见证取样委托单砂浆Word文档格式.docx
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接头参数
接头方式
接头规格
接头等级
接头材质
HRB400
检验项目：
□屈服强度□抗拉强度□弯曲试验□重量偏差
□伸长率□直径偏差□反复弯曲□单项拉伸
□规定非比例伸长率
□其它
依据标准：
□《普通热轧钢筋》GB1499.2-2007
□《热轧光圆钢筋》GB1499.1-2008
□《冷轧带肋钢筋》GB13788-2008
□《金属材料弯曲试验方法》GB/T232-2010
□《钢筋焊接接头试验方法标准》JGJ/T27-2014
□《钢筋焊接及验收规程》JGJ18-2012
□《钢筋机械连接通用技术规程》JGJ107-2010
□其它：
样品外观状态
检后处理
□委托检测单位处理□委托方自行取回
收样员签字确认
……………………………………………………………………………………………………………………………………
钢材/焊接（含机械连接）见证取样检验委托单（附件）
报告期限
领取人/时间
检测费用
委托样品信息：
（规格牌号、部位、厂家等）
注：
1.本表由委托单位填写完善相关委托信息，相关人员及单位应必须由本人在委托单上签字盖章。
2.见证人员和取样人员应对材料和试样的代表性和真实性负法律责任。
本委托单不得涂改。
3.本表附件由委托方留存并作为领取报告的唯一凭据。
领取报告时须加盖已发章。
4.委托方对所提供的一切资料及样品真实性负责，并提供必要的文件。
委托日期必须为送样日。
地址：
郎溪县经济技术开发区分流东路：
0，5239969
混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单
郎溪县客运总站1#客运站房
砂浆试块
盛智勇
市正泰工程建设监理（咨询）有限责任公司
强度等级
M7.5
1-1～1-8轴段屋面层墙体
试件尺寸
70.7×
70.7mm
3m³
品种类型
普通砼、抗渗砼、砼抗折、水泥/混合砂浆
试件来源
□预拌□自拌
供货厂家
成型日期
2015年6月12日
见证取样
养护方式
□标准养护□同条件养护（拆模）□自然养护□同条件养护□结构实体同条件养护
□其它条件养护：
备
注
□抗压强度□抗折强度□抗渗性能□抗冻性能
□GB50081-2002《普通混凝土力学性能试验方法标准》
□GB50082-2002《普通混凝土长期性能和耐久性能试验方法标准》
□JGJ/T70-2009《建筑砂浆基本性能试验方法》
……………………………………………………………………………………………………………………………………
混凝土、砂浆试件见证取样检验委托单（附件）
养护后1天
（强度等级、部位、养护条件等）
水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂见证取样检验委托单
郎溪客运总站项目工程
通用硅酸盐水泥
盛智勇
品种等级
P.C32.5、F类Ⅱ级
出厂编号
主体
出厂日期
金峰水泥
200吨
检验项目
依据标准
水泥
□胶砂强度□细度□安定性□标准稠度用水量□凝结时间□其它
□GB175-2007《通用硅酸盐水泥》
□GB/T2015-2005《白色硅酸盐水泥》
矿渣粉
□密度□比表面积□流动度□活性指数
□含水量□烧失量
□GB/T18046-2008《用于水泥和混凝土中的粒化高炉矿渣粉》
□其它
粉煤灰
□细度□需水量比□含水率□安定性□烧失量
□GB/T1596-2005《用于水泥和混凝土中的粉煤灰》
外加剂
□固体含量□PH值□密度□水泥净浆流动度□水泥砂浆工作性□其它
□GB8076-2013《混凝土外加剂》
□GB/T8077-2012《混凝土外加剂匀质性试验方法》
水泥/矿渣粉/粉煤灰/外加剂检验委托单（附件）
（品种等级、厂家、出厂编号等）
砂、石见证取样检验委托单
中砂
基础及主体
样品产地
样品类别
河砂、机制砂、碎石、卵石
颗粒级配
送检数量
代表批量
300吨
□筛分析□含泥量□泥块含量
□表观密度□压碎指标值□含水率
□堆积密度□紧密密度□针片状颗粒含量
□《普通混凝土用砂、石质量及检测方法标准》
JGJ52-2006
□《建设用砂》GB/T14684-2011
□《建设用卵石、碎石》GB/T14685-2011
备注
砂、石材料检验委托单（附件）
4天
混凝土、砂浆配合比设计见证取样检验委托单
配合比名称
水泥砂浆
主体墙体
砂浆要求稠度
设计等级
Mb7.5
砼要求坍落度
材料信息
出厂日期
P.C32.5
金峰
