个案护理样板Word文档下载推荐.docx
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1.掌握原发性肝癌的概念和流行病学特征
2.熟悉肝脏的解剖和生理
3.了解原发性肝癌的病理生理
4.掌握原发性肝癌的临床表现和治疗原则
6.掌握原发性肝癌手术病人术前术后的护理，并发症的观察和预防
6.能针对病历进行整体护理，主要包括护理评估、护理诊断、护理措施和计划
7.熟悉原发性肝癌治疗过程中常用的药物
AnatomyandPhysiology
1）肝脏的解剖：
肝是人体最大的实质性器官，重约1200~1500g。
肝外形略呈楔形，大部分位于右上腹部的膈下和季肋深面，其左外叶横过腹中线达左季肋部；
肝上界相当于右锁骨中线第5~6肋间，下界与右肋缘平行。
正常肝于右肋缘下不能触及。
肝以正中裂为界，分成左、右两半；
左右半肝又以叶间裂为界，分成左外叶、左内叶、右前叶、右后叶和尾状叶。
肝的脏面和前面经左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带和肝圆韧带与膈肌和前腹壁固定；
肝的脏面还有肝胃韧带和肝十二指肠韧带，后者包含门静脉、肝动脉、胆总管、淋巴管、淋巴结和神经，又称肝蒂。
门静脉、肝动脉和肝总管在肝的脏面横沟各自分出左、右侧进出肝实质，称第一肝门。
在肝实质内门静脉、肝动脉和肝总管三者的分布行径大致相同，且被Glisson纤维鞘包裹，因此，可以由门静脉的分布来代表，称为门静脉系统。
右纵沟的后上端为肝静脉系统汇入下腔静脉处，称第二肝门。
肝静脉系统是肝内血液输出道，包括左、中、右三大支静脉，三条主要的肝静脉在第二肝门处注入下腔静脉后入心脏。
肝小叶模式图
肝的显微结构为肝小叶，系肝结构和功能的基本单位。
小叶中央是中央静脉，单层肝细胞索在其周围呈放射状排列。
肝细胞索之间为肝窦（窦状隙），肝窦一
端与肝动脉和门静脉的小分支相通，另一端与中央静脉连接，实际为肝的毛细血管网。
肝窦壁上有Kupffer细胞，具有吞噬功能。
肝小叶之间为结缔组织构成的汇管区，其中包括肝动脉、门静脉和胆管，胆管又可以分为胆小管和毛细血管，后者位于肝细胞之间。
肝血液供应丰富，25%~30%来自肝动脉，70%~75%来自门静脉。
肝动脉压力大、血液含氧量高，供给肝所需氧量的40%~60%。
门静脉主要汇集来自唱到的血液，供给肝营养。
肝、胆管、胆囊的淋巴引流汇集至肝门及肝十二指肠韧带上的淋巴结。
肝的神经来自肝从，包括交感神经和副交感神经。
2）肝的生理：
1.代谢功能：
①葡萄糖代谢：
食物在消化、吸收后，由门静脉带到肝，在肝内进行代谢。
从消化道吸收入血的葡萄糖在肝内转化为糖原储存在肝细胞中。
一般成人肝内糖原约含100g，仅够禁食24小时之用。
当血糖水平下降时，肝糖原又被分解为葡萄糖释放入血。
肝糖原在调节血糖浓度以维持其稳定中有重要作用。
饥饿状态下和创伤、手术后，在无外源性供给时，体内能源来自白蛋白和脂肪的分解，肝是糖异生的重要器官。
②蛋白质代谢：
肝起合成、脱氨和转氨的作用。
肝利用自消化道吸收和体内蛋白质分解产生的氨基酸重新合成人体代谢所需的多种蛋白质，如清蛋白、凝血因子Ⅰ、凝血酶原和凝血因子。
此外，肝内存储的维生素K对凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成亦必不可少。
若肝严重受损，可出现低蛋白血症和凝血功能障碍。
代谢过程中产生的氨大部分经肝合成尿素，由肾排出；
若肝细胞受损，脱氨或转氨作用减退，血氨即可升高。
