陈梅斯心胸外科个案护理——食道癌Word文档下载推荐.doc

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侵犯膈神经可引起呃逆或膈神经麻痹；

压迫气管或支气管可出现气急和干咳；

侵蚀主动脉则可产生致命性出血。

并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生颈交感神经麻痹征群。

二、体征

早期体征要缺如。

晚期可出现打呃、吞咽困难。

并且由于患者进食困难可导致营养不良而出现消瘦、贫血、失水或恶病质等体征。

当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

还可出现黄疸、腹水等。

其他少见的体征尚有皮肤、腹白线处结节，腹股沟淋巴结肿大。

三、食道癌的发病主要因素

（1）亚硝胺类：

亚硝胺类化合物是一种很强的致癌物质，研究表明食管癌高发区林县食用酸菜的居民，胃液、尿液中存在有诱发食管癌的甲基苄基亚硝胺、亚硝基吡咯烷、亚硝基胍啶。

并发现食用酸菜量和食管癌发病率成正比。

（2）食管粘膜的损伤：

长期喜进烫食、粗食，饮浓茶，多食辣椒等刺激性食物可引起食管粘膜损伤、引起食管粘膜增生间变，也可能是致癌因素之一。

吸烟、饮烈性酒与食管癌发病有一定关系。

各种长期不愈的食管炎可能是食管癌的癌前病变。

　　（3）霉菌致癌因素：

用霉变食品可以诱发小鼠食管和胃的癌前病变或鳞状上皮癌。

这类霉菌与亚硝胺促癌有协同作用。

　　（4）微量元素和营养不良：

食道癌高发区人群中血清钼、发钼、尿钼及食管癌组织中的钼都低于正常。

林县食管癌高发区水土中缺少钼，钼的抑癌作用被多数学者证实。

营养不良摄入动物蛋白不足和维生素AB2C缺乏是食管癌高区居民饮食的共同特点但大多营养不良的高发地区食管癌并不高发故这不可能是一个主导因素

（5）遗传因素：

食管癌具有显著的家族聚集现象，高发区连续三代或三代以上患病家族屡见不鲜，但食管癌绝对不存在遗传，而是于家庭饮食习惯有密不可分的关系。

四、治疗方法

以手术治疗为主，辅助以放射、化学药物等综合治疗。

手术和放射治疗是食管癌的主要治疗手段，80%患者都需进行放疗［2］。

因放疗的损伤较少，受食管临近重要组织和器官的限制小，其适用范围比手术广。

食管癌为心胸外科常见的疾病，而且食管癌的对病人的伤害比较大，病情复杂食管临近很多重要组织和器官，在治疗和护理这些病人时，稍微不当就可能造成很严重的后果，如在做手术时，食道伤口吻合不好，后期的注意又没注意到的话，就有可能造成食道瘘，而引发全身感染。

