欧洲室上性心动过速管理指南主要内容Word文件下载.docx
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表2 2019指南最新推荐内容
二、SVT的定义和分类
SVT指的是HIS束及以上部位来源的心动过速，静息状态下的心房率＞每分钟100次[1,2]（表3）。
表3 常见室上速的分类
三、在没有明确诊断的情况下的紧急治疗推荐
（一）窄QRS（≤120ms）心动过速
图1 窄QRS波心动过速的紧急处理流程
（二）宽QRS（＞120ms）心动过速
图2 宽QRS波心动过速的紧急处理流程
（三）心律不规则的心动过速
宽QRS波不规则性心动过速通常是房颤的表现。
多形性室性心动过速（罕见情况下）和单形性室性心动过速（非常罕见情况下）也可表现为不规则性心动过速。
电复律是治疗伴有血流动力学不稳定的不规则预激相关心动过速的首选急性治疗方法。
窄QRS波群不规则心律的心动过速应考虑房颤，可使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂进行心率控制，并在抗凝达标后进行药物或电复律[3]。
（四）特定类型室上性心动过速
1.窦性心动过速
图3 窦性心动过速的管理流程
2.房性心律失常
（1）局灶性房速
图4 局灶性房速的紧急处理流程
图5 局灶性房速的长期管理流程
（2）多源性房速的指南建议
紧急处理建议：
如果可行，治疗潜在疾病是首要推荐（ⅠC）；
静脉注射β受体阻滞剂或静脉注射非二氢吡啶类钙拮抗剂（维拉帕米或地尔硫卓）（ⅡaB）（需要注意的是，静脉维拉帕米和地尔硫卓在低血压或者射血分数减少的心衰患者禁用；
静脉β受体阻滞剂在失代偿心衰患者禁用）。
长期治疗：
对于反复发作的症状性多源性房速患者，除外射血分数减少的心衰，可以考虑口服维拉帕米或地尔硫卓（ⅡaB）；
对于反复发作的症状性多源性房速患者可考虑应用选择性β受体阻滞剂（ⅡaB）；
药物治疗无效的复发性多源性房速导致左室功能障碍的患者可以给予房室结消融后起搏治疗（优先选择双心室起搏或HIS束起搏）（ⅡaC）。
（3）大折返性房速
图6 房扑/大折返性房速的紧急处理流程
图7 房扑/大折返性房速的长期处理流程
3.房室交界区心律失常
（1）房室结折返性心动过速
图8 房室结折返性心动过速的紧急处理流程
图9 房室结折返性心动过速的长期管理流程
（2）非折返性交界性心动过速
交界性异位心动过速（JET）或局灶性交界性心动过速是一种罕见的心律失常，由AVN或HIS束近端的异常自律性引起。
胺碘酮（静脉注射）是治疗和预防儿童心脏直视术后早期JET的首选药物[4,5]。
在心房逆行最早激活部位选择性导管消融是可行的，但与AVNRT（5－10％）相比成功率低，房室传导阻滞风险高，冷冻消融更安全[5]。
非阵发性交界性心动过速过去常被诊断为一种渐进性发作和终止的交界性心律，其心率在70－130b.p.m.之间，被认为是洋地黄诱发的AVN中延迟后除极和触发活动的典型例子。
非折返性房室结性心动过速是一种罕见的房室结性心动过速机制，常被称为双房室结性心动过速，由同时存在的多条房室结传导通路所致，可引起心动过速性心肌病（TCM），慢径路消融有效。
4.房室折返性心动过速
图10 房室折返性心动过速紧急处理流程
图11 房室折返性心动过速长期管理流程
图12 预激合并房颤的紧急处理流程
图13 无症状预激处理流程
四、成人先心病患者室上性心动过速
对于局灶性房速或房扑患者的抗凝治疗同房颤患者（ⅠC）。
急性期治疗：
血流动力学不稳定的患者建议同步直流电复律（ⅠB）；
血流动力学稳定的患者建议平卧位下肢抬高行迷走神经操作法（ⅠB）；
