第六章 医院感染管理规章制度Word文档格式.docx

第六章 医院感染管理规章制度Word文档格式.docx

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每季对消毒液生物监测，根据性能定期进行化学监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛，应每周不少于一次监测。

灭菌效果合格率必须达到100%。

不合格物品不得进入临床使用部门

七、定期环境卫生学监测：

包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。

对手术室、重症监护室、供应室、产房、口腔科、胃镜室、新生儿病房、急诊室等高危科室、部门，定期进行环境卫生学监测，卫生标准符合国家规定。

当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生因素有关时，及时进行监测。

医院感染病例登记报告制度

一、各级临床医生必须掌握医院感染诊断标准。

在诊疗过程中发现医院内感染的病例，床位医生如实填写“医院

感染病例登记表”，并通过电子病历报卡系统报告，医院感染管理科专职人员及时核实诊断。

二、对诊断或疑似医院感染的病例要及时进行病原学检测，以明确诊断，根据药敏结果选择抗菌药物。

三、临床微生物室发现同种病原菌感染3株或3株以上者，或检出疑似医院感染暴发流行的病原体，应立即向医院感

染管理科报告，并有记录可查。

四、发现感染暴发（可疑同种或同源感染病例3例以上）或特殊感染（如甲类传染病、艾滋病等），应立即报告医院感染管理科，同时按《传染病防治法》的规定报告，并协助调查。

医院感染管理科经核实后，立即报告主管院长，并通报医务科等相关部门，经调查证实出现医院感染流行时，在24小时内报告当地卫生行政部门。

五、填报“医院感染病例登记表”，提供信息应完整正确，上报及时。

转科病人原转出科室漏报时，接收科室有责任提醒原科室补报或代为补报医院感染的出院病例。

六、医院感染管理科负责全院的医院感染病例登记报告的审核、统计、分析工作，并按时上报卫生行政部门。

每月对各科报告、漏报情况进行考核，结果纳入科室的综合目标管理考核。

医院感染管理培训制度

一、每年分期分批对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。

二、培训方式：

岗前教育、集中讲课、座谈、幻灯录像、技术训练、现场指导等方法。

三、培训内容包括：

医院感染管理相关法律、法规、规章制度和专业知识。

各级管理人员：

应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识。

医务人员：

应掌握医院感染诊断标准、无菌技术操作规程、医院感染暴发和处理步骤、抗感染药物合理应用、消毒器械正确使用、手卫生与感染控制、标准预防、医疗废物的处理等相关知识。

工勤人员：

应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒器械的正确使用、手卫生与感染控制等基本知识。

四、医院感染管理专职人员，从事感染管理工作一年后须参加医院感染管理委员会举办的岗位培训班，并通过考核，获得上岗证。

每年市级以上专业培训不少于16学时，每3年至少有一次省级以上培训或学术交流活动。

五、对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不少于3学时，考核合格后方可上岗。

六、其他管理与医务人员都应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教学课程和学术交流活动。

多重耐药菌医院感染预防控制制度

多重耐药菌（MRSA、MRSE、VRE、CR—AB等）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。

为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，制定本制度。

一、多重耐药菌的医院感染管理

当发现有多重耐药菌株流行可能时，医院感染管理科及时组织调查，临床科室、微生物实验室密切协作，并在全院公布感染发生情况，报告医院管理委员会及抗菌药物使用指导小组，减少使用可促使这些特殊病原体选择性生长的药物，同时组织人员进行流行病学调查。

如出现泛耐药菌株，建议所发生的病区应检查所有其他病人所用的抗菌药物方案，必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物，可改用替代药物。

二、多重耐药菌的监测

1、多重耐药菌的目标性监测

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLS）细菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等。

2、早期检出带菌者，严密监测高危人群

（1）加强微生物室对多重耐药菌的检测，早期检出多重耐药菌感染患者和定植患者。

（2）根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。

（3）加强对从其他医院转入者及易感者的检查，尤其是对年老体弱、有严重基础疾病的免疫力低下患者、接受侵入性检查治疗如气切患者、住院时间长及近期使用广谱、高档抗菌药物治疗的患者等高危人群要严密监测。

