机械伤害.docx

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机械伤害

七、严重违章，引发责任事故

事故时间：

2009年2月19日14时20分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人死亡

事故经过：

2009年2月19日13时30分，本钢炼铁厂原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某同本班工长费某某到4A皮带运输机尾部清理落地料。

当时由于皮带没有运转，两人在没有切断机头操作箱内急停开关和事故拉线开关的情况下进入皮带下方进行清理作业。

当清理完靠近头轮方向的间隔后，费某某在皮带外侧将清出的球团往运输皮带上装，孟某某又进入靠近皮带尾轮的另一间隔继续清理。

13时50分，4A皮带准备运转，操作工周某通过指令电话向现场喊话三次以后启动皮带。

由于安装在4A皮带头部、中部和尾部的喊话器中尾部喇叭损坏，加之二人正在集中精力作业，未听到主控室喊话，突然启动的皮带将孟某某头部、右手挤在距尾轮1.4米处的返皮带与下托辊之间，经抢救无效死亡。

事故原因及性质

1、直接原因

原料运输车间二工段丙班皮带工孟某某违章操作，自我保护意识不强，在未将机头操作箱开关打到零位或将拉线开关断开的情况下，进入皮带下方进行清理作业，且未按规定佩戴安全帽，是造成本次事故的直接原因。

2、间接原因

1）原料运输车间二工段丙班工长费某某安全意识不强，对作业现场环境危险源辨识不到位，在危险作业区域未采取安全措施，带头违章作业，互相监护不到位，是造成本次事故发生的重要原因。

2）原料运输车间设备管理不到位。

4A皮带尾部喊话器喇叭长时间损坏没有及时发现并维修，致使操作工与主控室唯一的通讯联系中断，导致操作工听不见皮带启动的喊话，是造成本次事故发生的又一原因。

3）安全管理有漏洞。

原料运输车间领导和相关人员的安全生产责任制落实不到位，安全检查有死角，隐患排查和整改不及时，没有及时发现4A皮带尾部喊话器喇叭损坏，事故紧急开关没有拉绳，职工忽视规章制度和安全操作规程，个别作业人员未佩戴安全防护用品上岗操作。

部分转岗人员转岗培训不到位，培训考试走过场，没有达到实际效果。

3、事故性质

经事故调查组详细、认真的调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

预防措施：

1、认真贯彻安全生产责任制，建立完善安全生产规章制度、修订安全操作规程，针对带式运输机岗位修改制定完善了《带式运输机安全管理规定》，根据设备检修、维护、运转、防护等特点提出相关安全要求。

2、加强设备、设施的检查、维护（包括：

皮带头、尾轮、传动部位的安全防护，安全事故开关、拉绳、皮带架子护栏、安全过桥、上下走梯等，不完善的要提出整改计划），提高设备本质化安全程度。

3、进一步提高职工自我保护能力，要从岗位操作技能培训（包括安全操作规程）开始，使职工从学习《安全操作规程》向熟练掌握《安全操作规程》转变，从而达到了解工艺、掌握技能、识别风险，做到规范操作。

4、炼铁厂要认真吸取事故教训，对全厂职工重新进行安全教育，重点学习公司和厂1号文件、《安全生产法》、《安全操作规程》《岗位作业标准》和各项安全管理规章制度，提高职工的安全自我保护意识，做到举一反三、痛定思痛。

特别要对转岗人员，新入厂的大、中专毕业生和技校学生进行重点培训、教育、考核。

考试不及格的人员一律不允许上岗作业，同时加大检查、督促、指导、考核力度，防止事故发生。

5、生产作业中岗位人员要真正树立“安全第一，预防为主，综合治理”的思想，深入开展本岗位危险源辨识活动，在原有“危险源辨识”的基础上继续辨识新的危险源，杜绝习惯性违章操作。

6、在全厂范围内实行分片包干制，定期或不定期对工段及岗位进行全面隐患排查（包括：

劳动纪律、劳动保护穿戴、操作纪律等）。

工段、班组对查出的各类事故隐患要做到及时上报，由车间负责落实每项安全隐患的整改工作，对不能立即解决的隐患项目要制定安全可靠的防范措施，确保安全生产。

九、不穿戴劳动保护用品，造成安全生产责任事故

事故时间：

2009年3月20日15时25分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人死亡

事故经过：

2009年3月20日14时30分，重庆东华特殊钢有限责任公司技质部物理室试样加工组下午上班后，陈某某（物理室试样加工组组长，张某某的师傅）根据当天加工任务，安排张某某（试样工）操作CA6140普通车床，加工两个拉力试样。