这时更加讲究思维的开阔与灵活观察，所以熟悉对食管癌病人的护理可以使我们以后的护理工作有好大的帮助，而且更加可以锻炼我们护理的整体逻辑思维与应变能力。

通过对这个护理个案的研究，可以完成以下的学习目标：

（1）能讲出食管癌的临床症状。

（2）了解引发食管癌的主要因素有哪些。

（3）了解食管癌的的治疗方法。

（4）熟悉食管癌的临床表现。

（5）熟悉食管癌术后吻合口瘘的表现。

（6）掌握食管癌术后饮食的护理。

（7）掌握胸腔闭式引流的护理。

AnatomyandPhysiology相关解剖和生理

食道上端在第6颈椎下缘与咽相接，下与胃的贲门相续，全长约40cm。

　食道分为上、中、下3段，亦即颈段、胸段和腹段：

　　1颈段：

长约5厘米，是指由食管开始端至颈静脉切迹平面的一段，其前方为气管，后方为椎体前的筋膜。

气管与食管的两侧间沟有左、右喉返神经。

食管两旁有颈部大血管。

　　2胸段：

长约15厘米，上接食管颈段，下至横膈肌食管裂孔。

气管分叉前，食管直接位于气管后方；

气管分叉后，左支气管跨过食管，自此而下，食管位于心包及左心房后方。

　　3腹段：

长约1-3厘米，上接胸段，下接胃贲门部，穿膈肌食管裂孔后向腹主动脉左前方走行，与肝左叶后缘相邻。

前、后迷走神经干分别紧靠食管前后方。

　　食管还有三个生理狭窄：

　　第一狭窄：

位于食管起始处，即环状软骨下缘。

正对第6颈椎下缘，距中切牙15cm。

　　第二狭窄：

位于左主支气管及主动脉弓处，约平第4、5胸椎之间的平面。

距中切牙约25cm。

　　第三狭窄：

位于横膈膜肌的食管裂孔处。

约平第10胸椎平面。

距中切牙35~40cm。

这些狭窄是食管异物易滞留的部位，也是食管癌的好发部位。

早期食管癌可分为隐伏型（肉眼不易察觉，显微镜下证实）、糜烂型（粘膜轻度糜烂缺损）、斑块型（粘膜面有大小不等的斑块，癌变处粘膜明显增厚）、乳头型（肿瘤呈结节状、乳头状、或息肉状隆起，边缘与周围粘膜分界清楚）。

病理形态分型

　　（１）早期食管癌的病理形态分型：

早期食管癌按其形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。

其中以斑块型为最多见，占早期食管癌的1/２左右，此型癌细胞分化较好。

糜烂型占1/３左右，癌细胞的分化较差。

隐伏型病变最早，均为原位癌，但仅占早期食管癌的１／１０左右。

乳头型病变较晚，虽癌细胞分化一般较好，但手术所见属原位癌者较少见。

　　（２）中、晚期食管癌的病理形态分型：

可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型、腔内型和未定型。

其中髓质型恶性程度最高，并占中、晚期食管癌的１／２以上。

此型癌肿可侵犯食管壁的各层，并向腔内外扩展，食管周径的全部或大部，以及食管周围结缔组织均可受累，癌细胞分化程度不一。

蕈伞型约占中、晚期食管癌的１／６～1/５，癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部。

溃疡型及缩窄型各占中、晚期食管癌的１／１０左右。

溃疡型表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，而发生梗阻较晚。

缩窄型呈环形生长，且多累及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，而出血及转移发生较晚。

腔内型比较少见，癌瘤突向食管腔内，呈圆形或卵圆形隆起，有蒂与食管壁相连，其表面常有糜烂或溃疡。

肿瘤可侵入肌层，但较上述各型为浅。

少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称为未定型。

　３．组织学分型

（１）鳞状细胞癌：

最多见。

（２）腺癌：

较少见，又可分为单纯腺癌、腺鳞癌、粘液表皮样癌和腺样囊性癌。

（３）未分化癌：

较少见，但恶性程度高。

食管上、中段癌肿绝大多数为鳞状细胞癌，食管下段癌肿则多为腺癌。

我院的６２２例食管癌，４４１例作了病理学检查，其中鳞状细胞癌占８７．３％、腺癌１０．６％、未分化癌１．５％、其他癌０．６％。

鳞癌HE染色

Caseprofile个案描述：

（一）入院的原因：

患者，男，73岁，2010年11月16日入院。

主诉：

进行性吞咽困难2周。

患者于2周前无明显诱因开始出现吞咽硬物困难，且症状进行性加重，无伴恶心、呕吐，无伴发热胸闷，无伴腹痛、腹泻症状，就诊于中山大学孙逸仙纪念医院门诊诊断为食道癌。

今为进一步治疗入住心胸外科。

患者自发病以来精神一般，胃纳较差，二便正常。

自觉近期体重略有减轻。

（二）过去史：

患肺结核30余年，正规吃药治愈。

发现高血压3余年，最高约157/85mmHg。

否认“糖尿病，冠心病、哮喘”等慢性病史，否认“血吸虫，肝炎”等传染病史，否认重大手术，外伤史，否认食物，“PG”过敏史，无输血史及血制品使用史。

原籍出生并长大，否认疫区、疫水接触史，预防接种随当地进行。

已戒烟10余年，不嗜酒，否认其他特殊不良嗜好。

否认家族有类似疾病及其他遗传病史。

（三）心理社会状态：

适龄结婚，夫妻关系好，爱人及子女均健在。

与爱人子女住，一家人关系融洽。

（四）护理评估：

入院时T36.4℃，P70次/分，R20次/分，BP152/79mmHg.神志清，疲倦，体检合作，对答切题，全身皮肤粘膜无苍白，无黄染，无皮疹、出血点、瘀斑、紫癜、无肝掌、颈前潮红、蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大、触痛。

