的移动性，因此它的走行因人而异。
一般说来，内镜要想通过乙状结肠，其基本方法为把内腔控制在右侧，但也有其他一些通过方法。
在此将乙状结肠的通过类型归纳为以下三种。
【A型】
其特点为乙状结肠较短，无需伸展乙状结肠就可到达SD弯曲部的插入类型。
这种情况下，一旦越过Rs部位，就可以观察到肠管不断地向内镜画面（视野）的右方展开。
此时，内镜前端正朝患者左下腹部后腹膜内的SD弯曲部推进，因此可反复进行边右旋边退镜这一动作，肠管就会短缩，在插入25~30cm左右，常不知不觉地越过SD弯曲部。
此种方法虽适用于肠管较短的患者，但70%的日本人是能够以A型方法插入的。
4级技术水平的医生遇到此种A型肠管时只需2~3分钟便可送到盲肠。
其决窍是能否在乙状结肠处准确判断内腔方向及能否熟练运用回转穿行技术密切相关。
除此之外，保持内镜与粘膜间的至适距离，避免注入过多空气和防止内镜插入过深也是非常重要的。
A型
A型属于乙状结肠较短，走行简单，很容易完成肠管短缩的类型。
用左旋方法（leftturn）进入Rs部位之后，反复并用右旋（rightturn）和向后拉镜方式（pullback）（间或需左旋），几乎所有病例可以在不知不觉中顺利地通过SD弯曲部送达降结肠。
【B型】
此种类型乙状结肠过长且易形成袢曲。
与A型不同，此类型在越过Rs部位后会形成两种情况，肠管不断向左侧展开或是向右侧大幅度地延伸下去。
此种情况下，内镜的前端不断远离SD弯曲部，向前方的腹腔内伸展，所以需要做些处理。
如果肠管不断向左回转就会形成α袢曲，之后就需要进行解除α袢曲的操作。
如果属于向右侧大幅度延伸的情况，就必须降低乙状结肠最高部位的水平。
遇到此种情况首先要依管腔的走行使内镜向左行进，在某一点处加上右旋操作和向后退镜的动作，使内镜前端向着SD弯曲部的方向边修正前进路线边短缩肠管使之成为述的A型状态。
或是使之形成类似A型形状越过SD弯曲部。
对B型患者，我们需要在插入一定深度的时候，进行退镜操作，以使肠顶部的高度有所降低。
调节前端角度和向后退镜并右旋内镜，其前方即为肠管顶部。
若就此向前推进内镜，肠管的顶部会进一步伸展开来。
若向后退镜且不使其镜端拔出，其结果是肠管顶部下降，肠管短缩。
B型与A型的不同之处在于B型若不将内镜事先插入到一定深度，肠管就无法短缩，这一适当深度就是触到乙状结肠顶部为止。
对于退镜技术来说，轻微的右旋操作极其必要，但避免过度旋转也很重要。
B型
此种类型在通过Rs部位后，管腔主要朝左侧不断展开，若顺着肠管方向插入内镜，就会形成袢曲。
插入的内镜在保持肠管不过分伸展的状态下到达乙状结肠的顶部，然后在抽吸肠管内空气的同时，某种程度伸展的乙状结肠逐渐短缩、直线化，待接近A型状态后，通过SD弯曲部进入降结肠。
【C型】
此种类型可能是因接受过腹部手术导致肠粘连，或乙状结肠过长，以及结肠移动度特别大即所谓冗长的（redundant）肠管的患者。
此类情况即使向后退镜也很难使肠管短缩、变直，并常有抵抗感。
如果强行插入，会导致患者剧痛难忍。
因此，要从一开始就反复采用抽吸空气法，尽量避免肠管的伸展，然后把操作的动作控制在最小幅度，小心翼翼地越过弯曲部，再向后退镜，尽量使肠管变为直线后，向前推进内镜。
此时，有必要改变肠管的走向，并在考虑肠管自身重量和肠内空气充盈度等因素的基础上，使内腔展开实属必要。
另外，也需要根据情况随时让患者改为仰卧位或右侧卧位。
如果肠管过于冗长，即使内镜到达盲肠，插入的长度也多在40~50cm左右（通常应插入70cm左右）。
这种时候，需要采用4级水平的终极的轴保持短缩法，拨开肠管内的皱褶，用类似直线前进的回转穿行技术。
其结果表明，内镜插入肠内的长度比通常情况短了20~30cm。
从中我们可以明显感到短缩法是何等重要。
另一方面也显示了：
针对C型患者，如果不忠实地进行轴保持短缩法，向深处插入结肠镜将是十分困难的。
C型
见于腹部手术后肠粘连或乙状结肠过长的患者。
因为很难使乙状结肠变直，所以应对一个一个弯曲部都在反复抽吸空气的同时保持内镜与肠粘膜的至适距离，运用回转穿行技术缓慢推进内镜。