张某某按照组长的安排，立即开动车床加工试样。

完成一个拉力试样的加工后，在加工另一个拉力试样时，感觉加工的难度较大，于是请师傅陈某某到车床指导，张某某站在陈某某右面听其讲解。

约15时25分左右，陈某某使用锉刀（外缠纱布）抛光试样斜坡度时，人体突然趴在车床上，张某某立即关机，并报告副组长刘某某，刘某某立即报告物理室主任郭某某，郭某某立即通知120，并电话向公司领导报告。

120急救车到现场后，医生发现陈某某已死亡。

事故的原因及性质

1、直接原因

东华公司技质部物理实验室试样加工组试样工陈某某，加工拉力试样时未按安全操作规程穿戴劳动保护用品，右手衣袖被旋转的拉力试样绞入，人往前倾斜，头与旋转的车床夹头撞击，是事故发生的直接原因。

2、间接原因

东华公司技质部对职工遵章守纪教育不够，对职工违章现象检查、督促、纠正不力是事故的间接原因。

3、事故性质

经调查取证和原因分析，该事故是因陈某某安全意识淡薄，未按规定穿戴劳动保护用品造成的安全生产责任事故。

预防措施：

1、公司安全部门为吸取“3.20”事故教训，3月24日对各单位机加工现场进行了一次专项安全检查。

2、公司准备在市安监局和集团公司联合调查组对“3.20”事故调查处理意见明确后，召开“事故现场安全警示会”，组织各单位负责设备的领导、机修车间主任、机修组长参加，以血的教训进行安全警示教育。

3、认真吸取血的教训，珍惜生命，在技质部内开展“我要安全，安全在我心中”活动，并就“3.20”工亡事故要求物理试样室加工组每位职工写一篇感想。

4、对“3.20”工亡事故，技质部立即召开安委会，布置相关工作，在近期要求各单位加大对职工安全教育培训，提高职工自身防范意识。

5、全公司立即组织职工学习本岗位、本工种安全操作规程和规章制度，结合东华公司近几年死亡事故教训，切实加强职工安全意识的教育和劳动纪律的管理，开展好“厂级、车间级安全学习”和“班组安全讲话”，进一步完善“安全学习”记录、台账。

生产部安环科及各单位要经常检查安全学习情况及相关台账记录，对未开展安全学习或无相关台账记录的单位将严格进行考核。

6、在全公司认真开展“从上自下”查找隐患的工作，查找身边的“物的不安全状态，人的不安全行为”，建立相应的管理考核制度，做到随时检查，严格考核，杜绝类似事故的重复发生。

二十、操作天车不当，引发伤亡事故

事故时间：

2009年11月17日21时22分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人死亡

事故经过：

2009年11月17日邢台钢铁有限责任公司线材厂四车间丁作业班上中班，21点22分，1#粗轧机上辊断，作业长郑某组织岗位工处理1—5#轧机压料，岗位工陈x指吊主轧跨西天车吊住2#轧机入口导卫，轧钢工王某某（男，29岁）进行拆卸，王某某站在2#轧机入口北侧撬动导卫盒子，此时由轧钢工胡某某操作主轧跨中天车（遥控天车）从6#-——7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将王某某挤在1#轧机传动轴东侧，王某某胸、腹部挤伤。

现场人员立即拨打120急救电话，并将王某某抬往公司门口，救护车赶到后送市三院进行急救，11月18日凌晨1时30分，经医院抢救无效死亡·

事故原因及性质：

1、直接原因

2009年11月17日21点22分，线材厂四车间1#粗轧机上辊断裂，根据丁作业班作业长安排，轧钢工胡某某操作主轧跨中天车（遥控天车）从6#一一7#轧机间吊运插件自东向西运行，待天车到达4#轧机位置时，操作停止，但天车继续向西溜车滑行，撞击到西天车上，西车向西移动将2#轧机进口导卫带起，将站在1#轧机传动轴和导卫之间正在拆卸导卫的王某某挤住，造成王某某胸、腹部严重受伤，经抢救无效死亡，轧钢工胡某某操作天车不当是造成本次事故发生的直接原因。