如果迷走神经刺激失败，建议腺苷（6－18mg）静脉注射（ⅠB）；
如果迷走神经刺激和腺苷均无效，考虑静脉注射维拉帕米或地尔硫卓（ⅡaB）；
如果迷走神经刺激和腺苷均无效，考虑静脉注射艾思洛尔或美托洛尔（ⅡaC）；
如果药物治疗无效，建议同步直流电复律（ⅠB）。
考虑在有经验的医疗中心行导管消融（ⅡaC）；
对于复发性局灶性房速或房扑，如果消融不成功可以考虑β受体阻滞剂（ⅡaC）；
如果SVT病人拟行手术修复先天性心脏病，可考虑术前导管消融或术中手术消融（ⅡaC）；
如果消融失败可考虑胺碘酮预防（ⅡbC）；
因索他洛尔具有致心律失常作用，且与死亡率增加相关，因此不推荐其作为抗心律失常的一线用药（ⅢC）；
不推荐氟卡尼和普罗帕酮作为心室功能不全和严重纤维化患者的抗心律失常治疗的一线用药（ⅢC）。
五、儿童室上性心动过速
儿童SVT患者一般不会有明确的主诉，因此疑诊SVT时必须评估间接症状，即易怒、发育不良，甚至生长曲线平坦。
儿童的药代动力学和药效学与成人不同，给药时必须特别注意。
这在新生儿中尤其重要，因为牛奶可以大大改变药物的吸收，而且往往会因为喂养时间的不固定影响药效。
胺碘酮长期使用能引起与成人相同的副作用。
需在任何可能的情况下避免使用维拉帕米，或者非常小心地给小患者使用维拉帕米，其它可引起严重的低血压[6]。
也有人认为，较年幼儿童对腺苷反应减弱[7]。
即使是在非常小的儿童身上，侵入性操作也是可能的和有效的，2岁前避免射频消融术是谨慎的。
需要消融的小病人应转介有经验的参考中心进行治疗，使用的导管数量、操作和辐射时间应尽量减少[8]。
电解剖标测系统在这种情况下最有价值。
胎儿心律失常诊断依赖于超声心动图。
当观察到持续的胎儿心动过速时，需及时处理。
治疗方案主要基于地高辛、氟卡尼和索他洛尔单独或结合，取决于心动过速的类型。
通过给母亲用药使其中一部分到达胎儿，需要密切的随访[6]。
六、孕妇室上性心动过速
对于计划怀孕的症状性、复发性SVT患者，建议采用导管消融治疗（ⅠC）。
对于血流动力学不稳定的患者应立即电复律（ⅠC）；
推荐迷走神经操作法和腺苷（迷走神经刺激失败时）用于心律转复（ⅠC）；
除阿替洛尔以外的选择性β1受体阻滞剂可用于SVT急性期心律转复或心率控制（ⅡaC）；
如果β受体阻滞剂无效，地高辛应被考虑用于房速心率的控制（ⅡaC）；
伊布利特可考虑用于房扑的终止（ⅡbC）。
在妊娠前3个月，建议尽可能避免使用所有抗心律失常药物（ⅠC）；
不伴WPW综合征的妊娠期患者应优先考虑选择性β1受体阻滞剂（阿替洛尔除外）或维拉帕米，以预防SVT（ⅡaC）；
伴有WPW综合征且无缺血性/结构性心脏病的妊娠期患者，可考虑应用氟卡尼或普罗帕酮预防SVT（ⅡaC）；
对于无结构性心脏病的患者，如果房室结阻滞药物未能有效预防SVT，可考虑应用氟卡尼或普罗帕酮（ⅡaC）；
不伴有WPW综合征的患者如果β受体阻滞剂无效，地高辛或维拉帕米可考虑用来控制房速患者的心室率（ⅡaC）；
不建议孕妇使用胺碘酮（ⅢC）；
对于药物治疗无效或不能耐受的SVT患者，无氟导管消融应被考虑在有经验的医疗中心进行（ⅡaC）。
七、心动过速性心肌病
心动过速引起的心肌病（TCM），或更准确地说心律失常引起的心肌病，是一由于持续性心动过速或非常频繁的心室收缩引起的可逆性左室功能不全，严重时会导致心衰和死亡。
TCM发病率还不清楚，但在从胎儿给老年人的所有年龄组中都有报道。
TCM的诊断需排除其他心肌病病因，在心律失常去除或控制心室率后左室功能恢复则可确定诊断。
在TCM中，典型的左室射血分数＜30％，左室舒张末内径＜65mm，左室收缩末内径＜50mm[9]。
心室扩张高于上述指标提示潜在的扩张型心肌病。
对于疑诊TCM的患者，心脏磁共振（CMR）可排除其内在结构改变。