特别是针对有肠粘连的患者，在内镜通过弯曲部之后，务必在抽吸空气的同时向后退镜，尽量使内镜呈直线状态。
反复以上操作，使内镜进入降结肠。
与其他两种类型的显著不同是：
这种C型特征的肠管，缓慢而精确的操作及变换患者的体位是至关重要的。
不同类型乙状结肠的通过频率及插入所需时间
图1全结肠镜检查中乙状结肠型别分类的通过频率（1996年1月）
乙状结肠的通过有A、B、C三种类型。
我们对三种类型的实际通过频率和各类型插入所需时间做了统计。
笔者把在不到一个月结肠镜检查中的连续89例（除外进展癌所致肠道变窄，致使内镜无法到达盲肠以及不能计算插入时间的病例）的各型类别频率做了以下总结（图1）。
内镜容易插入的A型有61例（68.5%）占大多数，B型、C型分别有12例（13.5%）和16例（18.0%）。
各类型内镜插入所需时间（图2）：
75%的A型病例用时在5分钟以内。
相反，C型插入耗时在5~24分钟不等，差别悬殊。
从统计结果看，只要医生的内镜插入技术发挥稳定，大部分病例可以在5分钟之内完成插入。
对于C型病例，如果在肠管短缩方法和送气量方面出现错误操作，就会使插入耗时增长，因此，每一步操作都需要高度准确、到位。
另外，像C型这样的特殊病例在全体被检查者中也占一定比率，中级以下技术水平的术者如何通过C型患者的肠管也是一个问题。
除此之外，由于内镜在肠内过度伸展或送气过多等不当操作，致使原本属于A型的病例变为B型的情况也多有发生，应当引起各位同仁的注意。
图2全结肠镜检查中不同型别插入所需时间（1996年1月）
此种情况发生时该如何处理?
（第一部分）
（1）通过Rs弯曲部后，试图向后退镜（pullback）并用旋转内镜的方法进行肠管短缩操作，却无法前进的时候，应该如何处理?
答：
A型插入法是最理想的。
仍不能奏效时，可以从乙状结肠中段左右把内镜送到SD弯曲部，然后采用进镜退镜的操作方法使肠管直线化。
也就是试行B型插入法。
肠管短缩的绝窍是，一点一点地耐心操作。
多数情况下，内镜送入40~50cm患者未感觉疼痛就到达预期部位。
（2）肠管的内腔呈水管状，插入的内镜却不能前进，此时该如何处理?
答：
见到水管状管腔时肠管如图1–①所示的状态。
首先应抽吸肠内气体借以消除水管状肠腔。
然后，向左或向右旋内镜，要朝内镜前端不致退出的方向旋转镜身并后退内镜，尽量短缩肠管,使之退回到图1–②所示的状态。
并由这个状态采用轴保持短缩法，以期获得最短走行路线的目的。
图1
（3）即使采用短缩乙状结肠、抽吸肠腔气体等方法，也无法越过SD弯曲部时该怎么办?
答：
压迫左侧背部和变换体位是至关重要的。
迫不得已时，可采用沿粘膜面滑进内镜送达降结肠，然后右旋内镜伴后拉内镜。
向前推进内镜时，准确预测内腔所在方向之后再向纵深插入是十分重要的，如果内镜受阻不能继续前进时，必须立即中止插入。
强行推进内镜不仅会增加患者的痛苦，也会带来极大的危险。
（4）不得已形成袢曲时该怎么办?
答：
如果在袢曲存在的情况下插入内镜，必然会加剧病人的痛苦，并造成检查难以继续进行的困难局面，因此就需要尽快实施有效的肠管短缩操作。
具体操作方法如图2所示。
·减少肠管内的空气量，运用向后拉镜的操作以短缩肠管，使袢曲逐
渐变小（图2-②）。
·然后向没有阻力的方向旋转内镜以解除袢曲（图2-③）。
·轴保持短缩法成功时的状态（图2-④）。
图2
3
脾曲的通过方法
当内镜前端到达脾曲时，2级水平医生遇有乙状结肠过渡弯曲，无论怎样推进内镜，其前端再也不能向前进，此时应先在脾曲部向后退镜至前端不能退出的程度并使内镜直线化。
内镜达脾曲时的直线长度为40cm。
3、4级技术水平的医生可在内镜深入至这个长度时已达脾曲。
因此，当内镜插入60cm左右时，不是直线化不充分就是乙状结肠形成了不自然的袢曲，如果不解除，就难以继续向横结肠深入。
应先从内镜镜身的自由感，实行肠短缩操作时内镜插入的长度确认是否已深入到脾曲。
然后，尽量抽吸肠管内的空气，看准右侧的内腔，多在无空隙下左旋内镜（图28）。
横结肠的内腔呈三角形，如能确定那是一个无皱襞交错的轮状皱襞，呈真线状清晰的内腔，就可以认定是横结肠。
此种情况发生时该如何处理?