2、间接原因

1）、现场劳动组织不合理。

线材厂四车间在更换2#轧机进出口导卫时，未考虑到可能造成的天车碰撞，而同时安排使用两个天车进行作业，吊装现场也未安排安全监管人员监护，是导致此次事故发生的间接原因。

2）、特种作业人员无证上岗。

线材厂部分起重机改为地面摇控操作后，只对起重作业人员进行内部培训后就上岗作业，未经有关部门办理特种作业操作资格证，致使部分作业人员不懂得安全操作规程，安全作业知识缺乏，也是导致本次事故发生的间接原因。

3）、职工安全教育不够、安全监管不到位。

线材厂对员工安全培训中存在的问题未及时进行纠正，对职工作业中存在的安全隐患监督检查不够，致使部分员工安全意识淡薄，违章作业，也是导致本次事故发生的间接原因。

3、事故性质

经事故调查组分析认定：

线材厂“11.17”事故是一起生产安全责任事故。

预防措施：

1、立即在全公司开展以“反三违、保平安”为主题的安全生产宣传教育活动，组织全体员工对各个岗位“三违”行为进行辨识，制定控制措施并对危险性较大的行为和事件加大考核力度，全体员工要做出自己不“三违”的书面承诺。

在此基础上加大监督检查力度，做到发现一起处罚一起，坚决杜绝“三违”现象的发生。

2、线材厂要严格执行天车操作工的上岗认证工作，对遥控天车操作人员要经有关部门培训考核合格取得相关资质后，再进行操作，严禁无证操作。

3、线材厂立即开展为期一周的起重安全大检查，今后每月最少组织一次起重安全专项检查，查出问题按照“三定，四不推”的原则进行处理。

一、启动设备前未进行相关安全确认，造成手指重伤

事故时间：

2009年1月31日19时30分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人重伤

事故经过：

2009年1月31日17时30分，酒泉钢铁（集团）有限责任公司不锈钢热轧分厂生产甲班进行粗轧机换辊作业时发现粗轧机出口清辊器故障。

故障由粗轧机械点检员贾某组织检修公司人员处理，19时30分故障处理完毕，同时贾某告知粗轧机主操作工刘某某故障处理完毕可以推辊。

推辊前由粗轧副操王某某、地面操作工李某某、甲班值班长任某共同确认轧机周围及内部是否具备推辊条件。

王某某进入轧机内检查、李某某站在支撑辊操作侧轴承座上确认工作辊轨道提升装置上是否有氧化铁皮、任某在旁边观察。

在李某某发现有氧化铁皮并动手开始清理的同时，刘某某操作工作辊轨道液压提升装置，开始了轨道提升动作，任某某发现后立即喊停但为时已晚，李某某的左手已经被挤在轨道提升装置与机架之间。

经医院确诊，事故造成李某某左手食指近端第一节、中指近端第一节、第二节骨折，软组织严重挫伤，环指近端第一节骨裂。

事故原因：

1、直接原因

1）刘某某违章操作和李某某违章作业是造成本次事故的主要原因。

粗轧机主操刘某某违反不锈钢厂《职工安全确认制》5．3．9的规定，在启动设备前没有进行设备本体以及设备周围是否具备启机条件的安全确认；违反热轧分厂轧区危险源辨识及控制措施第43条：

“推辊前轧机操作工必须确认轧机内是否有人”的规定；违反粗轧主操《安全作业标准》第4条：

“推辊时轧机内不能有人”的规定；地面操作工李某某违反本岗位《换辊作业安全操作规程》5．2．1条：

“立辊、工作辊2米以内严禁人员停留”的规定。

2）热轧分厂各级管理人员对安全管理制度、规程和标准的落实监督检查不到位，没有从以往事故中真正吸取教训。

本厂安全管理制度《职工安全确认制》、《安全作业标准》、《生产、点（巡）检、检修挂牌制度》和热轧分厂的《换辊作业安全操作规程》中都有相关规定，而在现场的运行作业长、主操、副操对违章操作和无序作业没有及时制止。

而且对具体作业过程中存在的主操组织协调问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝，作业过程失控。

热轧分厂领导、安全主管没有从2008年11月4日张泰祖事故中真正吸取教训，没有“举一反三”的认真进行现场监督检查，对相关安全管理制度不落实的问题、具体作业过程中岗位主操在组织协调方面存在的问题以及作业行为方面存在的隐患未及时发现并得到有效杜绝。

