慢病管理工作计划精编文档格式.docx

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5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划。

建立慢病网络直报系统和工作制度；

对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。

建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。

2、高血压、糖尿病的管理（１）、高血压、糖尿病的检出：

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动

检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

（２）、高血压、糖尿病患者的登记：

将检出的高血压、糖尿病患者以及无锡市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

（３）、高血压患者的随访管理和转诊：

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。

对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。

当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。

帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

（４）、糖尿病患者的随访管理和转诊：

对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《社区糖尿病患者管理卡》对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。

当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。

帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。

3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。

（１）、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

（２）、高血压、糖尿病高危人群健康

指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。

4、社区一般人群的健康促进。

根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（１）、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每___月更换___次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

（２）、在社区每月举办___次高血压、糖尿病知识讲座和健___活方式讲座、义诊等活动。

（３）、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。

（４）、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估１、过程评估。

高血压、糖尿病建档动态（范本）管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，___岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。

２、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

1、各社区卫生服务站要制定内部的工作制

度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。

2、考核指标（１）、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；

（２）、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；

（３）、社区医务人员的培训及培训合格率；

（４）、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；

（５）、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；

（６）、高血压、糖尿病控制率；

（７）、工作制度制定和实施情况；

种活动的记录和归档情况（８）、各

篇二：

___慢病管理工作计划长流乡卫生院

___年慢病管理工作计划

隋着经济的发展，人们生活方式的改变及老龄化的加速，高血压、糖尿病及各种慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，严重影响患者的身心健康，并且给个人、家庭和社会带来沉重的负担。

因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治重心则在基层乡镇，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢病的防治工作好坏直接关系到慢病的防治效果。

为此我院将慢病防治工作纳入基层卫生考核目标，确保慢病管理进一步完善，走“预防为主、防治结合”的道路。

根据上级慢病防治相关文件及主管部门的要求，我院今年特制定慢病管理工作计划：

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统。

利用计算机管理，对高血压、糖尿病的病人及新发病人首诊病例进行登记建档工作，制定慢病管理制度，由领导分管此项工作，责任落实到个人。

2、利用居民健康档案、___居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病的并发症发生。

4、以我院为基础，从群体防治出发，个人防治入手，建立慢病随访管理模式。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、建档目标

1、建立基层居民健康档案，服务人民、保证建档率覆盖全乡。

2、建立慢病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病各种制度；

对一般人群、慢病患者开展预防控制工作，建立建全慢病管理综合防治机制。

1、对全乡各村各组进行健康档案建立及体检。

2、高血压及糖尿病的检出。

利用建立居民健康档案、健康体检、本院门诊___岁以上首诊血压测量制度及化验室血糖检测记录等多种方式发现高血压、糖尿病患者。

3、高血压、糖尿病患者的登记。

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

4、高血压、糖尿病患者的随访管理和转诊：

对检出高

血压、糖尿病患者收集详细的病史，帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。

5、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预。

对检出高血压、糖尿病高危人群的界定标准、筛查出高血压、糖尿病高危人群采取群体或个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给以健康方式的指导，定期测血压、血糖。

6、一般人群的健康促进。

根据基层人群的健康需求，在基层广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励基层人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。

（1）在我院及村卫生室建立慢病防治知识宣传刊栏，每个季度更换一次内容。

（2）在我乡辖区内每季度举办一次慢病知识讲座，健___活方式讲座及义诊等活动。

（3）院内开展免费测量血压。

四、培训及评估

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压、糖尿病防治指南》及___年版白皮书对全院职工及村卫生员进行培训。

以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

评估时按照慢病建档动态（范本）管理情况、随访管理开展情

况、双向转诊执行情况、___岁首诊血压开展情况、就诊者的满意度等，慢病知识知晓率、相关危险行为的改变率及慢性病的药物规范治疗情况。

长流乡卫生院

二___年___月一日

篇三：

___年慢性病管理工作计划陵阳镇___年

创建慢性病综合防控工作计划

___年我镇创建慢病综合防控工作在市委、市政府的正确领导下，在各职能部门的大力配合和支持下，要在___年慢病防控的基础上，加快推进我镇的慢病防控工作，根据上级文件要求特制定本年度工作计划：

一、年度目标：

1、公共基本卫生服务建档率、规范管理率、控制率纸质档案与信息网络一致。

特别开展高血压、糖尿病等慢性非传染病人的管理工作，对高血压、糖尿病病人建档率≥___%，管理率≥___%。

___岁以上人群首诊血压检测率≥___%。

高血压、糖尿病病人规范管理率达___%。

2、进机关、进学校、深入农村广泛开展民慢性病防治知识和健___活方式宣传，加大宣传，营造社会舆论氛围，积极引导群众参与积极性，增强群众慢性病防控知识，提高群众自我防范意识。

