角膜塑形镜档案Word格式文档下载.docx
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OS:
全身病史：
严重急慢性鼻窦炎、糖尿病、类风湿性关节炎、精神病、甲亢等
眼病史：
弱视、斜视、圆锥角膜、眼球震颤、眼见闭合不全、倒睫、干眼症、角膜炎、慢性结膜炎、慢性泪囊炎、慢性色素膜炎、青光眼、白内障等
眼病手术史：
手术时间：
眼别：
家族近视史：
药物过敏史：
检查项目眼别
右眼
左眼
泪膜破裂时间
秒
球结膜
充血（）睑裂斑（）翼状酱肉（）疤痕（）
充血（）睑裂斑（）翼状酱肉（）疤痕（）
眼睑及结膜
充血（）滤泡（）乳头增生（）疤痕（）结石（）肥厚（）倒睫（）
眼睑松紧
松中紧
角膜
晶体
眼底
眼压
MMHg
时间:
检查医师
屈光及辅助检查
项目
眼别
远视力（VA）
医学验光
度数：
散光：
轴位：
VA矫正视力）：
VA（矫正视力）：
角膜直径
水平MM
垂直MM
角膜曲率
K1mm-D@
K2mm-D@
瞳孔直径
自然mm―室mm
角膜厚度五个方位
角膜E值
卫生评估状况：
依从性评估：
医师（验光师）建议:
试戴评估记录
时间：
验配师：
眼别
试或参数
居中性］眨眼前
□居中口上偏口卜偏口内偏口外偏
眨眼后
「□居中口上偏口卜偏口内偏口外偏
眨眼时移动度
□<
1.5mm□1.5mm-2.5mm□>
2.5mm
1.5mmD1.5mm-2.5mm□>
试基弧
颜色口绿口淡绿口淡黑口黑
口绿口淡绿口淡黑口黑
接触面积□<
2mm□2-5mm□>
5mm
,反转弧
荧
弧宽：
mm弧度；
口360。
□其他
光
颜色：
□浓度□绿□染色进不去
染
与基弧界限：
□清晰□模糊
薮色定位弧
评
估
周弧
验配师：
试
居中性
眨眼前
荧光染
基弧
反转弧
戴
色
定位弧
mm
弧度；
口其他
mm
口浓度口绿口染色进不去
口清晰口模糊
居中性眨眼前
:
口<
1.5mm口1.5mm-2.5mm口>
接触面积口<
口<
2mm口2-5mm口>
祖1
戴J定位弧
口360°
口其他
弧宽:
验配师:
P□居中口上偏口卜偏口内偏口外偏
荧光染色
［与基弧界限：
评估
□其他
裸眼视力
降幅
结论
角膜塑形镜配戴知情同意书
本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已
经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平
坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。
但是角膜是具有弹性的，
停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。
一，镜片详细使用方法及有关规定：
1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；
2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）
3、区分好左右眼镜片；
4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、
破裂等；
5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；
6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；
7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中；
8、戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应；
9、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。
如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系。