2、间接原因：

1）《热轧作业区粗轧台上主操安全作业标准》中没有对轧机内检查和清理氧化铁皮或其它杂物的作业活动制定详细的作业标准。

标准制定不细操作性不强。

2）安全互保不到位。

没有达到《酒钢（集团）公司班组安全管理标准》中“互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证”的安全管理要求。

3）设备上的氧化铁皮或其它杂物的清理方法，在相关作业文件中没有明确规定，导致各班组在具体作业时做法不统一、不规范。

预防措施：

1、完善轧区清理氧化铁皮或其它杂物时的安全操作规程，明确规定在进行该类作业时采用水冲和辅助工具同时使用的作业方式，禁止直接用手接触轧机设备和辊道。

2、立即着手细化完善安全作业标准，并组织相关管理技术人员对作业标准进行认真审核。

3、强化和规范全厂各岗位主操、运行作业长在当班期间的指挥和协调作用，杜绝无指挥和无序作业。

4、以此事故为例，“举一反三”做好事故预防工作，根据不同的岗位不同的工种，对全厂所有职工进行安全教育，真正从本次事故中吸取教训，提高职工“我要安全”的自我保护意识。

5、全厂各相关生产岗位增加“禁止操作”和“设备巡检”两种标志牌，规范相关作业活动。

6、加强现场安全管理，充分发挥专业安全生产管理人员和分厂各级管理人员的安全监督、检查作用，及时发现和制止职工违章行为，杜绝违章作业。

二、严重违章，无名指被电锯切去一节

事故时间：

2009年2月16日14时许

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人重伤

事故经过：

2009年2月16日下午14时许，马鞍山钢铁股份有限公司修建工程公司混铁车修理厂筑炉二组在砌筑混铁车时，因旋转砌筑支撑杆需要加工木头楔，于是周某某叫人打开电锯房门，自己加工木头楔。

操作时一块木头被电锯卡住，他用戴手套的右手无名指去勾木块，就在这瞬间右手的无名指被电锯切去一节。

事故原因：

1、直接原因

严重违章。

戴手套处理高速旋转设备的异常故障。

2、间接原因

严重违反操作规程。

安全意识淡漠。

3、事故性质：

这是一起典型的违章操作所导致的责任事故。

预防措施：

1、平时加强操作规程的学习，工作中按章操作。

2、在电锯操作房悬挂一些安全标志，提示操作人员安全操作。

3、通过这起事故，举一反三的查找我们身边的不安全行为和不安全习惯。

三：

缺乏安全意识，右小臂被截肢

事故时间：

2009年3月12日21时04分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人重伤

事故经过：

2009年3月12日21时，马鞍山钢铁第二钢轧总厂线棒分厂，线材生产线12架轧线材3号台根据调度计划发出指令：

“干完三支钢后停机，更换12架轧机导卫”，并于21时03分27秒发出停机指令。

根据事先安排，二级作业长陈某、轧钢工甘某某换12架出口导卫，主操蒋某某、轧钢工郑某某更换12架进口导卫。

4人在3号台发出停机指令后，在轧机还处于自转的情况下就上去准备操作。

21时04分郑某某走到轧机旁不慎一脚踏空，身体前倾，双手本能地往前一趴，寻找支撑点，不慎右手臂被尚处于自转状态的轧机绞入，郑连忙呼叫，经过现场工友20多分钟的施救，将郑的右手臂从轧机内抽出，及时护送到市中心医院救治，由于伤情严重，郑的右小臂被截肢。

