茶陵基本医疗保险特殊病种门诊申请表Word格式.docx

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本表一式两份。

附件2

茶陵县特殊病种门诊申报和就诊定点医院

茶陵县人民医院

茶陵县中医院

株洲市中心医院

湖南省直中医医院

株洲市人民医院

株洲市二医院

株洲市三三一医院

株洲市妇幼保健院（限妇科病种申报）

株洲市三医院（限精神病）

株洲恺德心血管病医院（限心血管病种）

醴陵市湘东医院

攸县中医院

茶陵县腰陂中心卫生院（限精神病）

附件3

茶陵县特殊病种门诊申报和就诊流程图

附件4

茶陵县城镇职工、居民基本医疗保险

特殊病种门诊确认标准

一、慢性肾功能衰竭

（一）有慢性肾病史资料；

（二）有下列两项之一：

1.近一年内检查内生肌酐清除率＜25%，血清肌酐＞221μmol/L；

2.中度水潴留，中度贫血，心功能三级或轻度钙磷代谢异常并经X片证实有软组织钙化。

二、肾（肝）移植术后

有肾脏（肝脏）移植手术史的病历资料。

三、恶性肿瘤

（一）化疗、放疗

1.确认恶性肿瘤，须有：

（1）病史资料；

（2）病理组织学或骨髓细胞形态学或可靠的肿瘤标志（如肿瘤）确诊报告单。

两种均有。

2.近期治疗指征，须有下列之一：

（1）处于肿瘤切除术后五年内或二年内进行了放、化疗的。

（2）术后五年以上或近二年以上未作放、化疗者须有最新影像学或病理组织学证明复发、加重及转移。

（3）目前心、肺、肝、肾、骨髓都无严重功能不全，中性粒细胞绝对数在1500mm3（1.5×

103）以上，能耐受放、化疗。

（二）一般辅助性治疗

1.恶性肿瘤已明确诊断，不能耐受放、化疗的或已有多脏器转移。

2.已有恶病质，主要需要止痛、止血、抗感染等对症治疗，营养支持治疗和防治实疮。

3.病人和亲属都自愿要求出院，且认为病人回家更有利于临终关怀。

四、高血压病

有高血压病史五年以上，并有下列一项者：

（一）心脏并发症须有两条证据：

1.近一年内有因左心衰功能三级的住院诊断书；

2.近一年内有心电图或X线或心脏B超检查报告单证明有明显左心室肥大。

（二）眼并发证须有：

1.既往病史及近一年内均有眼底出血、渗出或视神经乳头水肿的病历资料证明；

2.有眼底荧光素造影报告单。

（三）脑并发症须有：

1.有脑中风、脑血栓等住院的病史资料；

2.近一年内的CT报告单证实脑溢血、脑血栓或脑梗塞。

（四）肾脏并发症须三项资料：

1.进入肾功能不全期病史资料；

2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L的检验单；

3.近一年内尿素氮＞14.3mmol/L检验单。

五、肺原性心脏病

（一）有引起阻塞性肺气肿或引起广泛性肺纤维化的病史，如慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张，肺结核、皮肌炎、硬皮病、红斑狼疮等。

（二）近一年内有X线或心电图或超声心动图或心向量图检查报告单证实有肺动脉高压、右心室扩大。

（三）近一年内有右心功能不全（三级）临床体征（附医院诊断证明）。

六、风湿性心脏病

（一）有风湿病反复发作的病史十年以上。

（二）近一年内有心电图或X片或心脏B超检查报告单证明心室扩大。

（三）近一年内有心功能三级的病历证明。

七、糖尿病

（一）确认糖尿病须有两条：

1.有多食、多饮、多尿和疲乏无力的典型症状。

2.空腹静脉血浆葡萄糖≥140μmol/DL（7.8mmol/L）和其他任何时候静脉血浆葡萄糖≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

