公共卫生操作细则文档格式.docx

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55周岁、女性年龄<

65周岁,高血压1级、无其她心血管疾病危险因素,按照危险分层属于低危高血压的患者。

b:

管理要求:

至少3个月随访1次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方。

当单纯非药物治疗6~12个月效果不佳时,增加药物治疗

（2）二级管理

高血压2级或1~2级同时有1~2个其她心血管疾病危险因素,按照分层管理属于中危的高血压患者。

至少2个月随访1次,了解血压控制情况,针对患者存在的危险因素采取非药物治疗为主的健康教育处方,改变不良生活方式。

当单纯非药物治疗3~6个月效果不佳时,增加药物治疗,并评价药物治疗效果

（3）三级管理

高血压3级或合并3个以上其她心血管疾病危险因素或合并靶器官损害或糖尿病或并存临床情况者,按照危险分层属于高危或极高危的高血压患者。

至少1个月随访1次,及时发现高血压危象,了解血压控制水平,加强规范降压治疗,强调按时服药,密切注意患者病情发展与药物治疗可能出现的不良反映,发现异常情况,及时向患者提出靶器官损害的预警与评价,督促患者到医院进一步治疗。

按规范定期为患者测量血压。

按规范为患者测量血脂、血糖、血常规、尿常规、心电图检查、肾功能检查、眼底检查、超声心动检查等,若出现病情变化,发生高血压相关疾病,应及时对患者进行临床评估,重新确定管理级别,并按照新的级别管理要求进行随访管理。

三、高血压患者的随访评估

核实患者基本信息

确定就是否转诊

随访评价病情

填写随访表

1、有下列情况之一者紧急处理后转诊:

经过饮食与运动治疗,血压控制不能达标,需要开始药物治疗;

规律治疗2~3个月效果不满意;

血压控制平稳的患者,再度出现血压升高并难以控制;

血压波动很大,临床处理困难者;

出现高血压急、慢性并发症的症状;

出现新的严重临床症状或靶器官损害;

患者服用降压药后出现不能解释或处理的不良反映;

重度高血压患者,即收缩压≧180mmHg与（或）舒张压≧110mmHg;

高血压危象,应就近做紧急处理,将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%~25%后尽快转诊;

妊娠或哺乳期合并高血压的妇女;

意识改变;

剧烈头痛或头晕;

恶心、呕吐;

视物模糊、眼痛;

心悸、胸闷;

喘憋不能平卧;

心前去疼痛;

存在不能处理的其她疾病。

2、转诊后填写转诊单,2周后主动随访转诊情况,整理档案,归档

四、高血压患者健康体检

体检前准备

体检并填写体检表

体检结果说明

1、根据患者的管理级别,确定就是否检查血常规、血脂、尿常规、空腹血糖、心电图、肾功能等其她检查。

2、按健康体检表要求,评价现存主要问题,将健康体检表放入健康档案,将健康档案整理归档。

2型糖尿病患者管理

一、2型糖尿病患者筛查

发现糖尿病高危人群

测量血糖

确定诊断

空腹血糖>

6、1mmol/L,且<

7、8mmol/L时,应尽快做口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测,试验中2小时血糖值≧11、1mmol/L时,确诊。

空腹血糖≧7、0mmol/L（静脉血）、或≧6、1mmol/L（全血）时,确诊。

对于空腹血糖在临界水平（空腹血糖在5、6~7、0mmol/L,OGTT后2小时血糖在7、8~11、1mmol/L之间）者,预约2周后复查血糖,以进一步明确诊断。

二、2型糖尿病患者的分类干预

确定糖尿病患者管理级别

制定个体化的随访计划

1、询问并确认就是否为1型糖尿病

2、确认糖尿病患者的管理级别:

常规管理适用于血糖控制稳定,无并发症与不愿意参加强化管理的患者

强化管理适用于已有早起并发症,自我管理能力查,血糖控制情况查,治疗上有积极要求,相对年轻、病程短与有其她情况,如妊娠、围手术前与1型糖尿病。

3、根据管理类别确定随访间隔:

常规管理每年至少6次,强化管理每年至少12次

4、根据方案进行临床指标检测:

（1）检测血糖（常规管理每周2周1次,强化管理每周2次）

（2）检测血压（根据就是否伴发高血压及管理级别,确定检测频率）

（3）检测血脂（每年1次,血脂异常者每年2次）

（4）糖化血红蛋白测定（每3个月一次）

（5）尿微量白蛋白测定（每年1次）

（6）心电图检查（常规管理每年1次,强化管理每年2次）

（7）尿常规监测（每年1次）

（8）神经病变检查（常规管理每年1次,强化管理每年2次）

（9）视网膜检查（常规管理每年1次,强化管理每年1~2次）

（10）足部检查（常规管理每年1次,强化管理每年1~2次）

（11）其她项目（血纤维蛋白原、血小板聚集率与颈动脉超声）依病情决定检查频率。

三、2型糖尿病患者的随访评估

1、根据随访计划必要时检查甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与高密度脂蛋白胆固醇

2、符合下列情况之一的患者,应及时转诊:

病程中出现精神萎靡、烦躁不安或昏迷、恶心、呕吐、突然视力下降、肢体无力或瘫痪等症状;

在随访过程中出现新的靶器官损害;

下肢感觉异常或疼痛;

患者服降糖药后出现不能解释或不能处理的不良反应;

糖尿病伴发感染或需手术治疗者;

妊娠或哺乳期妇女;

规律药物治疗3个月,血糖控制不满意者;

慢性并发症,需要调整治疗方案者;

病情稳定的患者,按照随访要求到医院做相关检查与治疗;

医生与患者双方都同意转诊的患者。

3、转诊后填写转诊单,2周后主动随访转诊情况,整理档案,归档

四、2型糖尿病患者健康体检

分析体检结果

老年人健康管理

一、确定服务对象、预约健康检查

1、确定服务对象

2、预约健康检查的时间、地点

3、告知检查前应做的准备（如空腹、行动不便需家属陪同等）

二、实施老年人年度健康检查

规定项目的辅助检查

一般状况检查

口、视、听及运动功能的粗浅判断

皮肤、巩膜、结膜及浅表淋巴结检查

心、肺、腹、肛门及下肢检查

乳腺及妇科检查

注意事项:

1、辅助检查应首先做空腹检查项目,应有专人引导进行抽血、肝胆B超等体检项目,然后留取尿样本,在1小时之内送检,最后心电图检查

2、进行一般状况检查:

测量体温→测量脉率、呼吸频率、血压→测量身高、体重、腰围→计算体质指数→准确记录测量结果

3、进行脏器功能检查:

口腔检查→视力检查（填写采用对数视力表测量后的具体数值）→听力检查→运动功能检查

4、检查皮肤、巩膜、结膜、淋巴结发现有无异常:

检查皮肤（有无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着,有无皮疹,有无肝掌、蜘蛛痣、溃疡）→检查巩膜（有无黄然）→检查结膜（有无充血）→检查浅表淋巴结（有无增大,重点检查锁骨上与腋窝淋巴结,如有增大,要注明部位、数量、大小、质地、形态、活动度、有无压痛、破溃与瘘管等）

5、检查心、肺、腹部、肛门及下肢:

肺脏检查（观察有无桶装胸,听诊有无异常呼吸音）→心脏检查（测心率,听诊心率就是否规整,有无杂音）→腹部检查（触诊腹部有无压痛、有无包块,肝脏、脾脏有无肿大,叩诊有无移动性浊音）→下肢与足背动脉检查（检查下肢水肿、检查足背动脉搏动）

6、进行乳腺及妇科检查

三、询问一般状况并预约查瞧结果

询问有无慢性病的常见症状与治疗情况

进行健康状态、认知功能等一般状况评估

询问生活方式及非免疫接种史并预约查瞧结果

1、现患疾病名称不需要填入老年人健康管理年度体检表

2、健康状态自评:

询问老年人对自己的健康状态满意程度

3、生活自理能力评估:

指导老年人自己填写,对于不能准确做出程度登记判断的,应帮助其评测,对于不识字的老年人,由医师填写。

4、认知功能评测:

告诉被检查者“我将要说3件物品的名称（如铅笔、卡车、书）,请您立刻重复”,过1分钟后请其再次重复,如被检者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆3件物品名称为粗筛阳性,阳性时需进一步用“简易智力状态检查量表”检查,得出评分

5、情感状态评测

老年人情感状态粗筛方法:

询问被检查者“您经常感到伤心或抑郁不”,或“您的情绪怎么样”。

如回答“就是”或“我想不就是十分好”,为粗筛阳性,需要进一步用“老年抑郁量表”检查,得出评分。

四、健康评价与指导

告知检查结果,做出健康评价

对血压、血糖高于正常值者进行复诊

对存在急慢性健康问题的给予干预措施

对于体检无异常者给予一般性健康指导

1、对体检有异常者,直接记录异常项目与内容,如血压升高、血糖升高,而不宜直诊断,如高血压、糖尿病等

2、血压升高者,再次测量血压,如正常,建议一周后复诊;

依然升高（≥140/90mmHg）,能除外继发性高血压者,即可诊断为高血压病,纳入高血压病人健康管理。

3、血糖升高者,血糖在6、0~7、0mmol/L之间者,建议择日做OGTT试验;

血糖≥7、0mmol/L者,如果没有症状,建议复查空腹血糖,需次日或她日;

血糖≥7、0mmol/L者,如果有糖尿病的常见症状,即时测任意时间血糖:

任意时间血糖≥11、1mmol/L时,可诊断为糖尿病,纳入糖尿病患者健康管理,任意时间血糖＜11、1mmol/L时,建议复查空腹血糖,需次日或她日

重性精神疾病患者管理

一、确定重性精神疾病患者管理对象

必须征得监护人同意后,填写个人信息补充表,向家属了解患者的目前精神状态、最近一次治疗效果,以及患病对家庭社会的影响情况等,对患者进行全面评估。

对取得知情同意的患者,将相关信息上报给精神疾病防治机构或县级疾控中心

二、评估病情危险疾病

对已列入重性精神疾病管理名单的患者,按规定进行管理,包括随访

根据随访结果分3类:

病情稳定者、病情基本稳定者、病情不稳定者

三、对重症病人分类干预

1、病情稳定者随访流程

检查患者精神与身体状况

进行危险性评估

判断结果,危险性0级且无其她异常

维持目前治疗方案,3个月时随访

指导患者及家属如与配合治疗,进行有针对性的

康复指导,告知家属出现何种异常应立即复诊

填写随访记录表

2、病情基本稳定者随访流程

评估患者

危险性1~2级或精神病症、自知力、

社会功能至少一方面较差

↓↓

病情波动或药物伴有药物不良反应或

治疗不佳躯体症状恶化

↓↓

在规定药物剂量范围内调整现查找病因,对症治疗

用药物剂量,2周时随访2周时随访

必要时与患者原主管医师取得联系,

或在精神专科医师指导下治疗

↓↓

稳定无效

继续治疗,3个月时建议转诊,2周内

随访随访转诊情况

用药物剂量,2周时随访2周时随访

2、病情不稳定者随访流程

危险体征危险性3~5级或精神病

症状明显、自知力缺乏、

有急性药物不良反应或

严重躯体疾病

需立即转诊对症治疗、建议转诊

填写相应健康档案

四、随访与调整治疗方案,健康体检以便指导合理用药

预约体检时间,开展项目:

一般性体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、肝功能（转氨酶）、肾功能、血糖与心电图等

一、提供健康教育资料

确定健康教育的核心信息

制作健康教育资料

留置印刷资料、播放音像资料

1、明确本辖区内的常见病、多发病、地方病以确定健康教育内容

2、根据《中国公民健康素养——基本知识与技能（试行）》确定健康教育的具体内容

3、将食品安全、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、计划生育、学校卫生等公共卫生问题相关知识作为健康教育的内容

4、开展应对突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等方面的健康教育

5、宣传医疗卫生法律、法规及相关政策

6、健康教育印刷资料不少于12种,音像资料不少于6种

7、在候诊区、观察室、健康教育室等处放置健康教育处方、健康教育折页,播放音像资料

二、设置健康教育宣传栏

确定宣传栏核心信息

制作健康教育宣传栏

设置宣传栏并定期更换内容

1、乡镇卫生院与社区服务中心至少确定12种健康教育宣传内容,村卫生所与社区服务站至少确定6种健康教育内容

2、乡镇卫生院与社区服务中心年制作量不少于12块,村卫生所与社区服务站年制作量不少于12块

3、每两个月至少更换一次宣传栏内容

三、开展公众健康咨询活动

确定主题与内容

准备与实施

总结与归档

1、乡镇卫生院与社区服务中心每年至少开展9次,可利用当月的健康主题日确定本次活动的主题与内容

2、本项目对村卫生所与社区服务站不做要求

3、活动准备:

准备资料→协调场地→发放活动通知→组织目标人群

4、实施:

目标人群多为老年人时,应准备座椅;

维持好现场秩序;

活动中应有中医师参加

5、填写健康教育活动记录表

（1）活动形式:

公众健康咨询活动

（2）活动主题:

当日主题

（3）组织者:

组织者姓名

（4）接受健康教育人员类别:

填写主要参加者的类别,如老年人为主、儿童为主、孕产妇为主等

（5）接受健康教育人数:

填写大约数

（6）健康教育资料发放的种类与数量:

分类并按实际数量填写

（7）活动内容:

如实填写

（8）活动总结评价:

着重填写感受较深的经验与教训

6、资料归档:

本次活动资料（如印刷材料、图片材料、电子资料、签到表、活动记录表）应于当日及时归档,并于7天内录入健康档案管理系统

四、举办健康知识讲座

人员与教案

准备与动员

组织与实施

1、乡镇卫生院与社区服务中心每月至少开展1次,村卫生所与社区服务站每2月至少开展1次,可利用当月的健康主题日确定本次活动的主题与内容

2、活动准备:

明确受众对象（根据主题明确参加本次讲座的听众群众社区一般居民、某些高危人群或疾病患者、老年人、幼儿家长、孕产妇等）→确定主讲教师（选择本机构表达能力强、对讲座熟悉的临床医生作为主讲人员;

也可聘请其她机构专家作为主讲教师）→确定讲座内容（根据主题确定内容;

通俗易懂;

时间不宜太长,要有互动时间）→准备教案（首选PPT文档的教案模式;

没有投影等设备应准备完整的文字讲稿;

讲座基本提纲与重点内容应有复印资料以备部分受众索取）

3、准备与动员:

落实场地（健康教育室;

村委会;

学校）→准备设备（场地布置,横幅等）→发放通知（提前3~5天）→准备签到表与问卷（尽可能签到留下联系方式以便进行效果评估）

4、组织与实施:

引导参加人员签到→实施讲座（组织者向受众介绍本次讲座主题与主讲者信息;

主讲者介绍本次讲座时间安排等;

讲座一般不要超过2小时,中间要有休息时间）→互动与问卷（互动时间不少于15分钟,要鼓励与尊重每位提问者,不能嘲笑、挖苦）→清洁场地（组织者要维持好现场秩序）

5、填写健康教育活动记录表

健康知识讲座

当次主题

填写准确数

五、开展个体化健康教育

评估健康问题及危险因素

确定健康教育的主题与内容

实施个体化的健康教育

1、开展个体化健康教育应由临床医生在接诊时开展

2、评估对象健康问题以确定主题

明确服务对象现有的健康问题;

就是否存在慢性活动性疾病问题;

存在哪些健康尾箱因素;

评估对象的就医、遵医行为

3、确定健康教育内容以准备实施

本次健康教育的有关知识;

慢性活动性问题的相关知识及与本次健康问题的关系;

服务对象存在的危险因素及干预措施;

改善服务对象就医、遵医行为的知识

4、实施个体化的健康教育以干预服务对象生活方式与行为

介绍本次健康问题的有关知识;

介绍服务对象存在的慢性活动性问题的相关知识与本次健康问题的关系;

告知服务对象存在的危险因素及干预措施;

改善病人就医、遵医行为（告诉服务对象在什么时候应该就医,什么情况下可不就医,什么情况下改到什么机构就医等,以避免服务对象对医疗机构的不必要利用、减少浪费,也避免因不及时就医而延误病情）;

告知服务对象按要求服药、按时预约复诊、执行推荐的预防措施;

需要时,讲解、演示自我保健技能;

给予适当的健康教育处方。

城乡居民健康档案管理

一、建立居民健康档案

确定建档对象、准备建档资料

填写个人基本信息

填写健康体检表

完善档案内容、填写档案封面

档案整理保管

1、居民个人信息有变动时,可在原条目处修改,并注明修改时间

2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。

数字与编码不要写出格外,如果数字填错,用双横线将整笔数划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改