肝细胞内有多种转氨酶，在肝细胞受损时被释放入血，故血中转氨酶含量升高常提示肝功能受损和肝疾病。
③脂肪代谢：
肝在脂肪代谢中对维持体内各种脂质，如磷脂和胆固醇的恒定并保持一定的浓度和比例起重要作用。
④维生素的代谢：
肝可将胡萝卜素转化为维生素A并储存，其他可被肝储存的维生素还有维生素B族、C、D、E和K。
⑤胆红素的生物转化：
红细胞破坏释放的游离胆红素在肝细胞内与葡萄糖醛酸结合，形成水溶性结合胆红素，小部分结合胆红素被吸收入血，大部分与胆汁一起排入胆囊或肠道，在肠道细菌作用下，变成尿胆原，一部分随大便排除，大部分由肾分泌入尿液，还有一部分通过肠肝循环再次入肝。
2.分泌作用：
肝细胞能不断地生成胆汁酸和分泌胆汁。
胆汁中的主要成分胆盐是在肝内由从小肠吸收后运送到肝的胆固醇或肝在脂肪代谢中合成的胆固醇转变而来的。
肝每天分泌600~1000ml胆汁，经胆管流入十二指肠，帮助脂肪消化及脂溶性维生素的吸收。
3.解毒作用：
肝通过分解、氧化和结合等方式使体内代谢过程中产生的呃毒素、或外来的有毒物质、药物失去毒性或排除体外。
其中结合脂溶性药物和毒素的许多化学成分，如血浆蛋白质都由肝合成。
体内蛋白质氧化脱氧以及肠道内细菌分解含氮物质索产生的氨是一种有毒的代谢产物，氨的解毒主要通过在肝内合成尿素随尿排除体外。
4.灭活作用：
肝对雌激素和血管生压素具有灭活作用。
肾上腺皮质酮和醛固酮的中间代谢过程大部分在肝内进行。
肝硬化时灭活作用减退，致体内雌激素增多而可引起蜘蛛痣、肝掌和男性乳房发育等；
血管升压素和醛固酮增多则促使体内水钠潴留，导致腹水和水肿。
5.免疫功能：
肝通过肝血窦内焗油吞噬作用的巨噬细胞（Kupffer细胞）讲细菌、抗原抗体复合物、色素和其他碎屑从血液中排除。
肝是产生免疫球蛋白和补体的主要器官，也是处理抗原、抗体的重要场所，对机体免疫起重要作用。
6．肝的储存与再生：
肝具有巨大的储备和再生能力。
人体行肝部分切除术后，1个月后可见残余肝叶明显增大，6个月后可恢复到术前大小。
但肝细胞对缺氧又非常敏感，常温下阻断甘血流超过一定时限，会导致肝细胞不可逆的缺氧和坏死。
故在肝外科临床实践中，常温下一次阻断入肝的血流以不超过10~20分钟为宜。
Caseprofile（个案描述）
1）入院原因：
蔡先生，男，41岁，已婚，汉族，籍贯：
广东五华，2010-8-1711：
00AM入院。
主诉：
反复右上腹不适1年，发现脸色灰暗，酒后腹胀6+月。
现病史：
患者1年前无明显诱因出现右上腹不适、隐痛，无向他处放射，无腹胀、呕吐，无畏寒、发热，无恶心、腹泻，无腰痛、血尿、尿频、尿急、尿痛。
2010-8-16到东莞石龙医院就诊，腹部B超示“肝内实性肿块”，腹部CT示“肝左叶（S4、5、8段）内两肿块影，考虑为巨块型肝癌”。
现为求进一步诊治收入综合科。
2）过去史：
既往史：
既往体健，预防接种史不详。
有“乙肝小三阳”史十数年，否认“高血压、心脏病、糖尿病、肾病”等慢性病史。
无药物食物过敏史。
否认手术及重大外伤史，无输血史。
个人史：
原籍出生长大，后定居东莞，无疫区疫水接触史。
无工业粉尘、有害毒物、射线接触史。
嗜烟20余年，每天吸烟约30支，喜白酒，饮酒量不定。
否认药物成瘾史。
否认冶游史及不洁性生活史。
3）心理社会状态：
已婚已育，子女健康，否认家族遗传病史及传染病史。
入院前与家人同住，家庭成员关系融洽，家人对患者比较关心。
入院时患者对自身疾病有否定态度，家人要求对患者隐瞒病情。
4）入院护理评估：
基本资料：
T：
36.2℃，P：
80次/分，R：
20次/分，Bp：
116/70mmHg；
体重：
65kg；
文化程度：
中学；
神志清醒；