今年在___%的村开展开展民慢性病防治知识和健___活方式宣传不少于___次。

3、___%以上的村建立自助检测小屋，开展自助检测工作和疾病筛查工作。

二、项目范围和内容

（一）高血压患者管理

早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。

1、高血压患者发现

发现途径：

（1）机会性筛查

就医。

在卫生院、各村卫生所医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。

血压测量点。

如在卫生院的医疗点、村卫生所等场所设臵血压测量点，增加检出机会。

（2）重点人群筛查

开展___岁及以上居民首诊测血压；

高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。

（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。

（4）健康体检，在居民健康体检或单位___的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。

（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。

2、高血压患者的规范管理

对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按照《中国高血压防治指南（___年基层版）》和《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。

村医师每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录；

认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。

建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、高血压患者的干预

（1）健康教育：

广泛宣传高血压防治知识，提高全镇广大人民群众自我保健意识，引导社会对高血压防治的___；

（2）饮食干预：

控制钠盐、脂肪、烟草、酒等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等；

（3）体力活动：

重视运动形式和运动量，适量运动；

以各行政村为单位结合全民健___活方式行动开展多种形式的活动；

（4）精神因素。

精神压力及紧张等，心理平衡。

加强高血压患者的自我管理，全镇医务人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。

（二）ⅱ型糖尿病患者管理

早发现、早诊断各村糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。

1、ⅱ型糖尿病患者发现

（1）机会性筛查：

在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者；

（2）高危人群筛查：

建议高危人群（如有糖尿病家族史等）每年应至少进行一次血糖检测；

（3）健康档案：

在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者；

（4）健康体检：

通过个人或单位___的健康体检，检查出糖尿病患者；

（5）主动检测。

通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。

2、ⅱ型糖尿病患者的管理

对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《中国糖尿病防治指南》和《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。

卫生院或者村卫生所应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。

认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。

建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。

3、ⅱ型糖尿病患者干预措施

（1）宣传教育。

通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在全镇范围营造出支持性环境。

（2）饮食干预。

饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。

建议使用健___活小工具。

（3）运动干预。

兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。

平衡心理，缓解紧___压力。

在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。

（三）其他慢性病的管理

对辖区内其他慢性病患者进行随访管理登记，如肿瘤、重性精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健___活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。

（四）时间安排

1、___月份完成全镇老年人、高血压、糖尿病、重性精神病的健康体检工作。

2、按季度做好各类慢病病人的随访工作。

陵阳镇人民政府

二___年___月十日

篇四：

检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。

3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

为进一步做好高血压、2型糖尿病患者和老年人健康管理服务项目工作，提高本辖区慢病的管理率和规范管理率，更好地保障人民群众的身体健康。

根据《国家基本公共卫生服务管理规范》（___版）和《___市___市卫生局___市财政局___《___市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（___版）》___》__通知等文件要求，结合本区域实际情况，特制定___年度慢病管理工作方案。

1、根据___版c包要求进一步完善慢病基础信息系统电子信息，提高系统内信息档案的质量。

补充居民信息当中的电话，以达到重点人群大于等于___%的电话率以及大于等于___%电话的有效率。

该项工作由本院公卫所所长杨忠玲分管负责，各慢病管理小组的团队长和小组长具体分工，责任落实到人。

2、按照___版c包要求按比例的进行高血压、糖尿病筛查工作。

完成对重点人群进行相应项目的年检，并进一步提高慢病病人服务的满意率。

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4、利用居民健康电子档案和___居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，利用现有网络对2型糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作，制定本年度慢病管理小组工作制度（见附件一）。

5、抽调一名中医师专职配合完成辖区内___%的老年人中医体质辨识工作。

做好相应纸质档案并整理归档。

6、以我院家庭医生团队为核心，各村卫生站医生为基础，完善建立区疾控中心管理、上级医疗机构评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，本院家庭医生团队、各村卫生站医生随访管理老年人、高血压、糖尿病管理模式和机制。

7、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及基层居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。