头颅，五官无畸形，双眼活动正常，瞳孔等大等圆，对光反射好，直径3mm，耳鼻无异常分泌物，口唇无苍白，发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔无溃疡，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，胸骨无压痛，双侧胸廓无畸形，无压痛、包块。

双肺活动度稍下降，呼吸音清，双侧对称，未扪及干湿啰音及胸膜摩擦音，心尖搏动位置正常，心界不大，心率126次/分，心律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音及额外心音，腹部膨隆，Grey—Turner征及Cullen征（—），未见胃肠及蠕动波，腹肌软，宫底于剑突下6cm可扪及，可触及不规则弱宫缩，剑突下及左中上腹压痛（—），反跳痛（—），肝脾肋下未及，Murphy’s征（—），肝肾区无扣痛，麦氏点无压痛，移动性浊音（—），肠鸣音听诊难，未闻及血管杂音脊柱，四肢关节无红肿，畸形，活动好，下肢无水肿，四肢肌力正常，深反射正常，病理征（—）。

患者诉家族中没有人有过食管方面的疾病；

没有糖尿病，心血管疾病、哮喘等病史；

没有乙肝等传染病史；

没有食物及PG等药物过敏史；

已婚已育，适龄结婚，夫妻关系好，爱人及子女均健在。

（五）相关检查：

入院后，完善相关检查，具体如下：

11月18日电子胃镜检查示：

食管距门齿29cm可见一环壁肿物，以前壁为甚，大小约2.0×

1.8cm,表面充血肿胀，取活检数块送病理检查。

电子胃镜用于食管癌的诊断有着重要意义，它不仅可使检查者直接看到癌肿，还可进行肿瘤活检获得病变的病理诊断。

在电子胃镜下，早期食管癌的表现为食管黏膜有局限性糜烂，或黏膜充血，边界较为清楚；

有的表现为有粗糙的小颗粒、小结节或小溃疡。

对食管癌的早发现，早治疗有重要意义。

另外，胃镜检查对中晚期食管癌的确诊率达到100%，内镜下具有突出的肿块，深溃殇及食管腔狭窄，容易辨认诊断。

11月18日病理活检病理诊断：

食道鳞状细胞癌（中度分化）。

在当前所有肿瘤的诊断方法中，病理诊断确实最为可靠。

肿瘤的良恶性，属于哪种类型，分化如何，都可以通过病理活检检查得到最后确诊。

结合临床表现，病理活检基本上是诊断癌症的金标准，食管癌也不例外。

该病例中，病理活检结果与临川表现相符合，可以确诊食管癌。

11月18日心电图检查示：

窦性心律，室心率62次/分。

心电图大致正常。

由于病人是73岁的老人，因此常规要做心电图检查，检查患者有无明显的心功能不好，不能耐受手术及麻醉者。

11月25日胸部CT平扫+增强示：

中段食管癌并纵膈肺门多发淋巴结转移，不排除侵及双侧支气管。

双侧胸膜粘连增厚。

双上肺纤维，增殖结核灶。

双肺改变符合慢支。

CT检查可清晰地显示食管与邻近纵隔器官的关系。