门诊步行入院；
患者本人提供病史；
入院诊断：
肝癌。
具体功能性健康型态评估：
1.健康促进：
吸烟，30支/日；
喜白酒，饮酒量不定；
无锻炼计划；
无过敏反应。
2.营养代谢：
营养状况一般，饮食普通，饮食途径正常，食欲减退，无吞咽困难，口腔黏膜正常，牙齿正常，皮肤黏膜情况良好，皮肤弹性好，无伤口，无带管道入院，无褥疮，压疮危险状况评估2分。
3.排泄：
排便正常，排尿正常，尿液颜色正常，排尿无辅助工具，无造口，二便能自理。
4.活动/休息：
活动自理，无辅助工具；
入院初期睡眠较差，无药物辅助，现睡眠良好。
5.感知/认知：
听力正常，视力正常，无疼痛，疾病未被告知，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
6.自我感知：
对自身形象比较在意，担心疾病会对自身外貌和功能造成影响。
7.角色/关系：
与妻子儿女同住，家庭成员关系融洽，语言能力正常，常用语言为粤语。
8.性/生殖：
正常，已婚已育，子女健康。
9.应对/压力耐受：
对自身患病持否认态度。
10.生命本质：
无宗教信仰。
11.安全/防御：
无感染，无机体创伤，防御功能良好，未发现暴力因素或环境危险因素，体温调节正常。
12.舒适：
适应住院环境。
13.成长/发育：
无发育畸形。
5）与个案密切的相关检查：
1.CT（外院，2010-8-16）：
肝右叶（S4、5、6段）内两肿块影，考虑为巨块形肝癌。
2.腹部B超（外院，2010-8-16）：
肝内实性肿块。
3.胃镜（外院，2010-8-16）：
慢性隆起性糜烂性胃炎？
十二指肠球部炎。
4.心脏超声示：
肺动脉瓣轻微返流，左室收缩功能正常。
5.术前相关体格检查：
发育正常，营养中等，精神尚可，神志清，对答切题，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，各浅表淋巴结未触及肿大。
双眼睑无浮肿。
腹平，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动波，未见手术疤痕。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，全腹未扪及包块。
肝脾肋下未及，Murphy征（-），肋脊点及肋腰点无压痛，双肾区无击痛，输尿管点无压痛。
副部叩诊鼓音，移动性浊音（-），肠鸣音正常。
6.最近一次血常规检查：
WBC：
14.59*109/L
血氨：
67umol/L
白蛋白：
33.6g/L
谷丙转氨酶：
2675ml/L
谷草转氨酶：
3223ml/L
r-谷氨酸基转移酶197ml/L
7.最近一次生化A检查：
Na+：
125.8mmol/L
Ca+：
1.82mmol/L
6）入院后治疗：
8月12日在全麻下行肝左三叶切除术（肝癌根治术），术后予对症治疗（包括护肝、腹腔引流、解热、镇痛、化痰、预防出血、保护胃黏膜、润肠通便）和营养支持（包括术后吸氧、输白蛋白、输各种晶体静脉补液、维持水电解质平衡），患者术后恢复较好，未出现并发症，目前已能进食半流质，已拔除尿管及胃管，病情较稳定，精神和心理状况良好。
Identificationofpatient’sproblem
1）护理诊断：
1营养失调：
低于机体需要量与肝脏大部分切除致合成蛋白质等肝脏代谢功能受损以及疾病消耗有关。
2潜在并发症：
出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等。
3知识缺乏：
与文化程度低，未受过疾病相关健康教育有关。
2）护理目标：
