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近代对中医腹诊及腧穴诊断作了较为深入的研究，在方法上与西医的触诊和叩诊相沟通，提高了按诊的临床诊断价值。
第一节 按诊的方法与意义
一、按诊的体位
应根据按诊的目的和准备检查的部位不同而采取不同的体位。
诊前首先需选择好体位以暴露按诊的部位。
一般病人取坐位或仰卧位。
坐位：
适用于皮肤、手足、腧穴的按诊。
医生面对病人而坐或站，用左手稍扶病体，右手触摸按压局部。
仰卧位：
用于按胸腹等部位。
病人全身放松，两腿自然伸直或屈起双膝，医生立于病人右侧用右手或双手按诊。
（PG.130图6-1）
必要时也可以病人侧卧位（PG.131图6-2）、或肘膝位（PG.131图6-3）。
B图6-1病人仰卧位
图6-2病人侧卧位
图6-3病人肘膝位
二、按诊的手法
有以下四法：
1.触：
以手指或掌轻触病人局部皮肤（额、四肢、胸腹等）了解局部肌肤的凉热、润燥等，以分辩病属外感或内伤，是否汗出，及阳气阴津之盈亏。
2.摸：
以手指稍用力寻抚局部，如胸腹、腧穴、肿胀部位等，来探明局部的感觉，有无疼痛以及肿物的形态、大小等，以辨病位及虚实。
3.按：
以重手按压或推寻局部，如胸腹、四肢、肿物部位，以了解深部有无压痛、水肿、或肿块，肿块的形态、质地、大小、活动程度、肿胀程度、性质等，以辨脏腑虚实和邪气痼结的情况。
以上三法的区别：
指力轻重不同，所达部浅深有别：
皮肤→肤层→筋骨、腹腔，可综合运用。
轻→重 浅→深 远→近 上→下
4.叩：
即叩击法，是医生用手叩击病人某部，使之震动产生叩击音、波动感或震动感，以此来确定病变的性质和程度的一种检查方法。
叩击法有直接叩击法和间接叩击法两种。
（1）直接叩击法：
医生用中指或并拢的二、三、四、五指的掌面轻轻地直接叩击或拍打按诊部位（多为腹部），通过听音响和叩击手指的感觉来判断病变部位的情况。
（2）间接叩击法：
拳掌叩击法：
医生用左手掌平贴在体表，右手握成空拳叩击左手背，边叩边询问患者叩击部位的感觉，有无局部震动而痛，以推测病变部位、性质和程度（图PG.1326-4）。
指指叩击法：
医生用左手中指第二指节紧贴病体需诊察的部位，其它手指稍微抬起，右手指自然弯曲，第二、四、五指微翘起，以中指指端叩击左手中指第二指节前端。
用于对胸背腹及肋间的诊察（PG.132图6-5）。
图6-4拳掌叩击法图6-5指指叩击法
三、按诊注意事项：
①有针对性地选择适当的体位和方法
②医生举止稳重大方，态度严肃认真，手法轻巧柔和，勿暴力或冷手按诊。
③争取病人主动配合。
④注意病人的局部反应及表情变化。
⑤注意对侧部位以及健康部位与疾病部位的比较，
⑥要边询问是否有压痛及疼痛程度，边通过谈话了解病情，以转移病人的注意力
第二节 按诊的内容
一、按胸胁
部位：
前胸：
缺盆（锁骨窝）至横膈以上：
心、肺
侧胸（胁部）：
胸部两侧，由腋下至十一、十二肋骨的区域：
肝胆
并可诊局部皮肤、经络、骨骼的病变。
图6-6胸腹部位划分图
1.心下2.胃脘3.大腹4.小腹5.少腹
6.胁肋7.虚里8.左、右胸9.胸膺
㈠胸部按诊
了解心、肺及虚里等病变情况。
正常胸（肺）部叩诊呈清音，但胸肌发达者、肥胖者或乳房较大者叩诊稍浊，背部较前胸音浊，上方较下方音浊。
胸部自上而下叩诊时，浊音与实音交界处即为肺下界，平静呼吸时，肺下界正常于锁骨中线第６肋（左侧可因胃脘鼓音区影响而有变动）、腋中线第８肋、肩胛线第10肋。
注意诊肺胀、气胸、悬饮、肺痈
肺下界下移──肺胀、腹腔脏器下垂？
等；
肺下界上移──肺痿、悬饮、鼓胀、腹内肿瘤或癥瘕等。
前胸高突，叩之膨膨然如鼓，其音清──肺气壅滞──肺胀，气胸；
叩之音浊或呈实音，并有胸痛──饮停胸膈，肺痨，胸腔内有肿瘤，肺痈，痰热壅肺。
胸部压痛，有局限性青紫肿胀──外伤（胸、肋骨骨折等）。
注：
肺胀：
古病名，出《灵枢·
胀论》①属咳喘之类；
《金匮要略·
肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》因邪客于肺，肺气胀满所致。
症见咳喘气喘，缺盆中痛。
②属胀病。
见《杂病源流犀浊·
肿胀源流》，指胀病而见虚满咳喘。
（胀病：
见《医门法律》卷六，病名，又名臌胀、单腹胀。