三、诊断与报告

诊断主要依赖于病原微生物的诊断。

临床科室应及时送检标本，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。

同时做好控制措施，以防扩散、流行。

1、临床微生物实验室发现后及时电话报告临床科室和医院感染管理科。

2、各病区医师或护士发现时及时电话报告医院感染管理科。

3、医院感染管理科专职人员通过目标性监测及时发现与诊断。

4、确诊为多重耐药菌医院感染的在24小时内上报医院感染管理科。

四、预防和控制多重耐药菌的传播措施

1、遵守无菌技术操作规程

在诊疗操作过程中必须严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

2、加强医院环境卫生管理

收治多重耐药菌感染患者和定植患者的病房，应使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、医疗设施表面，由保洁员用含氯消毒剂每天进行清洁和擦拭消毒，使用过的抹布、拖布消毒处理。

出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应增加清洁和消毒频次。

3、加强抗菌药物合理使用管理

严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》要求，严格执行抗菌药物分级使用管理制度和抗菌药物临床应用预警机制。

严格按照权限、依据病原学药敏监测结果选择使用抗菌药物，联合用药以及使用万古霉素、广谱头孢菌素、碳青霉烯类等必须严格掌握用药指征，避免由于抗菌药物的滥用而导致耐药菌的产生。

4、严格遵循手卫生规范

在直接接触多重耐药菌患者前后、实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者

使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。

手上有明显污染时，应当洗手；

无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。

五、严格实施消毒隔离措施

1、必须实施相应隔离措施，在床牌和病历卡上贴接触隔离标识。

2、首选单间隔离（如VRE），也可同种病原同室隔离，不可与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置同一房间。

隔离病房确实不足时考虑床边隔离，当感染较多时，应保护性隔离未感染者。

3、尽量限制、减少人员出入，如VRE应严格限制。

医护人员相对固定，专人诊疗护理，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的采集。

4、实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应戴手套，可能污染工作服时穿隔离衣。

5、完成诊疗护理操作，离开房间前必须及时脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。

6、严格执行手卫生规范，医疗护理前后、脱去手套后及接触病人前后必须洗手或手消毒。

7、对于非急诊用仪器如血压计、听诊器等不能共用。

其他不能专用的物品如轮椅、担架等，在每次使用后必须经过清洗及消毒处理（1000mg/L含氯消毒剂）。

8、进行床旁诊断如拍片、心电图的仪器必须在检查完成后用1000mg/L含氯消毒剂进行擦拭。

9、离开隔离室进行诊疗时，应先通知该诊疗科室，以便及时作好感染控制措施。

转科时必须由工作人员陪同，向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。

10、临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔＞24小时）方可解除隔离。

六、医疗废物管理

锐器置入锐器盒，其余医疗废物均放置在双层黄色垃圾袋中，集中收集处置。

使用后的床单及衣物放入有隔离标志的专用回收袋内封闭，单独清洗消毒。

七、培训宣教

针对不同对象选择相关内容进行知识培训，内容主要包括手卫生、多重耐药菌医院感染的预防与控制、消毒隔离知识等。

医务人员手卫生管理制度

一、严格执行卫生部《医务人员手卫生规范》。

定期开展手卫生规范培训，医务人员必须掌握手卫生知识和正确

的手卫生方法。

二、按规范要求设置配备手卫生设备，重点部门安装非手触式水龙头。

三、按照洗手和手消毒指征的要求规范洗手和手消毒。

四、使用正确的洗手方法（六步洗手法）及卫生手、外

科手消毒方法，并保证足够的时间，保障洗手与手消毒效果。

五、洗手的皂液宜使用一次性原装的挤压式液体皂，如使用分装液体皂，容器应每周清洁和消毒，固体肥皂应保持肥皂及皂盒的清洁与干燥。

六、洗手后的干手物品或设施避免二次污染，可使用一次性纸巾或用干手器。

七、定期进行手的细菌学监测。

八、相关管理部门加强对医务人员手卫生工作的指导与监督考核，提高医务人员手卫生的依从性。

医务人员职业防护制度

一、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等规范制度，充分认识职业防护的重要性，提高医务人员自我防范意识。

二、定期对职工进行预防医院感染知识培训，加强职业防护技能训练。

三、医务人员严格遵守医疗操作与消毒规程，避免意外损伤。

四、医院工作人员工作中按标准执行分级防护，严格采取个人防护措施。

五、定期对医院工作人员进行健康体检，建立健康档案。

六、职业暴露后按照职业暴露处理标准操作规程执行。

附：

医务人员职业防护要求

一、职业防护的基本要求：

1、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等规范制度，上岗着装符合要求，穿工作服、戴工作帽，必要时穿戴口罩、手套、隔离裤、隔离鞋、防护镜、防护面罩。

2、采取相应的防护和隔离措施，防止经血液及非经血液性疾病的传播，预防疾病在病人与医务人员之间的交叉感染。

3、做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套洗手，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