二、工作开展

1、于本年___月份制定并推广重点人群年检工作计划，首先在本院对相关人员进行体检与信息录入培训工作，制定年检工作宣传方案。

在政府的协作下与各村主任、妇女主任安排年检时间表与通知工作，确保团队下乡年检时居民能及时获得信息。

2、大力推广家庭医生的概念，将家庭医生团队与慢病管理小组整合，为今年家庭医生服务模式推进11奠定良好的宣传基础，亦为本年度慢病管理工作做一个铺垫

3、在年检的同时，要求各家庭医生团队每周固定时间下社区，在为重点人群做随访的同时采集居民信息，完善电子信息档案，并做好___号码登记。

邀请各对口辅导医院开展大型专家义诊活动，为辖区居民提供优质、便捷的医疗卫生服务，营造声势。

4、修订家庭医生服务协议书内容，更新文书印刷板式，增加家庭成员人口信息栏，增加协议编码及与同步编码的家庭医生服务磁卡，为家庭医生服务模式信息化管理奠定基础。

解决___年协议存在无法识别家庭成员信息及签约人身份识别问题。

5、建立家庭医生服务台账，使每个医生对所辖的社区本底情况、管理情况一目了然，便于绩效考核及质量控制。

6、在门诊就诊指南上添加家庭医生服务流程，完善签约居民就诊配套服务。

7、随着人力资源建设能力的不断提高，人才储备日渐增加，中心根据家庭医生专业能力，执业类别进行合理的调配，目前人员基本可覆盖整个辖区。

在每个社区、村站均公示了家庭医生团队成员照片、姓名及联络方式

四、人员配置

（一）家庭医生配置标准12按辖区常住人口每___户家庭配置___个家庭医生团队，每个团队由___名全科医生、___名社区护士、___名公共卫生人员（医生助理或信息员）组成。

做到统一服务规范、统一诊疗流程，实行职责固定、服务区域固定。

（二）人员配置条件

1.家庭医生应具有执业医师资质，获得全国全科医师资格或省全科医生（中医）转岗培训合格证；

社区护士获得省社区护士转岗培训合格证，公共卫生人员为专职或兼职公共卫生人员。

2.对口支援的上级医院的医生，可在本中心全科医生的带领下，经过中心培训后可协助家庭医生工作。

3.加大培训力度，使家庭医生具有较为全面系统的预防、保健、医疗、康复知识，具有较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，能提供及时、有效服务，是新型的健康顾问和管理者。

（三）工作指标

___年本辖区家庭医生服务签约覆盖率≧___%，居民签约，原则上执行家庭医生团队属地化管理，辖区外居民也可在中心自愿自由选择中心所属的家庭医生或服务团队签约，每户居民同期只能选择一个家庭医生团队。

凭有效证件进行签约。

签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后如需解约需告知原团队签字确认，不提出解约视为自动续约。

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五、服务内容

家庭医生服务以健康管理为主要内容，以主动服务为主要形式，为签约家庭提供连续、基础、综合、全程的个性化医疗卫生服务。

（一）健康信息采集。

建立和更新家庭健康档案，提供个性化的健康信息记录以及个人疾病管理记录。

（二）健康体格检查。

对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化的健康体检项目。

（三）健康服务指南。

即协议服务、预约服务、预告服务和转诊服务。

（四）健康咨询服务：

为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医药保健咨询服务。

（五）个体化健康服务：

为有特殊需求的居民量身定制个人健康维护计划、健康技能指导计划和疾病系统管理计划。

六、工作流程

（一）加大宣传。

各个家庭医生团队要通过发放健康宣传手册、开展健康讲座、社区义诊、咨询、入户访视、全民健康体检等多种渠道进行告知宣传，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

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（二）自愿签约。

与愿意接受服务的居民签订《___市社区卫生服务机构家庭医生服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。

居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。

原则上为一年一签。

（三）周到服务。

按照协议约定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

（四）督查评估。

各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。

同时，中心质控部门每月将对家庭医生服务工作进行阶段考核评估。

（五）总结经验，完善制度。

及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态（范本），总结工作经验，了解居民健康需求，完善各种工作流程，修订制度职责。

（六）强化考核，动态（范本）管理

加快信息化建设，及时总结家庭医生服务工作中出现的各种问题，根据服务需求和自身服务能力，及时调整和完善服务项目和服务方式，及时推广有效的服务方式和模式，提高家庭医生服务的满意度。

15___镇卫生院家庭医生签约服务协议书（供参考）

甲方（家庭医生）：

（居委）电话：

乙方（服务对象）：

家庭地址：

联系电话：

为了提高区域居民的健康水平，规范签约服务期间甲、乙双方的职

责和义务，依照___市卫生局家庭医生制服务工作的相关规定，本着互

惠、互利、自愿的原则，甲、乙双方协商一致，签订本协议。

一、甲方的职责

为乙方家庭提供基本医疗与基本公共卫生服务，为乙方家庭建立健

康档案和健康管理手册；

为乙方家庭中慢性病患者、残疾人等重点对象

提供定期随访和健康干预；

按乙方意愿优惠提供基本公共卫生服务以外

的有偿医疗服务；

提供双向转诊服务。

二、乙方的义务

乙方需要尊重和配合家庭医生及相关医务人员提供的医疗卫生服

务，完善家庭健康档案信息。

三、甲乙双方任何一方违反本协议规定即为违约，守约方有权终止

本协议。

四、本协议经甲方单位授权甲方签字并加盖甲方单位公章和乙方签

字后生效，有效期为一年，期满后乙方有意向且符合协议规定的，本协

议自动续约。

五、本协议书一式二份，甲、乙双方各持一份。

甲方（家庭医生）签名：

乙方（服务对象