1病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物并接受营养支持治疗。
2病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症；
若出现，能及时发现并处理。
3病人对自身健康管理的意识和能力有所提高，能戒掉不良的健康习惯。
3）护理措施:
1改善营养状况：
遵医嘱现给予半流质饮食和静脉营养支持，适量补充血清蛋白，以提高机体抵抗力。
密切观察病人精神情况，有无蛋白缺乏引起的下肢水肿或腹水，有无肝功能受损引起的低血糖现象。
维持体液平衡的护理，严格控制水和钠盐的摄入量，准确记录24小时出入量。
2并发症的预防和护理：
出血：
可以给予半坐卧位，防治术后肝断面出血，不鼓励过早过量运动，宜多卧床休息，避免剧烈咳嗽，以免伤口出血。
观察引流液，若血性液体增多，应警惕腹腔出血。
观察病人生命体征、意识状态、尿量，谨防出血性休克。
肝性脑病：
观察病人有无肝性脑病的早期症状，若出现行为性格变化，如欣快感、表情淡漠或扑翼样震颤等前驱症状时，即使通知医生。
必要时给予间歇吸氧。
避免肝性脑病的诱因：
如上消化道出血、高蛋白饮食、感染、便秘、应用麻醉剂、镇静催眠药等。
禁用肥皂水灌肠，可用生理盐水或弱酸性溶液（如食醋1~2ml加入生理盐水100m），使唱到pH保持为酸性。
可以遵医嘱给予口服新霉素或卡那霉素，以抑制肠道细菌繁殖，有效减少氨产生。
避免便秘，便秘时及时处理，如用口服杜秘克或使用开塞露、灌肠等。
遵医嘱顶起监测血氨，若有异常，即使处理，包括遵医嘱使用降血氨的药物。
膈下积液或脓肿：
妥善固定引流管；
保持腹腔引流管通畅，避免受压、扭曲和折叠；
每天更换引流袋，观察记录引流液的色、量、性质。
加强观察，特别是监测病人的体温，若有发热伴上腹部或右季肋部胀痛、呃逆、脉快、白细胞增多，中性粒细胞大90%以上等表现时，应怀疑有膈下积液或脓肿，应及早处理。
加强支持治疗和抗菌药的应用护理。
3健康指导：
目前指导病人半流质饮食，宜采用高蛋白、高热量、高纤维素、低脂清淡饮食，忌吃煎炸、肥腻、辛辣和腌制的食物，如烧烤、辣椒、腌酸菜等，食物勿过热，宜细嚼慢咽，具体可以有瘦肉粥、鱼片粥、面糊、比较清淡少油的鱼汤，小心鱼刺，汤里面可以开始放一些青菜预防便秘，但应切碎煮烂。
安排舒适的环境，少食多餐，可与家人一起进餐以促进食欲。
有便秘时可以喝点酸梅汤、蜜糖水、火龙果。
告诉病人吸烟喝酒、暴饮暴食可能带给他的坏处，指导病人戒烟戒酒，避免暴饮暴食。
4心理护理：
依照家属要求，对病人隐瞒肝癌的诊断。
病人情况有所好转时应及时给予肯定，增强治疗的信心。
生活护理上帮助病人保持衣着整洁、发型齐整，让病人拥有一个良好的自我形象，精神也可以显得更好。
4）护理评价：
1病人能主动进食富含蛋白、能量、维生素等营养均衡的食物并接受营养支持治疗，营养状况有所改善，未出现水肿、水电解质失衡、低血糖症状等。
2病人未出现出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿等并发症。
3病人对自身健康管理的意识有所提高，目前的饮食符合病情要求，但彻底戒烟戒酒仍需努力。
4病人情绪稳定，精神较好，配合治疗，治疗信心较前有较大增强。
Pharmacology
注射用门冬氨酸鸟氨酸（瑞甘）
适应症
治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适用于因肝脏疾患引起的中枢神经系统症状的解除及肝昏迷的抢救。
剂量
急性肝炎，每天5～10g静脉滴注。