正常食管与邻近器官分界清楚，食管厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。

CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，有无并发转移等。

同时，CT检查结果还有助于确定手术方式、制定放疗计划等。

该病例此项检查可见有纵膈肺门多发淋巴结转移，应针对具体情况确定手术的范围。

12月1日查消化肿瘤系列示：

癌胚抗原10.1ng/ml

CEA是一种广谱肿瘤标志物，虽然不能作为诊断某种恶性肿瘤的特异性指标，但在恶性肿瘤的鉴别诊断，病情监测，疗效评价等方面，仍有重要临床价值。

正常参考值是0～5.0ng／ml。

患者的CEA上升，对食道癌的确诊有重要作用。

12月2日心脏超声检查示：

各房室腔大小正常，室间隔与左室壁厚度正常，运动协调，个瓣膜形态、结构未见明显异常。

由于患者年龄较大，在进行癌症根治手术前，确认患者在心脏方面有无手术禁忌症，以应变突发情况。

此项检查无发现异常。

12月2日肺功能检查示：

肺通气功能、换气功能、呼吸调节功能及肺循环功能良好。

评估患者手术的耐受力及术后发生并发症的可能性。

12月3日查腹部B超示：

肝、胆、胆管、胰腺形态大小正常、未见明显异常。

B超检查对食管癌的诊断，主要是辅助作用，检查腹部主要是通过B超声像检查患者癌症细胞有无脱落或者转移至腹部，有无腹内脏器转移，特别要检查有无肝转移，若出现肝转移，则要考虑是IV期病人，晚期食管癌预后较差。

以调整治疗方案。

该病人可以暂时可排除肝转移的可能。

12月3日查双锁骨上淋巴结B超示：

双侧锁骨上淋巴结肿大，左侧最大约17.8×

18.3mm，右侧最大约4.6×

4.5mm，边界清，规则。

意义同上。

查患者的双锁骨上淋巴结主要是通过检查以确定患者癌症有无转移，而查双锁骨上淋巴结的原因是当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结。

而双锁骨上淋巴结是距离食道比较近的浅表淋巴结，因此，查双锁骨上淋巴结B超对判断食道癌有无转移有一定的临床意义。

由B超可以看出该病人可能淋巴结转移。

必须做进一步的检查以确定有无淋巴结转移，从而进一步确定手术方式和治疗方案。

12月3号查头部CT平扫+增强示：

未见异常强化灶。

排除病人食道癌脑转移的可能。

12月3日ECT检查示：

全身骨显像清晰，对比度良好。

未见异常。

恶性肿瘤病人通过该检查可以早期发现骨转移病灶，而该病例患者全身骨显像未见异常，可排除癌症骨转移的可能。

12月6日上消化道造影检查示：

中段食道癌。

检查可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。

食管蠕动停顿或逆蠕动，食管壁局部僵硬不能充分扩张，食管黏膜紊乱、中断和破坏，食管管腔狭窄，不规则充盈缺损、溃疡或瘘管形成及食管轴向异常等均为食管癌的重要征象，检查可辅助诊断食管癌。