对NT－proBNP进行连续评估，并在随访期间评估基线时NT－proBNP与随访时NT－proBNP的比值，有助于鉴别TCM与不可逆的原发性扩张型心肌病。
治疗上，推荐导管射频消融用于SVT导致的TCM（ⅠB）。
如果导管射频消融失败或不适用，推荐β受体阻滞剂用于SVT导致的TCM（ⅠA）。
对于左室射血分数下降但心率增快（＞100b.p.m.）的患者应考虑TCM的可能（ⅠB）。
对于24小时或更长时程的心电监测有助于发现亚临床或间歇性心律失常，从而辅助TCM的诊断（ⅡaB）。
如果导致TCM的心动过速不能被消融或者药物控制，建议房室结消融后起搏治疗（消融联合起搏），可选用双心室起搏或HIS束起搏（ⅠC）。
八、运动员与室上性心动过速
表4 运动员室上性心动过速的合格标准推荐
九、室上速与驾驶限制
2013年，ESC的一个工作小组公布了关于SVT患者驾驶限制的详细建议。
主要考虑两组驾驶员：
第1组包括摩托车、汽车和其他有或无拖车的小型车辆驾驶员；
第2组包括3500公斤以上车辆或除司机外超过八个座位的车辆的驾驶员。
表5 2013年ESC关于室上速患者驾驶限制的建议
十、指南关键要点
该指南需要特别注意的关键要点如下：
（1）并非所有SVT都是年轻人的心律失常；
（2）SVT急性期治疗的首选方法为迷走神经操作法和腺苷治疗，并且其可能提供重要的诊断信息；
（3）不建议在未明确病因的宽QRS波心动过速患者中使用维拉帕米；
（4）建议使用伊伐布雷定，有指征时还可联用β受体阻滞剂；
（5）在所有折返性心律失常和大多数局灶性心律失常中，在详细解释潜在风险和获益后，导管消融应作为患者首选；
（6）心房手术后出现大折返心动过速的患者应转诊到专门的消融中心；
（7）在房颤消融后的房性心动过速（AT）中，局灶性或大折返患者应尽可能在房颤消融3个月后进行消融；
（8）消融典型或非典型房室结折返性心动过速（AVNRT）时，消融损伤的部位在房室结延伸的解剖区域，从右侧或左侧的间隔；
（9）典型或非典型AVNRT可即刻进行消融，且几乎无房室传导阻滞的风险；
（10）SVT患者不应使用索他洛尔；
（11）左束支传导阻滞（LBBB）患者、缺血性或结构性心脏病患者不应使用氟卡尼或普罗帕酮；
（12）预激伴房颤不应使用胺碘酮；
（13）在随访期间，1/5的无症状预激患者可出现与旁路（AP）相关的心律失常；
（14）无症状预激患者的心脏骤停/心室颤动风险为2.4/1000人年；
（15）非侵入性筛查可用于无症状预激患者的风险分层，但预测能力有限；
（16）建议对从事高危职业或为竞技运动员的无症状预激人群进行电生理检查（EPS）侵入性评估；
（17）若EPS评估显示患者有高危AP特征，则应进行导管消融；
（18）如果可能则建议妊娠期患者在怀孕前3个月避免使用所有抗心律失常药物。
如果需要应用β受体阻滞剂，则仅可选用选择性β1受体阻滞剂（阿替洛尔除外）；
（19）如果在怀孕期间需要进行消融治疗，则应使用非荧光透视标测；
（20）在左心室功能下降及SVT的患者中，应考虑TCM；
（21）消融是SVT所致TCM的首选治疗方法。
如果SVT无法消融，则应考虑进行房室结消融，随后选用双心室或HIS束起搏（消融和起搏）进行治疗。
十一、结语
整体而言，2019版《ESC/AEPC指南：
室上性心动过速患者的管理》指南对SVT的诊疗推荐方面，导管射频消融的地位明显提升，而药物治疗的定位逐渐下降，治疗方式上更注重患者的具体情况和个人选择。
该指南临床实用性较强，对于心血管医生SVT的诊疗具有很强的指导意义。
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