（第二部分）
虽然横结肠的内腔清晰可见，但无论怎样推进内镜也不能使其接近横结肠，或退回很远的时候，应该怎么办呢?
答：
可以试行以下4种方法。
（1）充分向后拉内镜以免乙状结肠打弯或形成袢曲，使肠管伸直，短缩。
（2）请助手协助按压患者腹部，这是为了防止乙状结肠打弯，通常从患者右下腹部向脐下部按压。
（3）让患者变换体位，仰卧较之左侧卧、右侧卧较之仰卧更易插入。
（4）质地较软的内镜下半段较软，向其前端加力常较困难。
若此类情况经常发生，可以加用滑管（slidingtube）或更换质地较硬的内镜。
图28脾曲的通过方法
1.在确认紧挨脾曲部直线化内镜，肠管短缩后内镜前端即有自由感，此时插入内镜约40cm，然后充分抽吸空气调节角度向上并右旋内镜，再立即向左反向旋转内镜。
2.穿过第一个皱褶后，一边抽吸空气一边左旋内镜，便进入横结肠（其内腔呈三角形）
3.为使脾曲部的弯曲钝角化，应稍稍回收角度，并使肠管与内镜轴保持一致的同时向内插入。
降结肠脾曲横结肠
4
横结肠的通过方法
横结肠看似穿过三角形筒状内腔。
在这个部位上，大多数情况下只要推进内镜其前端便不断前进，但不要忘记并用相对插入法，即一边抽吸肠内空气内镜便自动前进。
另外，与通过乙状结肠不同的是，通过横结肠时，应该一边左旋内镜并稍微向后腹膜侧压迫肠管，边插入内镜。
如果横结肠冗长时，常在中央部形成急峻的弯曲。
要想通过这种弯曲部，就需要象通过乙状结肠一样采取短缩直线化的方法。
这种场合也多采取左旋内镜同时向后退镜的操作。
如果短缩化操作遇到困难时，虽可用推进内镜的方法继续前进，但横结肠常常形成袢曲。
值得注意的是，横结肠一旦形成袢曲，其解除操作要比乙状结肠袢曲困难。
横结肠与乙状结肠不同，其通过过程，以内镜的左旋为主要操作，而且肠短缩也比较容易。
一般说来,横结肠部分不会出现急峻的弯曲，因此只要遵循镜轴保持短缩法的基本操作要求短缩肠管，就能在较短的时间内送达肝曲。
可以说，横结肠在使用轴保持短缩法的各部位中是最容易操作的场所。
在这一部位，基本操作如发生错误，也可以利用抽吸空气法实现相对插入，可以在瞬间顺利通过。
但如果是初学者，一旦内镜旋转方向错误或形成袢曲，横结肠反倒会变成最难处理的部位，因此需多加注意（图29）。
图29横结肠的通过方法
通过横结肠的中央部后，边左旋内镜边向后退镜，内镜的前端就会从患者的肛侧向头侧移动，同时从腹侧向背侧移动。
其结果就是横结肠短缩直线化，内镜的前端从横结肠中央部向肝曲部前进。
正面像侧面像
5
肝曲的通过方法
肝曲部可以通过肝脏透过肠管壁显现出来的所谓的“蓝斑”（bluespot）来确认。
横结肠有时会在靠近肝曲肛门一侧形成数个弯曲。
这种情况也需要象以上叙述的方法一样充分退镜和谨慎小心的插入。
完全到达肝曲后，最重要的就是抽气和充分地退镜操作。
通过抽气将肠管壁充分吸到眼前并退镜，在肠管发生短缩后，要调角度和旋转操作。
多数情况下，调角度向上并右旋镜身，就可以插入升结肠。
因乙状结肠或横结肠弯曲致内镜的前端无法前进时，请助手按压患者腹壁是比较奏效的方法（参照P44按压部分）。
通常按压的部位是脐部，以抵御结肠的下垂。
需要提醒的是，作为助手应从始至终密切观察内镜图象，待确认接近内腔的部位后，再实行按压才容易奏效（图30）。
但是，在到达肝曲之前的整个过程中如果注入了大量空气，内镜的插入推力就不能有效地传到前端，造成通过肝曲极其困难的局面，因此一定要注意务必从一开始就极力减少空气的注入。
