病史采集试题答案及评分标准中医操作资料文档Word格式.docx
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④伴随症状：
有无全身中毒症状（2分）
⑤二便、饮食、睡眠情况（1分）
2.诊疗经过（2分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查（1分）
②治疗情况如何（1分）
（二）相关病史（3分）
1.有无药物过敏史（1分）
2.与该病有关的其他病史：
有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病（2分）
002
男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月
风湿性关节炎
①关节疼痛的性质和特点：
游走性大关节红、肿、痛（2分）
②关节外表现：
包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑（3分）
③发病前上呼吸道感染病史（1分）
④小关节有无肿痛和晨僵（1分）
⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
既往有无结核病、风湿病史（2分）
试题编号：
003
男性，23岁，右胸刀扎伤1小时，感胸痛、呼吸困难。
你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容
开放性胸外伤、右侧气胸
①受伤部位、受伤方式、刀器情况（2.5分）
②伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿（2分）
③伴随症状：
有无心慌、紫绀、呼吸困难及胸痛程度（2.5分）
④有否合并其他部位损伤表现，如腹痛、腹胀（1分）
①伤口是否覆盖、按压（1分）
②是否作过简单处理或注射TAT（1分）
2.有无出血性疾病病史，有无心脏、肺部疾病史（2分）
004
患者男性，20岁，咯血，伴发热1个月
肺结核
①试表，体温多少，发热的热型，有无寒战（2分）
②咯血的特点：
咯血发生的急骤还是缓慢，咯血量多少，咯血的颜色及性状（2.5分）
③发病诱因，伴随症状，如咳嗽、咯痰、胸痛、盗汗、呼吸困难、心悸、血尿等（2.5分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（1分）
①是否到过医院就诊，作过那些检查及结果如何（1分）
②有无药物治疗，治疗情况如何（1分）
呼吸系统疾病（结核、肿瘤）、心血管疾病、有无肺结核病人密切接触史等（2分）
005
男性，32岁，右下腹部绞痛伴恶心4小时
诊断：
尿路结石
①疼痛性质和特点：
包括疼痛部位，疼痛强度（绞痛？
隐痛？
顿痛？
）有无向四周放射，持续性痛还是阵发性痛（3分）
②发病诱因，伴随症状，如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等（3分）
③饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
②有无治疗，治疗的情况及效果如何（1分）
2.既往有无类似发作及腹部手术史（1分）
3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史，平素有无排尿困难（1分）
006
男性，48岁，间歇性头晕、头痛2年
高血压病
①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间（3分）
②伴随症状：
恶心、呕吐、发烧、耳鸣、目花、心悸等（2分）
③诱因（2分）
1.有无高血压病史及家族史（1分）
2.有无继发性高血压疾病的因素：
肾小球肾炎、嗜洛细胞瘤等（1分）
3.吸烟和饮酒史、职业（0.5分）
4.有无药物过敏史（0.5分）
007
女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时
外科感染性休克（化脓性胆囊炎）
①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式（2分）
②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）
黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿（2分）
④是否测量过血压，血压值多少（1分）
2.有无胆道系统疾病、胆结石史（1分）
3.有无溃疡病史（1分）
008
男性，20岁，发热伴鼻塞2天
急性上呼吸道感染
①体温多少，是否持续发热，有无寒战（2分）
②鼻塞的性质和鼻分泌物情况（2分）
③发病诱因及有无打喷嚏、咳嗽、咽痛、头痛等其他伴随症状（2分）
④饮食、睡眠、二便、体重变化情况（2分）
②用过何种药物及其他治疗、效果如何（1分）
1.药物过敏史（1.5分）
既往耳鼻喉科病史（1.5分）
009
男性，60岁，间歇性左胸疼痛1个月
冠心病，心绞痛
①左胸痛部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素（3分）
②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系（2分）
③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕（2分）
④饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1分）
1.药物过敏史（1分）
高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况（2分）
010
女性，30岁，右下腹痛伴恶心1天
急性阑尾炎
①腹痛部位及放射部位、性质、程度，有无转移性腹痛（3分）
②诱发因素及伴随症状（发烧、恶心、呕吐）（2分）
③二便（有无腹泻、尿频、尿急、尿痛）及月经情况（2分）
④有无类似发作史（1分）
①其他科室诊疗情况（1分）
②血、尿、便常规结果（1分）
1.胃肠道病史
2.尿路结石史
3.妇科病史
011
男性，15岁，颜面水肿2天
急性肾小球肾炎
①颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿（2分）
②尿的变化，包括少尿、血尿等（2分）
③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现（2分）
心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况（2分）
012
男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月
肝硬化腹水
①腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻（2分）
②下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况（2分）
③有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸（2分）
④诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状（2分）
肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史（2分）
013
男性，25岁，阵发性呼吸困难伴咳嗽1周
支气管哮喘
①呼吸困难发作情况，每次持续时间、诱发因素和缓解因素（3分）
②咳嗽是否伴有咳痰、咯血、紫绀、发热等（2分）
③有无心慌、胸痛、水肿、夜间端坐呼吸等（2分）
②治疗情况如何，如何能使呼吸困难缓解（1分）
1.有无药物及其他过敏史（1分）
既往有无类似发作，发作季节，心脏病史，家族史（2分）
014
男性，20岁，反复咳嗽、咳痰1年，咳大量脓痰1周
支气管扩张症
①咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）
②痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系（3分）
③发作诱因及有无发热、胸痛、咯血和呼吸困难等（2分）
百日咳、支气管肺炎、结核病史、咯血史，吸烟史（2分）
015
女性，40岁，高热、咳嗽半个月，脓痰5天
肺脓肿
①体温多少，是否持续发热，有无寒战（1分）
②咳嗽的性质，咳嗽出现的时间与节律（晨起或改变体位时加剧），咳嗽的音色呼（2分）
③痰的颜色、性状、痰量、气味及体位的关系，咳出脓痰后体温是否下降（2分）
④发作诱因及有无咯血、胸痛、呼吸困难等伴随症状（2分）
既往有无口腔和鼻咽部疾病手术史，吸烟史（2分）
病史采集2
016
女性，28岁，间断性大咯血，伴有脓痰1周
支气管扩张（右中下叶病变）
①咯血的特征、量、次数、颜色（2分）
②诱发因素，是否有咳嗽、发烧、胸痛等伴随症状。
（2分）
③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系（2分）
④是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况（2分）
①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况（1分）
②影像学诊断情况（胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状），支气管镜检查-咯血来源等（0.5分）
③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况（0.5分）
2.结核史、哮喘史、心脏病史（2分）
017
男性，40岁，反复上腹部疼痛，伴返酸，烧心2年，突发上腹剧痛4小时
溃疡病穿孔
①疼痛部位及放射部位、性质、程度、与进食间的关系（2分）
②剧痛发作诱因（生活规律、情绪变化等）及伴发症状（2分）
③饮食、睡眠、二便及体重变化情况（2分）
④近日上腹部症状有无加重（2分）
①“胃痛”诊疗情况（1分）
②X线诊断和胃镜检查所见（1分）
1.有无高血压、胃肠疾病及家族史（1分）
2.有无胆道疾病史（1分）
3.有无药物过敏史（1分）
018
男性，50岁，头晕、乏力3个月，暗红色血便2周
结肠癌
①血便性质与量、次数（2分）
②伴随症状（腹痛、腹胀、腹部包块）（2分）
③是否伴有大便习惯改变（2分）
④是否伴有消瘦、乏力、发热，食欲下降，头晕、心悸及小便情况（2分）
①内科、传染科诊疗情况（0.5分）
②血红蛋白，大便潜血和消化道造影，内窥镜检查情况（1.5分）
1.有无胃十二指肠疾病、胃肠息肉病史（1分）
2.有无肝胆疾病史（1分）
3.有无药物过敏史或抗凝药物应用史（1分）
019
男性，56岁，巩膜、皮肤黄染1个月
梗阻性黄疸（胰头癌）
①有无肝炎接触史，药物中毒史（2分）
②是否伴有腹痛或腰背痛（2分）
③是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况（2分）
④是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色如何（2分）
①内科、传染科诊疗情况（1分）
②影像学诊断情况（1分）
1.有无肝炎、肝硬变史（1分）
020
女性，30岁，多食、消瘦伴心悸3周
甲状腺机能亢进症
①体重下降多少？
饮食每日多少，与平时相比增加多少，是否与体力活动增加或妊娠有关（3分）
②心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何（2分）
③发病诱因及有无出汗怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随症状（2分）
④二便、睡眠变化（1分）
结核病、肿瘤病、糖尿病，月经婚育史，家族史（2分）
021
男性，45岁，消瘦、多尿半个月
糖尿病
①
体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系（3分）
②每日尿量多少，（多尿指每日尿量多于2500ml），多尿与饮水的关系如何？
③诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状（2分）
④大便、睡眠情况（1分）
2.与该病有关的其他病史及家族史（2分）
022
男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时
阵发性室上性心动过速
①心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发突止，如何恢复（如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等），血压如何（5分）
②本次发作与上述症状有何异同（1.5分）
③饮食、二便、睡眠、体重变化情况（1.5分）
②治疗情况如何，每次如何缓解（1分）
高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况（2分）
023
男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时
上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型
②惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10-15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（-2次）（2.5分）
③发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状（2.5分）
④生长发育、喂养状况（1分）
既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况（2分）
024
女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时
一氧化碳中毒
1.
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