）
气胸：
由于胸部损伤，或肺、支气管疾病，引起肺组织或支气管破裂，或胸壁伤口与胸膜腔相通，导致空气进入胸膜腔。
（二）乳房按诊
乳房局部红肿，压痛，按之有波动感──乳痈、乳发、乳疽等。
乳房内肿块──应注意肿块的数目、部位、大小、外形、硬度、压痛和活动度，以及腋窝、锁骨下淋巴结的情况。
乳房触及扁平肿块，大小不一，边界欠清，质地不硬，扪之有豆粒大小的韧硬结节，活动度好，伴疼痛──乳癖。
乳房触及硬结肿块，形园，边界清楚，表面光滑，推之活动而不痛者──乳核。
乳房有结节如梅李，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，流稀脓夹有豆渣样物者──乳痨。
乳房肿块质硬，形状不规则，表面高低不平，边界不清，推之不移，腋窝可扪及肿块──乳癌。
女子月经将行的青春发育期，或男子、儿童，一侧或两侧乳晕后方有扁圆形稍硬肿块，边界清楚，触之疼痛──乳疬。
：
乳癖：
多于乳房的外上象限触及扁平肿块，边界欠清，质地不硬，扪之有豆粒大小的韧硬结节，活动度好，伴疼痛，与月经周期相关。
由情志内伤，冲任失调，痰瘀凝结而成。
相当于乳腺增生病。
乳核：
乳房肿块，形园，大小不一，质硬，表面光滑，边界清楚，推之活动，不痛，与月经周期无关。
多由于冲任失调，情志内伤，瘀血痰凝互结而成。
相当于乳腺纤维瘤。
乳痨：
乳房偏上方有一个或多个结节，边缘不清，皮肉相连，病变发展缓慢，日久破溃，脓液稀薄，夹有豆渣样物，疮口不易收敛。
多因素体肺肾阴虚，痨虫乘袭，或先患肺痨、瘰疬而后继发乳痨。
相当于乳房结核。
乳癌：
又称“乳岩”。
乳房肿块质硬，形状不规则，表面高低不平，边界不清，推之不移，增大较快，不痛或疼痛，皮肤可呈“橘皮样”改变，腋窝可扪及肿大的淋巴结，病久肿块溃烂，脓血污秽恶臭。
多由于情志内伤，冲任失调，气滞痰瘀凝结而成。
乳疬：
乳房单侧或双侧，对称或不对称增大，一侧或两侧乳晕后方有扁圆形稍硬肿块，边界清楚，触之疼痛。
多因肝肾不足，痰瘀凝结而成。
相当于乳房异常发育症。
（三）虚里按诊
虚里即心尖搏动处，位于左乳下第四、五肋间，乳头下稍内侧。
虚里为诸脉之所宗。
按虚里应注音诊察虚里有无搏动、搏动部位及范围、搏动强度和节律、频率、聚散等，以了解宗气之强弱、疾病之虚实、预后之吉凶，尤其当危急病证寸口脉不明显时，诊虚里更具重要的诊断价值。
正常虚里搏动：
按之应手，动而不紧，缓而不怠，动气聚而不散，节律清晰一致，一息４～５至──心气充盛，宗气积于胸中的正常征象。
异常虚里搏动
虚里搏动移位
──心脏增大──心痹（风湿性心脏病）、高血压心脏病、先天性心脏病等；
──心脏移位──鼓胀、癥积等因腹部胀大，心位抬高；
气胸、悬饮、肿瘤等胸腔疾病；
漏斗胸、脊柱弯曲等胸部畸形。
虚里按之其动微弱者为不及──宗气内虚，或饮停心包之心包积液、饮停心肺之支饮；
虚里搏动迟弱，或久病体虚而动数──心阳不足；
按之弹手，洪大而搏，或绝而不应──心肺气绝，属于危候；
孕妇胎前产后，虚里动高──恶候；
虚损劳瘵之病，虚里日渐动高者──病进；
虚里搏动数急而时有一止──宗气不守；
胸高而喘，虚里搏动散漫而数──心肺气绝之兆；
虚里动高，聚而不散──热甚──外感热邪、小儿食滞或痘疹将发。
生理情况──因惊恐、大怒或剧烈运动后，虚里动高，片刻之后即能平复如常；
不属病态；
肥胖之人因胸壁较厚，虚里搏动不明显。
宗气：
总合水谷精微化生的营卫之气与吸入之大气而成，积于胸中，是一身之气运动输布的出发点。
它有两大功能：
其一是出于喉咙而引呼吸，并影响声音的强弱，其二是贯注心脉而行气血，对能量的供应，寒温的调节和机体的运动均有重大关系。
（《灵枢·
邪客》）
（四）胁部按诊
肝胆位居右胁，肝胆经脉分布两胁，故按胁肋主要是了解肝胆疾病。
脾脏叩诊区在左侧腋中线上第９～１１肋间，宽为４～７cm的部位，左胁部按诊可以诊察脾脏病变。
按诊时应注意是否有肿块及压痛，肿块的质地、大小、形态等。
胁痛喜按，胁下按之空虚无力──肝虚；
胁下肿块，刺痛拒按──血瘀。
右胁下肿块，质软，表面光滑，边缘钝，有压痛者──肝热病、肝著等；
若右胁下肿块，质硬，表面平或呈小结节状，边缘锐利，压痛不明显──肝积；
若右胁下肿块，质地坚硬，按之表面凹凸不平，边缘不规则，常有压痛──肝癌；