慢性肝炎或肝硬化，每天10～20g静脉滴注（病情严重者可酌量增加，但根据目前的临床经验，每天不超过40g为宜）。
肝昏迷治疗可参考以下方案：
第一天的第一个6小时内用20g，第二个6小时内分二次给药，每次10g,静脉滴注。
禁忌症
对氨基酸类药物过敏者及严重的肾功能衰竭（血清肌酐>
3mg/100ml）患者禁用。
注意事项
在大量使用本品时，注意监测血及尿中的尿素指标。
遮光，密闭，在干燥处保存。
副作用
大剂量静注时（>
40g/L）会有轻、中度的消化道反应，可能出现恶心、呕吐或腹胀等，减少用量或减慢滴速（<
10g/L）时，以上反应会明显减轻。
人血白蛋白
1.原发性免疫球蛋白缺乏症：
如X联锁低免疫球蛋白血症，常见变异性免疫缺陷病，免疫球蛋白G亚型缺陷病等；
2.继发性免疫球蛋白缺陷病：
如重症感染，新生儿败血症等；
3.自身免疫性疾病：
如原发性血小板减少性紫癜，川崎病等。
用量遵医嘱，一般每日200~400mg/kg体重。
1.对人免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏者；
2.有抗IgA抗体的选择性IgA缺乏者。
1.专供静脉输注用，2~8℃避光保存和运输；
2.如需要，可用5%葡萄糖溶液稀释本品，但糖尿病患者应慎用；
3.开启后，应一次输注完毕，不得粉刺或给第二人输用；
4.有严重酸碱代谢紊乱时病人应慎用；
5.孕妇或可能怀孕妇女慎用；
6.应单独输注，输注前后要冲管。
一般无不良反应，极个别病人在输注是可出现一过性头痛、心慌、恶心等不良反应，可能与输注速度过快或个体差异有关。
上诉反应多轻微且常发生在输注开始一个小时内，因此建议无需特殊处理即可自行恢复。
个别病人可在输注结束后发生上述反应，一般24内均可自行恢复。
凯时
1．治疗慢性动脉闭塞症（血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症等）引起的四肢溃疡及微小血管循环障碍引起的四肢静息疼痛，改善心脑血管微循环障碍；
2．脏器移植术后抗栓治疗，用以抑制移植后血管内血栓形成；
3．动脉导管依赖性先天性心脏病，用以缓解低氧血症，保持导管血流以等待时机事手术治疗；
用于慢性肝炎的辅助治疗。
成人一日一次，1~2ml+10ml生理盐水（或5%的葡萄糖）缓慢静注，或直接如小壶缓慢静脉滴注。
1.严重心衰（心功能不全）患者；
2.妊娠或可能妊娠的妇女；
既往对本制剂有过敏史的患者。
避光，0~5℃保存，避免冻结。
1休克：
偶见休克。
要注意观察，发现异常现象时，立刻停药，适当采取措施；
1.注射部位：
有时出现静脉炎症状，偶见皮肤瘙痒；
2.循环系统：
又是出现加重心衰、肺水肿、胸闷、血压下降等症状，一旦出现立即停药。
另外，偶见脸面潮红、心悸。
3.消化系统：
有时出现腹泻、腹胀、不愉快感，偶见腹痛、食欲不振、呕吐、便秘、转氨酶升高；
4.精神和神经系统：
有时头痛、头晕、发热、疲劳感；
5.血液系统：
偶见嗜酸细胞增多、白细胞减少；
其他：
偶见实力下降、口腔肿胀感、脱发、四肢疼痛、浮肿、荨麻疹。
多烯磷脂酰胆碱注射剂（易善复）
各种类型的肝病，如肝炎，慢性肝炎，肝坏死，肝硬化，肝昏迷（包括前驱肝昏迷）；
脂肪肝（也见于糖尿病人）；
胆汁阻塞；
中毒；
预防胆结石复发。
成人和青少年一般每日缓慢静注1～2安瓿，严重病例每日注射2～4安瓿。
一次可同时注射2安瓿的量。
严重病例每天输注2～4安瓿。
如需要，每天剂量可增加至6～8安瓿。
含有苯甲醇，新生儿和早产儿禁用，过敏者禁用。
只可使用澄清的溶液！
不可与其他任何注射液混合注射！
严禁用电解质溶液（生理氯化钠溶液，林格液等）稀释。