3、生活方式中的体育锻炼指主动锻炼,即有意识的为强身健体而进行的活动,不包括因工作或其她需要而必须进行的身体活动

4、如对象为老年人时,要进行健康状态自我评估、生活自理能力自我评估、认知功能与情感状态评估

5、在询问并填写现存主要问题时:

指曾经出现或一直存在,并影响目前身体健康状况的基本,可以多选（如有糖尿病、高血压、慢支、肺气肿、肺心病等常见健康问题时将其列入其她系统疾病）

6、在填写健康评价的异常栏中,只填写异常的具体内容,如血压高、血糖高,不填写基本名称,如高血压、糖尿病等

7、有辅助检查时,将辅助检查结果填入体检表:

（1）尿常规中的尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血可以填写定性检查结果:

阴性填（-）,阳性根据检查结果填（+）、（++）、（+++）或（++++）,也可填写定量检查结果,定量结果要写明计量单位

（2）血常规、空腹血糖、尿微量白蛋白、糖化血红蛋白、肝功能、肾功能、血脂等检查如实填写,计量单位不一致时需要换算

（3）便潜血、乙肝表面抗原只需要定性检查结果

（4）心电图、胸部X线片、B超、宫颈涂片等检查结果如有异常,需具体描述异常结果。

其中B超需写明检查部位

（5）其她:

表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在其她一栏

8、对不要求的辅助检查项目用“/”划去

9、各种化验及检查的报告单据,有序整齐的粘贴在档案体检表后面。

报告单超出体检表范围需折叠粘贴

二、居民健康档案的管理使用——居民就诊

接待就诊居民、调取健康档案

询问健康问题、进行健康体检

填写接诊记录表

根据情况决定就是否需要转诊与会诊

确定就是否为重点人群

整理档案资料,归还健康档案

1、为没有建立健康档案的居民,引导其建立居民健康档案,调取居民健康档案需要出示健康档案信息卡,如已建档,但不能出示健康档案信息卡,应根据其她信息调取健康档案,并向其说明保存与携带健康档案信息卡的意义,嘱其下次接受服务时携带

2、居民健康档案应由专门工作人员调取,避免居民或家属调取,以免丢失或遗漏,因疏忽丢失健康档案时工作事故

3、健康体检时,需要做辅助检查时,要解释辅助检查的意义与目的,并征得居民同意,有些辅助检查项目需要付费,更需要说明

4、医生填写接诊记录

（1）主管资料:

记录主诉、咨询的问题、卫生服务要求

（2）客观资料:

填写查体、实验室检查、影像学检查等结果

（3）健康评估:

浏览健康档案,分析既往史与本次就诊的主、客观资料,做出最终评估,包括初步印象、可能的疾病诊断或健康问题评估

（4）处置计划:

在评估的基础上制定处置计划,包括诊断计划、治疗计划、指导计划

5、根据情况判断就是否需要会诊、转诊,转诊、会诊单一定要由接诊医生亲自填写

6、如果就诊居民不属于重点人群,则直接进行档案整理;

如果就是重点人群,因填写相应随访表,作为一次随访记录

7、整理健康档案:

将本次辅助检查报告单粘贴在接诊记录表上;

按照以下顺序整理健康档案:

（1）封面

（2）个人信息表

（3）个人体检表

（4）重点人群管理记录表（随访表）

（5）接诊记录

（6）会诊记录

（7）双向转诊记录

按照以上顺序叠放整齐,归还档案管理人员,档案管理人员在7天内将变动信息录入健康档案系统（不要让病人或家属归还健康档案,以免发生丢失或遗漏）

三、居民健康档案的管理使用——居民到机构接受随访

填写重点人群随访表

四、居民健康档案的管理使用——入户服务

确定入户对象、预约入户时间

调取健康档案、准备入户资料

询问健康问题、进行健康检查

整理档案资料,存放健康档案

1、预约时间一定要准确,并且要按时到达

2、带全入户服务所需的全部物品（接诊记录单、随访表、可能需要的其她资料、便携式检查设备、必要的药品与处置器械）

3、让服务对象决定就是否做辅助检查,尤其就是自费项目,需要到医疗机构进行的,要向服务对象及其家属充分解释必要性

4、不要将