若右侧腹直肌外缘与肋缘交界处附近触到梨形囊状物，并有压痛──胆石、胆胀等胆囊病变。
左胁下痞块──肥气；
疟疾后左胁下可触及痞块，按之硬者──疟母（脾脏肿大）。
二、按脘腹
是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。
（一）脘腹分区及所候
脘腹各部位的划分：
膈以下统称腹部。
大体分为心下、胃脘、大腹、小腹、少腹等部分。
（PG.133图6-6）。
按腹部主要是诊察肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病证。
（PG.135图6-7）。
图6-7腹部各诊区内脏分布
（二）脘腹按诊的方法
通常采用仰卧位或侧卧位。
取坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部；
取仰卧位时，病人两腿稍屈曲，以免局部肌肉紧张，医生应在病人右侧；
右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按腹。
无论采取何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方，如果有明显痞块，应从健康部位逐渐移向病变部位。
按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。
边按边询问，边观察病人表情。
注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。
肝的按诊：
病人宜取仰卧位，两腿屈起，医生位于病人右侧，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，以右手平放于脐部右侧，用并拢的四指尖部或食指桡侧对着肋缘，并压向深部，在病人吸气时，右手手指稍向肋缘方向推进，但勿随腹壁抬起，如此，逐渐向肋缘按摸（PG.136图6-8）。
图6-8肝下缘触诊法
脾的按诊：
病人可采取仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲，医生以左手掌置于病人左胸外侧第7～10肋处，固定胸廓，右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹深部，并随病人腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓（PG.137图6-9），以寻摸有无肿大的脾脏。
图6-9脾脏触诊法
肾脏按诊：
一般采取仰卧位，必要时亦可采取立位。
诊右肾时，医生在病人右侧，右手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋缘下方，左手平放于右后腰部肾区，随病人呼吸将右手逐渐压向腹深部，同时以左手将后腹壁推向前方，前后两手相互配合寻按肾脏。
诊左肾时，医生位于病人左侧，两手相对地更换位置，如上法进行寻按。
（三）脘腹按诊的内容
按诊脘腹部，主要应了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等，以推断脏腑病位和证候性质。
1.一般规律：
凡腹部按之肌肤凉而喜温──寒证；
腹部按之肌肤灼热而喜凉──热证；
腹痛喜按者──虚证；
腹痛拒按者──实证。
按诊腹部皮肤温凉，对判断真热假寒证有非常重要的意义，无论患者四肢温凉与否，只要胸腹灼热──实热。
正常人腹壁按之柔软、张力适度。
2.腹部柔软与紧张
全腹紧张度降低，触之松软无力──久病重病，精气耗损，气血亏虚，以及体弱年老之人和经产妇等；
若全腹紧张度消失──痿病，脊髓受损──腹肌瘫痪；
全腹高度紧张，状如硬板──急性胃肠穿孔或脏器破裂；
若右下腹紧张──肠痈；
湿热蕴结胆腑，胆汁淤滞者──右上腹紧张。
3.腹满：
凡脘腹部按之手下饱满充实而有弹性、有压痛者──实满；
若脘腹部虽然膨满，但按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛者──虚满。
脘部按之有形而胀痛，推之漉漉有声者──胃中有水饮。
4.腹部胀大：
腹部胀大，如鼓者，称为鼓胀。