砂
产地
含泥量
石
掺量
掺合料
其它材料
□混凝土配合比设计□砂浆配合比设计
□JGJ55-2011《普通混凝土配合比设计规程》
□JGJ98-2010《砌筑砂浆配合比设计规程》
混凝土、砂浆配合比设计检验委托单（附件）
防水材料见证取样检验委托单
WJ-2015-FC-
种类等级
规格型号
□拉伸强度□断裂伸长率□低温柔性
□耐热性□不透水性□撕裂强度
□延伸性□拉伸强度□柔韧性
□不透水性□耐热性□固体含量
□低温试验□加热伸缩率□撕裂强度
□热处理□干燥时间□其它：
□《弹性体改性沥青防水卷材》GB18242-2008
□《塑性体改性沥青防水卷材》GB18243-2008
□《沥青复合胎柔性防水卷材》JC/T690-2008
□《建筑防水卷材试验方法》GB328-2007
□《建筑防水涂料试验方法》GB/T16777-2008
□《聚氨酯防水涂料》GB/T19250-2013
□《聚合物水泥防水涂料》GB/T23445-2009
□《高分子防水材料》GB18173.1-2012
□其它：
防水材料见证取样检验委托单（附件）
天
建筑涂料见证取样检验委托单
WJ-2015-TL-
产品等级
生产日期
□容器中状态□施工性□干燥时间□涂膜外观□对比率□耐水性
□拉伸性能□耐洗刷性□耐沾污性□低温稳定性□耐人口气候老化性□耐碱性
□《建筑涂饰工程施工及验收规》JGJ/T29-2003
□《合成树脂乳液外墙涂料》GB/T9755-2001
□《合成树脂墙涂料》GB/T9756-2009
□《弹性涂料》JG/T172-2005
建筑涂料见证取样检验委托单（附件）
建筑外门窗/玻璃见证取样检验委托单
WJ-2015-C-
水密性能级、气密性能级、抗风压性级、保温性能级
样品信息
型材厂家
开启方式
玻璃种类
型材系列
镶嵌方法
密封材料
玻璃厂家
五金配件
型材壁厚
□抗风压性级□气密性级
□水密性能级□保温性能级
□中空玻璃露点□遮阳系数
□可见光透射比□角强度
□《建筑外门窗气密、水密、抗风压性能分级及检测方法》
GB/T7106-2008
□《未增塑聚氯乙烯（PVU-C）塑料窗》JG/T140-2005
□《建筑外门窗保温性能分级及检测方法》GB/T8484-2008
□《中空玻璃》GB/T11944-2002
□《建筑玻璃可见光透射比、太直接透射比、太阳能总透射比、紫外线透射比及有关窗玻璃参数的测定》GB/T2680-1994
建筑外门窗/玻璃见证检验委托单（附件）
砖/砌块见证取样检验委托单
天力建筑
郎溪县建平加油站
蒸压粉煤灰加气混凝土砌块
诚信监理（咨询）有限责任公司
A5.0
郎溪县镇东新型建材
600×
240×
200mm
合格证号
1万块
□抗压强度
□抗折强度
□抗冻性
□石灰爆裂
□含水率
□外观质量
□干燥收缩率
□尺寸偏差
□体积密度
□《烧结普通砖》GB5101-2003
□《烧结多孔砖及多孔砌块》GB13544-2011
□《烧结空心砖及空心砌块》GB13545-2003
□《承重混凝土多孔砖》GB25779-2010
□《混凝土实心砖》GB/T21144-2007
□《砌墙砖试验方法》GB/T2542-2013
□《混凝土小型空心砌块试验方法》GB/T21144-2007
□《蒸压加气混凝土砌块》GB11968-2006
砖/砌块见证取样见证检验委托单（附件）
瓷砖/瓦见证取样检验委托单
瓦脊高度
遮盖宽度
吸水率等级
类别等级
瓷砖;
BⅡ类或附录L
瓦
□承载力□抗弯曲性□抗渗性
□抗冻性□吸水率□石灰爆裂
□抗冻性能□耐急冷急热性能
□《混凝土瓦》JC/T746-2007
□《烧结瓦》GB/T21149-2007
瓷砖
□吸水率□抗冻性
□抗热震性□抗釉裂性
□断裂模数和破坏强度
□《瓷砖》GB/T4100-2006
□《瓷砖试验方法》GB/T3810-2006
瓷砖/瓦见证取样检验委托单（附件）
塑料管材见证取样检验委托单
郎溪县城市规划展览馆
市正泰工程建设监理咨询有限责任公司
2000m
检验项目:
□外观□规格尺寸
□纵向回缩率□静液压试验
□简支梁冲击试验□维卡软化温度
□跌落性能□拉伸强度
□断裂伸长率□冲击试验
□《建筑排水用硬聚氯乙烯管材》GB/T5836.1-2006
□《冷热水用聚丙烯管道系统第2部分：
管材》GB/T18742.2-2002
□《建筑用绝缘电工套管及配件》JG3050-1998
注明商标
塑料管材见证取样检验委托单（附件）
1.本表由委托单位填写
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