事故原因及性质：

1、直接原因

郑某某在轧机未完全停稳仍处于自转的状态下，就走到轧机旁准备作业，并且行走时注意力不集中，一脚踏空，导致右手被轧机绞入，是这起事故的直接原因和主要原因。

2、间接原因

线材轧钢作业区安全管理不到位，线棒分厂对职工安全教育不严，对违章作业现象制止不力，是事故发生的间接原因，负有管理责任。

3、事故性质：

这是一起责任事故。

预防措施：

1、在全厂通报“3.12”事故，组织职工进行事故大讨论，举一反三，吸取事故教训，认清习惯性违章的危害性。

2、全面开展岗位“查隐患、查违章”活动，对查出的各类问题，落实整改和考核。

3、修订和完善相关操作规程条款，强化线材3号台停机开机指令，明确责任人。

七、违章作业，右手臂离断伤

事故时间：

2009年6月8日5时40分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人重伤

事故经过：

2009年6月7日攀枝花钢铁有限责任公司煤化工厂备煤车间乙班（夜班6月7日18点--8日8点）在车间办公楼417室集中翻车机、取煤机、配煤一组三个组召开班前会，由乙班班长朱某某和各组组长共同主持，配煤一组（当班组长段某某）当班有朱某某等应到人数15人，实到人数13人，其中陈某某借出、赖某休假等原因未能参加班前会，班前会传达了备煤车间周四行政例会内容、学习了《煤化工厂关于开展第八个安全生产月活动的通知》，并对当班工作任务进行了分配。

班前会结束接班后朱某某独自开展了标准化KYT活动，随后配煤一组就开始按当班取、落、送、装、配煤生产计划进行各项作业。

2009年6月8日凌晨5时20分左右，备煤车间乙班配煤一组斗槽工朱某某告诉集控工李某某开Alll皮带准备取煤，李某某操作打开A115的翻板，翻板打开后启动皮带，随后堆取煤机司机黄某告诉朱某某堆取煤机已开始在给一系配煤盘10号斗槽取煤了，5时40分左右Alll皮带突然停了，堆取煤机司机黄某问集控工李某某什么地方的皮带停了（集控室系统皮带运转开停信号显示），李某某告诉他是斗槽A121皮带停机导致系统联锁停机，停机原因正在检查。

5时45分车间调度员刘某某接到朱某某电话说其手臂没有了，刘文刚立即通知班长朱某某、组长段某某到现场查看，确认是5时40分时朱某某在皮带运转情况下，用刮煤耙清扫A121皮带机头托煤板上的积煤时，刮煤耙不慎被运转皮带绞入，导致朱某某右手臂被夹在刮煤耙和机头围子边缘之间被切断，掉入配煤盘10号斗槽煤堆内，7时40分左右找到朱某某被切断的右手臂，后送往医院经医生处置诊断为无法接上，最终致使朱某某右手臂离断伤，构成重伤事故。

事故原因及性质：

1、直接原因

备煤车间操作工朱某某在AI2l皮带运转中用刮煤耙清理刮煤板上的积煤，违反《备煤车间斗槽工岗位作业标准》中5．6．1规定“严禁皮带运转过程清扫皮带及皮带下面的积煤、捅溜子、清理杂物”，违章作业是造成此次事故的直接原因也是主要原因。

2、间接原因

1）落煤小车及其上方A121皮带机头等传动没备没有阻止人机接触的安全屏护设施，且该处托煤板设计不合理，作业人员必须经常清扫煤料，没有从设备本质安全上规避机械绞碾风险，是造成此次事故发生的重要原因。

2）备煤车间乙班班组对职工遵章作业情况检查落实不力，未能及时发现并制止此类违章行为，是造成事故发生的重要管理原因。

3）煤化工厂、备煤车间日常对边偏岗位职工安全制度执行的监管不够，职工的反违章教育、严肃查处警示效果差，是事故发生的另一管理原因。

3、事故性质

经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

预防措施：

1、煤化工厂立即将此次事故通报传达到各科室、车间、班组，并组织全厂车间、科室领导、班组长开展安全教育，举一反三，认真吸取事故教训。

2、对皮带系统运行安全进行专题研究，对类似岗位存在的设备、操作及制度规范等问题认真分析，研究整改办法。

3、立即对二、三期配煤斗槽类似岗位开展隐患排查，对该类岗位中存在的隐患进行整改，进一步完善监控措施。

九、违章异侧加油，造成右上肢碾压、完全损毁伤

事故时间：

2009年8月8日21时35分

事故类别：

机械伤害

伤亡情况：

一人重伤

事故经过：

2009年8月8日攀钢集团攀枝花钢钒有限公司冷轧厂精整车间丙作业区纵切丙班上中班（上班时间8月8日17时—9日0时），8月8日16时45分该班在现场原车间办公楼下重卷／纵切交接班室集中重卷、纵切机组两个作业小组召开班前会，由丙班代班长尹某（当班班长安某某休假）主持，当班应到人数6人，实到人数5人（安某某休假未能参加班前会），班前会对当班工作任务进行了分配，开展了标准化固化卡，KYT活动并提出了相关作业安全环保要求。