医生两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水──水鼓；
一手轻轻叩拍腹壁，另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然──气鼓。
腹腔内有过多液体潴留时，在腹腔低处叩击为移动性浊音；
肠内有气体存在，叩击呈鼓音，此鼓音区域多漂浮在腹水浊音区上面。
另外，肥胖之人腹大如鼓，按之柔软，无脐突，无病证表现者，不属病态。
5.腹部肿块:
按诊时要注意肿块的部位、形态、大小、硬度、有无压痛和能否移动等情况。
肿块推之不移，肿块痛有定处──癥积──病属血分；
肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定──瘕聚，──病属气分。
肿块大者──病深；
形状不规则，表面不光滑者──病重；
坚硬如实者为恶候。
若腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动者──虫积。
小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆或球形，按压时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失者──因积尿所致而胀大的膀胱；
排空尿后小腹肿物不消，若系妇女停经后者──怀孕而胀大的胞宫；
──石瘕，或膀胱肿瘤。
6.腹痛:
腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软者──虚证──脾胃气虚；
腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满者──实证──饮食积滞、阳明腑实、瘀血肿块等。
局部肿胀拒按者──内痈；
按之疼痛，固定不移──内有瘀血；
按之胀痛，病处按此联彼者──病在气分──气滞气闭。
7.腹部压痛
──该处腹腔内的脏器有损害。
右季肋部压痛──肝、胆、右肾、降结肠病变；
上腹部压痛──肝、胆、胃腑、胰、横结肠病变；
左季肋部压痛──脾、左肾、降结肠病变；
右腰部压痛──肾、升结肠病变；
脐部压痛──小肠、横结肠、输尿管病变；
左腰部压痛──左肾、降结肠病变；
下腹部压痛──膀胱疾病、肠痈，或女性生殖器官病变。
左少腹作痛，按之累累有硬块，大便秘结者──肠中有宿粪；
右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”（按之局部有压痛，若突然移去手指，腹部疼痛加剧），或按之有包块应手者──肠痈等病。
8.妊娠
妇女妊娠3个月后──可以在其小腹部触及胀大的胞宫；
妊娠5、6个月──胞宫底约与脐平；
妊娠7月──胞宫底在脐上３横指；
妊娠9月至足月──胞宫底在剑突下２横指。
如妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满者──胎水肿满；
如腹形明显小于正常，而胎儿尚存活者──胎萎不张。
9.肾脏:
正常人的肾脏一般不能触及，只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。
当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心的不适感觉。
如在吸气时能触到１/２以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂。
触及肾脏肿大──肾痈、肾盂积水或肾脏肿瘤。
肾区（肋脊角处）叩击痛──肾水、肾瘅、肾著、肾痨、肾石等肾病.
三、按肌肤
按肌肤是指触摸某些部位的肌肤，通过诊察其寒热、润燥、滑涩、疼痛、肿胀、皮疹疮疡等情况，以诊察疾病的寒热虚实及气血阴阳盛衰。
（一）按肌肤的方法
根据病变部位不同，选择适宜体位，以充分暴露按诊部位为原则。
医生位于病人右侧，右手手指自然并拢，掌面平贴诊部肌肤之上轻轻滑动，以诊肌肤的寒热、润燥、滑涩，有无皮疹、结节、肿胀、疼痛等。
若病人有疼痛，应在局部进行轻重不同程度的按压，以找准疼痛的部位、范围、程度和性质。
若发现有结节，应对结节进一步按诊，以确定结节的大小、形态、软硬程度、活动情况等。