12月16日病理活体组织检验示：

食道鳞状细胞癌（中度分化），侵至外膜。

隆突下、食道中段、左支气管旁、主肺A旁淋巴结转移癌。

由于CT检查发现有纵膈肺门多发淋巴结转移，进而进行多处病理活体检验，可判断恶性肿瘤生长、侵犯、转移的程度和范围，以及对疾病的发展程度。

检验确诊患者的隆突下、食道中段、左支气管旁、主肺A旁淋巴结转移癌。

确定化疗方案。

12月17日食管造影示：

“中段食管癌术后”复查：

吻合口约位于T4水平造影剂通过通畅，未见明确造影剂外漏征象。

左侧胸腔胃，左侧中等量积液，左上肺增值性结核灶。

左上腹斑片状致密造影，考虑为肠内造影剂残留。

患者于12月10日行中段食管癌根治术，此项检查主要是检查术后的有无并发吻合口瘘、吻合口狭窄。

吻合口瘘多在手术后4-6天发生，但也有迟至手术后10天或更晚发生者。

一般吻合口直径小于1厘米为吻合口狭窄，是食管癌手术后另一并发症，病人会有不同程度吞咽困难表现。

检查无发现有食管漏的征象，证明患者术后恢复良好。

12月17日X线胸部正侧位示：

原中段食管癌术后7日复查，左侧中量胸积液。

左侧纵膈加宽，为术后改变。

右上胸膜增厚，左上肺增殖性结核。

此项检查也是术后复查的，但目的是检查患者有无肺部并发症、乳糜胸、单纯脓胸等并发症。

检查所示，患者恢复良好。

（六）入院后治疗：

1．11月17日

（1）完善相关检查：

血常规，生化，急诊肝功，急诊心功，凝血常规，大便常规、小便常规等检查。

2．11月18日

继续完成相关检查，并为手术做好准备。

具体如下：

（1）电子胃镜检查+病理活检。

（2）心电图检查。

（3）加强营养支持治疗。

3.12月1日

（1）查消化肿瘤系列，辅助确诊。

（2）继续加强营养支持治疗。

4.12月2日

继续完善检查，以确定有无手术禁忌症具体如下：

（1）心脏超声检查。

（2）肺功能检查。

（3）腹部B超检查。

（4）继续加强营养支持治疗。

5.12月3日

继续完善检查，以确定手术方式与部位，具体如下：

（1）查腹部B超。

（2）查双锁骨上淋巴结B超。

（3）查头部CT平扫+增强。

（4）ECT检查。

（5）继续加强营养支持治疗。

6.12月4日：

（1）做PPD皮试。

（2）继续加强营养支持治疗。

7.12月6日

（1）上消化道造影检查，以确定手术范围。

8.12月7日

（1）PPD皮试结果示右手阴性，左手阴性。

（2）术前使用抗生素，以减少术后感染的机会。

（3）继续加强营养支持治疗。

9.12月8日

（1）术前使用抗生素，以减少术后感染的机会。

10.12月9日

（1）术前备皮、配血、普鲁卡因皮试、番泻叶、禁食禁水。

（3）继续加强营养支持治疗。

11.12月10日

（1）拟在气管内全麻下行中段食道癌根治术。

（2）术晨送手术前与鲁米那0.1mg，阿托品0.5mgim。

（3）术前留置胃管。

（4）手术带药孟德新2.0mg，水封瓶一个。

（5）19:

00安返病房，予吸氧及心电监测，留置胃管接负压袋，记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，留置尿管，记24小时出入量。

（6）予舒欧婷6mgiv

（7）予星诺0.2mg+Nacl100mlBid静脉点滴，孟德新0.2mg+Nacl100mlBid静脉点滴抗炎治疗。

（8）予10%GS1000ml+兰尼250ml+50%GS700ml+V佳林3支+脂溶性维生素2支+10%KCL30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。

（9）禁食禁水。

（10）测CVPBid。

（11）一级护理。

（12）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。

（13）沐舒坦150mg+Nacl100mlBid静脉点滴。

（14）奥西康40mg+Nacl100mlBid静脉点滴。

（15）参芪扶正250ml静脉点滴。

（16）胃复安10mgim。

（17）伤口照灯。

12.12月11日

（1）予吸氧及心电监测，留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，留置尿管，记24小时出入量。

（2）予星诺0.2mg+Nacl100mlBid静脉点滴，孟德新0.2mg+Nacl100mlBid静脉点滴抗炎治疗。

（3）予10%GS1000ml+兰尼250ml+50%GS700ml+V佳林3支+脂溶性维生素2支+10%KCL30ml+胰岛素30u入袋静脉营养支持治疗。

（4）禁食禁水。

（5）测CVPBid。

（6）一级护理。

（7）氨溴索30mg，普米克令舒20ml雾化吸入。

（8）沐舒坦150mg+Nacl100mlBid静脉点滴。

（9）奥西康40mg+Nacl100mlBid静脉点滴。

（10）参芪扶正250ml静脉点滴。

（11）胃复安10mgim。

（12）伤口照灯。

（13）患者脉率偏快，约111次/分，教授查房后指示予0.9%盐水20ml+西地兰0.2mgiv。

（14）尿量偏少，予速尿20mgiv。

（15）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。

（16）开塞露2支纳肛

（17）予行气通便贴贴脐周。

13.12月12日

（1）停心电监测，留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量。

（14）法安明0.1ml皮下注射。

（15）拔尿管。

（16）开塞露2支纳肛

（18）予20%人血白蛋白静脉点滴，促进伤口愈合。

14．12月13日

（1）留置胃管接负压袋记引流量，留置胸腔引流管接水封瓶记引流量，连接负压吸引。

（14）法安明0.1ml