（二）合并感染：

指目前有迁延半年以上的下肢溃烂或坏疽，或近二年新发现肺结核、泌尿系、胆道、牙龈之一以上炎症，久治不愈。

（三）心脏并发症：

近一年内有医院诊断证明心功能三级；

或近一年内心电图或X片或心脏B超检查异常报告。

（四）肾脏并发症：

1.入肾功能不全期病史资料；

2.近一年内血清肌酐＞177μmol/L和血尿素氮＞14.3mmol/L。

（五）眼并发症：

1.有近二年来明显加重的视力模糊病史；

2.近一年内荧光素眼底造影检查证据或眼科检查证实为白内障、视网膜微动脉瘤或玻璃体出血等病变。

（六）神经并发症：

1.有二年以上周围神经病变的病历证明；

2.近一年内肌电图检查肌张力减低。

八、系统性红斑狼疮

（一）确认系统性红斑狼疮，在下列十二类临床表现，应至少有第

（1）类及其他任何两类兼备：

1.多形性皮疹（如颜面蝶形红斑、甲周红斑、指趾甲远端红斑、大疱性出血性斑丘症及其色素沉着、口腔粘膜点状出血、糜烂）；

2.长期低热或多种热型；

3.多样性关节疼痛，甚至无菌性缺血性骨坏死；

4.肾炎或肾病综合症；

5.心包炎、心肌炎、静脉炎；

6.胸膜炎；

7.胃肠道血管炎症和脐周隐痛；

8.贫血和红细胞表面抗体IgG阳性，T细胞减少；

9.眼底出血、视神经乳头水肿、视网膜变性；

10.无痛性淋巴结肿大；

11.与皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎重叠发病；

12.血沉增快、LE细胞阳性。

（二）心脏并发症：

须有近一年内心功能三级的诊断证明，或有心脏B超检查证实心包炎，或心电图检查证实心肌炎和心律失常。

（三）肺并发症：

须有近一年内的X片证实有肺炎或胸膜炎。

（四）肾并发症：

须有近一年内检验证明血清肌酐＞177μmol/L和血尿素＞14.3mmol/L。

（五）神经系统并发症：

须有近一年内精神障碍的诊断证明，或CT报告证实中枢神经病变。

九、再生障碍性贫血

（一）有二年以上再生障碍性贫血病史。

（二）近一年内有骨髓象异常证据：

血液和骨髓细胞学检查报告证明全血细胞明显减少且网织红细胞绝对值减少，巨核细胞明显减少，骨髓小粒成份中非造血细胞增多。

（三）近期六月内血象提示处于治疗期。

十、血小板减少性紫癜

（一）有不明原因的皮肤紫癜或鼻、牙龈、口腔粘膜出血，或月经过多，病史三年以上。

（二）近三个月内血液检查，至少两次血小板计数＜50×

10/L。

（三）骨髓检查巨核细胞增高。

（四）血小板抗体PALgG升高。

十一、精神分裂症

（一）典型的精神分裂症（包括中、重度抑郁症、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病等）：

须经两位专科医师（其中一名副主任医师以上职称），按CCMD-III精神分裂症诊断标准明确诊断，签发诊断书。

（二）非典型的精神分裂症和神经症，具备病程三年以上至少一次治疗未愈的条件，经两名专科医师（职称同上）讨论同意，允许按特殊门诊观察治疗一年，复议定论。

十二、帕金森氏综合症

（一）有五年以上帕金森综合症（中、晚期）病史。

（二）有静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓的症状。

（三）体检发现有肌张力增高，但无锥体束征及感觉障碍，也无共济失调。

（四）运用抗胆碱能药及多巴制剂治疗有效。

（五）排除继发性震颤麻痹综合症、肝豆状核变性、舞蹈病及多系统萎缩等。

十三、肝硬化

（一）有食欲减退、疲倦乏力、腹痛、腹泻、腹胀、面色黝黑、出血倾向等症状，病史三年以上。

（二）已明确肝硬化的病因，如病毒性肝炎等。

其中酒精中毒性、血吸虫性、职业中毒性肝硬化除外（因不属于基本医疗保险支付范围）。

（三）B超检查证实有肝硬化和脾肿大，上消化道钡餐或内窾镜检查有食道或胃底静脉曲张。

（四）近期治疗指征：

近半年内间隔一月以上两次化验有下列四项中的两项：

1.ALT>

正常值2倍；

2.A/G<

1.2；

3.血小板<

70×

10L；

WBC3×

10/L;