若要配置静脉输液，只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释（如：
5％、10％葡萄糖溶液；
5％木糖醇溶液）！
若用其他输液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在输注过程中保持澄清。
缓慢静脉注射！
不良反应
极少数病人可能对本品中所含的苯甲醇产生过敏反应。
注射用奥硝唑（今达）
用于治疗由脆弱拟杆菌、狄氏拟杆菌、多形拟杆菌、普通拟杆菌、梭状芽胞杆菌、真杆菌、消化球菌和消化链球菌、幽门螺杆菌、黑色素拟杆菌、CO2噬织维菌、梭杆菌、牙龈类杆菌等敏感厌氧菌所引起的：
腹部感染：
腹膜炎、腹内脓肿、肝脓肿等；
盆腔感染：
子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管或卵巢脓肿、盆腔软组织感染、嗜血杆菌阴道炎等；
口腔感染：
牙周炎、根类周炎、冠周炎、急性溃疡性龈炎等；
外科感染：
伤口感染、表皮脓肿、褥疮溃疡感染、蜂窝组织炎、气性环疽等；
脑部感染：
脑膜炎、脑脓肿；
其它感染：
败血症、菌血症等严重厌氧菌感染等。
手术前预防厌氧菌感染、手术后治疗厌氧菌感染、治疗盆腹腔厌氧菌感染、治疗口腔厌氧菌感染。
①治疗厌氧菌感染和用于手术前预防感染及手术后厌氧菌感染：
成人每次500mg，bid；
儿童，10mgkgˉ1，bid。
②治疗毛滴虫病和贾第虫病：
成人每次1-1.5g，qd；
儿童每次25～40mgkgˉ1。
③治疗阿米巴虫病：
成人每次500mg，bid；
儿童25mgkgˉ1，bid。
对硝基咪唑类药物过敏的、脑和脊髓发生病变的患者、癫痫及各种器官硬化症患者禁用。
①妊娠早期和哺乳期妇女慎用。
②肝损伤患者每次用药剂量与正常用量相同，但用药间隔时间要加倍。
③6kg以上的儿童，应依照儿童体重用药。
用药期间会出现轻度胃部不适、口中异味、胃痛、头痛及困倦，偶尔会出现眩晕、颤抖、四肢麻木、痉挛、皮疹和精神错乱，但极罕见。
转化糖解质注射液（海斯维）
适用于需要非口服途径补充水分或能源及电解质的患者的补液治疗。
尤其是下列情况下：
1.糖尿病患者的能量及电解质补充剂。
2.烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗患者的能量及电解质补充剂。
静脉滴注成人一次500ml～1000ml，按年龄、体重及症状不同可适当增减。
给药速度：
成人不超过0.5g/kg/h（以果糖计）。
无明显禁忌症。
糖尿病患者应遵医嘱使用。
无明显不良反应。
拉米夫定片（贺普丁）
适用于乙型肝炎病毒复制的慢性乙型肝炎。
每日一次口服一片（即100mg）。
对拉米夫定或制剂中其他任何成份过敏者禁用。
拉米夫定不是一种可以根治乙型肝炎的药物。
病人必须在有乙肝治疗经验的专科医生指导下用药，不能自行停药,并需在治疗中进行定期监测。
至少应每3个月测一次ALT水平，每6个月测一次HBVDNA和HBeAg。
1、最常见的副反应有上呼吸道感染样症状：
疲倦、头痛、不适、胃痛及腹部不适等;
2、轻度贫血、血不板和白细胞减少，肌无力、ALT、淀粉酶轻度增高，也可有低血糖、恶心和肌痛等;
3、贺普丁有严重的耐药现象，服用贺普丁超过一年的乙肝患者会出现耐药现象。
如果一旦停止服用该药物后，会使病情更加恶化；
4、可能有少数患者出现过敏反应，如出现荨麻疹或者皮疹等，突发胸痛、气喘或者闷感，面部、嘴唇肿
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