21时30分左右，冷轧厂精整车间丙作业区精整工尹某在纵切机组区域作业，在生产完规格1.2*1000mm*L后，换规格为1.6*1000mm*L进行生产。

此时，该机组卷取工杨某某提出上厕所，于是尹某叫重卷机组主控工付某到纵切机组代杨某某生产操作。

当尹某、付某对生产规格为1.6*1000mm*L的带钢完成穿带作业后，尹某在主控台启动了机组开始运行，付某就到机组尾部卷取进行打捆作业。

21时35分左右，尹某从主控台走向圆盘剪，右手戴着手套、拿着加油装置，准备对近端圆盘剪刃进行加油。

当右手举起加油装置向外伸出时，因右脚踩在圆盘剪锁紧装置旁地面，未踩稳，身体失去重心，滑倒向运行中的带钢，尹某立即用左手抓住圆盘剪立拄坊，大声呼喊“停机”。

此时，正在尾部进行打捆作业的付某（当时其位置为背向尹某，距纵切机组圆盘剪为17米）与正在纵切机组质检台旁和王某进行业务交流的生技科质检员蒋某听到呼救声同时迅速跑向主控台，付某迅速按下停机按钮，随即质检员蒋某按下机组急停按钮。

机组停运后，检查发现尹某右手卡在运行中的圆盘剪操作侧第一剪刃和带钢胶圈之间。

经现场处置急救并送攀钢总医院进行救治后，确诊为右上肢碾压、完全损毁伤（已截肢），构成重伤事故。

事故原因及性质：

1、直接原因

精整车间操作工尹某（代班长）在纵切机组运行过程中对圆盘剪剪刃进行加油，违反《精整车间生产过程安全环保补充规定》第七款“操作人员严禁在机组运行过程中给圆盘剪刃进行润滑加油，严禁异侧加油，停机加油前应预先检查圆盘剪外地面防滑胶皮是否正常”之规定，违章作业是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因

1）纵切机组圆盘剪区域地面因人工加油作业存在较多油污，导致地面油滑，同时没有做好及时清理，采取的防滑措施也执行不力，致使尹某在作业时滑倒，是造成此次事故的重要原因。

2）纵切机组上有高速运行的带钢、运转的托辊、圆盘剪刃等转动、传动机械与部位，而在作业人员紧靠机组频繁活动区域缺乏相应的安全屏护设施，没有从设备本质安全上规避人机危险接触，安全设施不完善是造成此次事故的次要原因。

3）精整车间没有针对此类加油简单作业认真辩识危险因素，并从作业本质安全角度为职工设计安全的作业流程或创造安全的作业条件，且在中夜班时段疏于对职工现场作业遵章守制的执行检查、监督，未能及时发现并有效纠正这种违章行为，车间安全管理不精细、监督检查不力，是造成此次事故的重要管理原因。

4）班组针对不停机状态下给圆盘剪剪刃加油此种习惯性违章行为在日常没有实施管理纠偏、查处，尹某身为代班长兼班组安全员甚至带头违章，事故当班针对当班工作任务开展的“KYT”活动也流于形式，班组安全基础管理工作薄弱，是造成此次事故的另一管理原因。

3、事故性质

经调查组详细、认真地调查分析，认为此次事故无故意、蓄意伤害的行为，属生产安全责任事故。

预防措施：

1、冷轧厂立即将此次事故通报传达到各科（室）、车间、班组，组织全厂各车间、科（室）领导、作业长、班组长开展安全教育，并组织各车间、班组兼职安全员分期分批到尹某事故现场，举一反三，认真吸取事故教训。

2、精整车间要立即强化对相关机组作业区域的地面油污及时清理管理，研究可靠的防滑措施。

3、精整车间立即对纵切机组存在的下述安全设施缺陷进行整改，同时针对纵切机组圆盘剪安全运行进行专题研究，对类似岗位存在的安全设备、操作等问题进行分析、反思、整改。

1）立即对圆盘剪剪刃加油润滑方式进行改造，从根本上杜绝职工可能存在的异端加油违章行为；

2）圆盘剪剪刃添加润滑油作业地面增设操作平台；

3）2#侧导侧处增设临时安全活动栏杆；

4）圆盘剪入口操作侧增设屏护装置：

5）精整车间对纵切机组所存在的类似问题，举一反三，对其它机组进行检查、整改。

4、针对班组基础安全管理薄弱