若有肿胀，应用右手拇指或食指在肿胀部位进行按压，以掌握肿胀的范围、性质等。
疮疡按诊，医生可用两手拇指和食指自然伸出，其余三指自然屈曲，用两食指寻按疮疡根底及周围肿胀状况；
未破溃的疮疡，可用两手食指对应夹按，或用一食指轻按疮疡顶部，另一食指置于疮疡旁侧，诊其软坚，有无波动感，以了解成脓的程度。
（二）按肌肤的内容
１．诊寒热
按肌肤的寒热可了解人体阴阳的盛衰、病邪的性质等。
一般规律：
肌肤寒冷、体温偏低者──阳气衰少；
肌肤灼热，体温升高者──实热证；
若肌肤冷而大汗淋漓、脉微欲绝者──亡阳之征。
若汗出如油，四肢肌肤尚温而脉躁疾无力者──亡阴之征。
身灼热而肢厥──阳热内闭，不得外达──真热假寒证。
外感病汗出热退身凉──外邪已解；
皮肤无汗而灼热者──里热甚。
身热初按热甚，久按热反转轻者──热在表；
久按其热反甚者──热在里。
肌肤初扪之不觉很热，但扪之稍久即感灼手者──身热不扬──常兼头身困重，脘痞、苔腻等症──主湿热蕴结证。
──湿性黏滞，湿邪遏制，阳热内伏而难以透达于外，湿郁热蒸，故身热而不扬──湿遏热伏。
皮肤不热，红肿不明显者──阴证；
皮肤灼热而红肿疼痛──阳证。
2．诊润燥滑涩
触摸患者皮肤的滑润和燥涩，可以了解汗出与否及气血津液的盈亏。
皮肤干燥者──尚未出汗，或津液不足，化汗无源；
湿润者──已出汗；
干瘪者──津液枯竭；
肌肤滑润者──气血充盛；
肌肤枯涩者──气血不足。
新病皮肤多滑润而有光泽──气血未伤；
久病肌肤枯涩者──气血两伤；
肌肤甲错者──血虚失荣或瘀血久停。
3．诊疼痛
肌肤濡软，按之痛减者──虚证；
硬痛拒按者──实证；
轻按即痛者──病位表浅；
重按方痛者──病位深沉。
4．诊肿胀
用重手按压肌肤肿胀程度，以辨别水肿和气肿。
按之凹陷，不能即起者──水肿；
按之凹陷，举手即起者──气肿。
5．诊疮疡
触按疮疡局部的凉热、软硬，可判断证之阴阳寒热。
图6-10诊疮疡已成图6-11诊尺肤部位
肿硬不热者──寒证；
肿处灼手而有压痛者──热证；
根盘平塌漫肿者──虚证；
根盘收束而隆起者──实证。
患处坚硬──无脓；
边硬顶软──已成脓（PG.129图6-10）。
6．诊尺肤
诊尺肤即通过触摸病人肘部内侧至掌后横纹处之间的肌肤，以了解疾病虚实寒热性质的诊察方法。
患者前臂内侧面向上平放，尺肤部充分暴露，医生用指腹或手掌平贴尺肤处上下滑动，来感觉尺肤的寒热、滑涩、缓急（紧张度）。
诊尺肤应注意左、右尺肤的对比。
（图6-11）
根据尺肤部缓急、滑涩、寒热的情况，判断疾病的性质。
《灵枢·
论疾诊尺》：
“余欲无视色持脉，独调其尺，以言其病，从外知内。
审其尺之缓急、小大、滑涩，肉之坚脆，而病形定矣。
”
健康人尺肤温润滑爽而有弹性。
尺肤部热甚──热证；
尺肤部凉──泄泻、少气；
按尺肤窅而不起者──风水；
尺肤粗糙如枯鱼之鳞者──精血不足，或瘀血内阻。
四、按手足
按手足是通过触摸病人手足部位的冷热程度，以判断病情的寒热虚实及表里内外顺逆。
按手足重点诊察手足心寒热，对判断阳气存亡，推测疾病预后，具有重要意义。
阳虚之证，四肢犹温──阳气尚存；
若四肢厥冷──病情深重。
手足俱冷者──阳虚寒盛──寒证；
手足俱热者──阳盛热炽──热证。
热证见手足热者──顺候；
热证反见手足逆冷者──逆候──热盛而阳气闭结于内，不得外达──热深厥亦深。
手足背热甚──外感发热；
手足心热甚──内伤发热。
《东垣十书·
辨手心手背》：
“内伤及劳役饮食不节病，手心热，手背不热；
外伤风寒，则手背热，手心不热。
额上热甚于手心热──表热；
手心热甚于额上热──里热。
五、按腧穴
是按压身体的某些特定穴位，通过穴位的变化和反应来判断内脏某些疾病的方法。
正常腧穴按压时有酸胀感、无压痛、无结节或条索状物、无异常感觉和反应。
腧穴的病理反应，则有明显压痛，或有结节，或有条索状物，或其他敏感反应等。
诊断脏腑病变的常用腧穴：
肺病：
中府、肺俞、太渊
心病：
巨阙、膻中、大陵
肝病：
期门、肝俞、太冲
脾病：
章门、太白、脾俞
肾病：
气海、太溪
大肠病：
天枢、大肠俞
小肠病：
关元
胆病：
日月、胆俞
胃病：
胃俞、足三里
膀胱病：
中极
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