4.BIL>

34.2mo1/L。

十四、慢性活动性肝炎

（一）确诊慢性活动肝炎，须有近一年内相隔六个月的两次免疫学检查报告单证明：

HbsAg（乙肝）、抗—HCV（丙肝）阳性，HDAg阳性或HDVcDNA杂交阳性（丁肝）。

（二）明显乏力：

指日常步行、工作、开会、读书也容易发生体力疲劳、精神疲倦、注意力难以集中。

（三）在非住院时，有近半年内间隔1月肝功能化验ALT>

正常值2倍，BIL>

34.2mo1/L,A/G<

1.2。

十五、肾病综合症

（一）有一年以上病史。

（二）有下列临床表现：

1.大量蛋白尿，≥3.5g/d；

2.低蛋白血症，≤30g/L；

3.水肿；

4.高脂血症。

其中1、2项为必备。

十六、浸润型肺结核

（一）浸润型肺结核的明确诊断（有X线或CT检查）。

（二）有近期治疗指征：

出院后一个月的X线片或CT检查提示或者结核菌痰培养阳性。

十七、冠状动脉粥样硬化性心脏病

（一）不稳定型心绞痛：

1.有心绞痛史；

2.休息及含服硝酸甘油不易用缓解；

3.相关心电图导联出现ST段压低（偶见抬高）、T波改变（倒置、低平等）。

（二）心肌梗塞：

1.有剧烈胸痛、大汗、持续1小时以上的病史；

2.心电图相应部位导联出现ST段抬高，T波高耸或倒置及病理性Q波，并有演变过程；

3.心肌酶学显著升高并有动态变化。

（三）冠心病全并心衰III0、心律失常。

1.静息状态下出现呼吸困难，夜间端坐呼吸、腹胀、浮肿等；

2.肺部罗间、心率增快，有病理性第三心音或舒张期奔马律，颈静脉怒张、肝大、下肢或面部浮肿；

3.心电图出现各种心律失常，心脏超声检查EF<

56%,FS<

30%或舒张功能减退。

十八、类风湿关节炎

确认类风湿关节炎需具备以下4条或4条以上：

（一）晨僵至少1小时；

（二）3个或3个以上关节肿；

（三）腕、掌指关节或近端指间关节肿；

（四）对称性关节肿；

（五）皮下小结；

（六）手X片改变；

（七）类风湿因子阳性；

十九、脑中风后遗症瘫痪

（一）有脑中风住院病史资料；

（二）有CT检查报告单证实；

（三）目前有丧失全部或部分生活自理能力的证据。

二十、难治性癫痫

（一）有典型的癫痫症状，经充分正规系统药物治疗不能使发作控制较合理程度。

（二）用药期间药物监测，其血中药有效浓度已达到有效治疗水平的药物浓度，但不能使发作控制较合理的程度。

（三）病人不能维持正常的生活或参加工作、学习及保持一定的实效活动。

二十一、支气管哮喘（一年内不同季节发作哮喘持续状态三次以上，且合并心、肺功能不全三级者）

确认标准：

（一）有反复发作的典型症状：

喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，且可闻及双肺以呼气期为主的哮鸣音。

（二）证实哮喘病情中度以上，须有下述四者之一

1.每周发作或每月夜间发作均多于二次；

2.上年度住院（含收住急诊科留观床）三次以上；

3.长年经常需用支气管舒张剂；

4.每日需吸入糖皮质激素。

（三）近一年内有证实心肺功能三级的诊断证明。

费用报销范围：

只限基本医疗保险治疗用药，检查诊断费用自费。