10、如有灰尘异物调入眼内，应摘下镜片，眨眼，让灰尘排出，并清洗镜片，重新戴镜。
11、摘镜前先点1-2滴舒润液，眨眼，确认镜片在角膜上滑动方可摘镜，不可强行用吸棒摘片；
12、摘镜后清洗镜片，放入镜盒内浸泡，切记不要混淆左右眼镜片。
13、定期给镜片除蛋白（通常用酵素一个周清洗一次）除蛋白后应使用护理液彻底清洗镜片。
14、镜片护理用品用具禁止在卫生间摆放。
二、护理产品使用规定及相关操作规范
15、护理产品应该在有效期内使用，护理液、舒润液、酵素、开瓶后90天，即使未用完也必须倒掉（若
超过有效期还在使用出现任何问题自己承担）。
16、每天更换清洗浸泡镜片的护理液；
17、戴镜后倒掉老护理液后，用开水烫洗镜盒，每周最少一次，晾干后加入新护理液，吸棒不能用开水烫，
直接用护理液清洗消毒。
18、除蛋白功能护理液禁止滴入眼内，使用除蛋白护理液后镜片必须冲洗干净方可配戴。
19、禁止用开水和其他化学品冲洗镜片，禁止加热护理液。
20、严禁使用软性镜片类护理液护理硬镜镜片。
21、搓洗镜片时应用力均匀，以免使镜片变形、磨损、破裂等。
22、角膜塑形镜一般为夜间配戴，若配戴时间不足可以提前戴镜做作业（保证戴镜8-10小时）建议平卧入
睡，严禁俯卧趴睡，不要用力揉眼，以免导致镜片移位或损伤角膜表皮。
23、镜片为特殊医疗器械，如因患者自身护理不当等因素导致镜片遗失或破损，应自行承担补片费用；
24、未成年人应在家长监护下使用镜片。
角膜塑形镜使用寿命1.5-2年，建议1-1.5年更换最为合理，镜片
使用周期因人而异，若配戴期间屈光波动过大或护理不当，出现遗失、镜片明显沉淀、划痕等变化需要及时更换。
25、患者戴镜期间应遵医嘱定期到验配医院和视光中心检查，如有任何不适症状应及时到验配单位检查。
本人已详细阅读以上条例，并充分了解角膜塑形镜的矫治原理及护理过程，并愿意遵守以上所有规定，同意接受角膜塑形镜矫正治疗。
患者本人或其父母签字：
日期：
年月日
视光师签名：
订片记录
日期
品牌订片人
下单方式口电邮口传真
订片参数
度数
HK
VK
E值
订片处方
右
左
备注：
验片记录
品牌
收片日期验片人［验片日期
镜片参数核对
姓名
基弧/曲率
颜色
直径
其它
加工
X
表向划痕：
口有口无表向光滑：
口是口台
边缘缺损：
口有口无辿缘光滑：
口是口否
验片试戴
戴镜视力
活动度mm
荧光染色评估
□是口台
1.5□1.5-2.5口>
2.5
口正常口松口紧口偏位
口PJ以父付□不PJ以父付
交片记录
日期
交片人
取片人
是否已向患者演示戴镜摘镜
口是口
是否已让患者自行操作戴镜取镜
口是口否
是否已向患者TK范镜片护理
是否已让患者自行操作镜片护理
是否已告知患者镜片易碎
是否已告知患者镜盒吸棒护理方式
是否已将镜片完整交给患者患者
是否已将镜片浸泡
是否已让患者签署取片确认书
是否已告知患者特别注意事项
是否已将医院电话告知患者
是否已将三联单交给患者
是否已将说明书交给患者
是否告知患者购买护理用品并告知用法
特别注意事项包括：
1、用凉开水或者纯净水冲洗镜片，勿用自来水；
2、先点舒润液，确认镜片在角膜上滑动后再摘镜；
3、身体不适时（eg:
发烧、重感冒、鼻炎发作等）暂停戴镜；
4、戴镜时若感不适，可取下冲洗后重新戴入，若仍感不适，应立即停戴，并及时前往医院就诊。
初次复查记录
日期：
已戴镜时间：
检查人：
用户主诉：
口正常~~~~口异物感口视力波动□镜片难摘
口虚影口眼红口眼痛口分泌物增多口视力不佳
□其它（请注明）
眼部复查
活动度
角膜上皮
结膜
分析与结论
处置（根据角膜状况作出）
□正常，继续配戴
口停戴大，点眼药
口其它
镜片复
表面状况
□正常口划痕
口污染口破损
边缘状况
□正常口缺口
是否已过期
处置
□正常口打磨
查
□除污口换片口其它
□除污
□换片
是否已告知患者下次复查时间
口是
□否
是e'
再次1
等患者特别注意事项
是否提醒患者及时购买护理产品及产品有效期
常规复查记录
患者姓名:
视力情况
眼角膜情况
镜片情况
医嘱与签名
患者签字
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