蓝斑肝曲升结肠
图30肝曲的通过方法
a.用抽吸空气法拉近管腔
通过肝曲的要点是抽气和向后退镜。
只有这样，肝曲的钝角化及解除横结肠下垂肠袢才能实现，施加在内镜上的力量才能有效地传到其前端，才能通过b操作顺利插入升结肠。
b.旋镜及角度的协调操作
在肝曲部充分抽气之后，采用向后退镜的方法短缩肠管。
通过内镜前端向上弯角和右旋镜身便可进入升结肠。
6
从升结肠到盲肠
通过肝曲之后，多数情况是：
内镜的前端刚一出现在升结肠，很快就会到达盲肠。
如果在升结肠的途中只差一步就到达盲肠的部位而不能前进时，抽升结肠内的气体常常会逐渐靠近盲肠。
另外，和通过肝曲一样，按压患者腹壁也是非常奏效的。
如果在通过肝曲时，患者是仰卧位的话，让患者改成左侧卧位，内镜多半会顺利到达盲肠。
确认内镜是否到达盲肠，必须看到回盲瓣和阑尾的开口。
还有一种方法是通过轻按右下腹部，可以确认盲肠腔随按压而移动；这是一种辅助性的方法，由于内镜的前端即使在横结肠，内腔也会移动，因此，只靠这种方法是不能做出准确判断的。
确认内镜是否插入盲肠最根本的方法是看到具有特征形态的回盲瓣和阑尾开口。
即使是初学者也很少有内镜医生把回盲瓣错当作肿瘤的，但也要注意不要出现类似的失误。
内镜前端到达盲肠后，让患者换成仰卧位。
这样一来，积存在盲肠部分的液体就会流向升结肠，就更容易确认回盲瓣和阑尾的开口，从而能够清楚地观察盲肠的整体形态。
升结肠盲肠部
7
回盲瓣的通过方法
一般说来小肠病变不多见，在常规检查中，不一定非要通过回盲瓣进入小肠。
通常我们在左侧观察到回盲瓣，到达这一部位时，如果内镜的有效长度约为70cm，可以认为轴保持短缩操作运用地比较好。
回盲瓣的通过方法，是从盲肠端侧调节角度使前端在缓缓退镜中像涂口红样划过回盲瓣下唇，往往会盲目地插入回肠。
如通过困难时，应减少肠内空气量，角度操作不要过急过猛，最好事先确定内腔的位置，然后按照操作要求慢慢地、准确无误地如图31所示那样反复插入。
8
从人造肛门的插入法
大多数的人造肛门都是直肠癌手术时制造的，主要设在左侧腹部。
近年来，越来越多的直肠癌手术后的跟踪观察是采用内镜完成的，因此内镜就成为检查手术后的复发或异时性多发性大肠癌的重要手段。
由于人造肛门通常设在后腹膜侧方，因此从人造肛门插入的要点是要斜着向左侧腹部插入。
首先，使用指诊确认人造肛门是否狭窄，判定内腔所在方向。
如果人造肛门比较窄小，就要使用与内腔大小相吻合的内镜，按照预先断定的方向插入内镜。
很多患者术后发生肠管粘连，常伴有内腔急峻的弯曲状态，因此采用轴保持短缩法慎重地插入就十分重要。
图31回盲瓣的通过方法
a.不能确认回盲瓣开口部时
①一面确认回盲瓣的位置，一面将内镜向盲肠方向插入。
②调角度向上，然后左旋内镜对准回盲瓣水平的位置。
③退镜抹回盲瓣下唇，内镜的前端便进入回盲瓣开口部。
④一边少量送气一边恢复内镜前端的角度，在确认回肠内腔的同时，插入内镜前端。
b.已确认回盲瓣开口部时
①一经确认回盲瓣的开口部，稍微调角度向上。
②为使内镜前端能与回肠内腔平行着插入而左旋内镜。
③稍退内镜，并回复角度，在确认回肠内腔的同时，把内镜前端送入。
9
避免并发症的插入法
伴随结肠镜检查、治疗的并发症，大别之分为以下三类：
①检查前并发症；②插入过程中的
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