4、传染性疾病根据疾病传播途径应在标准预防的基础

上采取相应的隔离防护措施。

5、突发原因不明的传染病按国家当时发布的规定要求执行。

6、建立职工健康档案，定期对全院职工进行健康体检，乙肝表面抗原阴性的医务人员接种乙肝疫苗。

二、标准预防的主要措施：

1、在接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、粘膜、非完整皮肤和污染物品时戴手套，脱手套后立即洗手；

当可能发生迸溅时，应戴口罩、防护镜和面罩，并适时穿隔离衣、防护服、鞋套。

2、当病人出现呼吸骤停等需要复苏时，尽可能使用简易呼吸囊（复苏袋）或其他通气装置以代替口对口人工呼吸方法。

3、在进行消毒工作时应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、预防针刺伤或锐器伤，在发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤时，及时报告医院感染管理科。

5、保持环境清洁，正确处置病人使用后的设备、污染物品和医疗废物。

三、医院感染分级防护的原则

1、基本防护

在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作

的医护技人员，配备工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用口罩，按照标准预防的原则执行。

2、加强防护

进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时及进入传染病区的医护技工作人员，传染病流行期间的发热门诊病房的工作人员（医、护、技、工、勤），转运疑似和临床诊断此类病人的医务人员如司机，在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用防护用品。

进入传染病区时，使用隔离衣、外科口罩、鞋套，进行可能被体液、血液分泌物喷溅操作时加防护镜、面罩。

医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时戴手套。

3、严密防护

进行有创操作如给呼吸道传染病病人进行气管插管、切开吸痰时，在加强防护的基础上，可使用面罩。

植入物及租借手术器械清洗管理制度

一、在手术中使用的植入物（未经工业灭菌的）及租借手术器械，必须经供应室规范处置。

二、植入物及租借手术器械应术前一天送至供应室。

三、供应室专人清点交接。

四、按照手术器械清洗。

五、凡租借手术器械、植入器械包外标上灭菌操作人员

的代码、锅号、锅次。

六、每天集中植入物及租借手术器械在同一灭菌器内进行灭菌。

大包装的器械应适当延长灭菌与干燥时间。

七、对有植入物的灭菌过程进行物理监测、化学监测、快速生物学监测，合格后放行。

八、对于急诊手术，有植入物的灭菌过程除了快速生物学监测，还应放置第五类化学指示卡。

化学指示卡结果合格则可以先行手术，若快速生物学监测结果不合格应立即通知手术医生，采取补救措施（如使用抗感染药物等）。

手术室医院感染管理制度

一、手术室分为污染区、无菌区、相对无菌区和清洁区。

遵守人流、物流、洁污通道分开的原则。

进入手术室更换手术室的衣服、鞋、帽子，择期病人应更换病员服，接送病人应用交换车。

二、手术间分为无菌手术间、一般手术间和污染手术间。

各类手术应分开进行，如果手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

三、医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程，实施手术者应认真执行外科手消毒。

四、限制参与手术外的其他人员进入手术室。

控制参观人员，按指定手术间参观手术，不得随意走动和出入。

五、手术室内保持清洁、整齐，无尘，无污迹。

每日手术开始前和结束后，对手术间各种设施、仪器等物体表面及地面采用湿式打扫。

术中被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。

六、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。

接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。

七、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用器应一用一消毒。

严格遵守一次性医疗用品的管理规定。

八、洁净手术间每周清洗回风口及滤网，设备层有专人管理，定期更换过滤网。

净化系统应在手术前30分钟开启，接台手术前自净30分钟。

九、特殊感染病人应在手术通知单上注明，安排在隔离手术间（最好负压）进行，有“隔离”标志，禁止参观。

术后手术器械、敷料和手术间按特殊感染物品进行处理。

十、所有进入洁净区的物品、设备，均应拆除外包装，擦拭干净方可进入。

无菌手术器械及物品的管理符合卫生部《消毒技术规范》要求，尽量减少使用化学消毒剂浸泡灭菌法。

使用后腔镜器械的清洗消毒灭菌符合《内镜清洗消毒技术规范》的有关要求。

十一、由专人负责感染控制管理制度的监管。

按《消毒技术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记

录、存档，发现问题及时解决。

十二、术中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定处理。

消毒供应中心医院感染管理制度

一、严格执行卫生部《医院消毒供应中心管理规范》、

《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》。

二、周围环境清洁、无污染源，室内通风、采光良好。

三、内部布局设置合理，辅助区域、工作区域划分清楚，

人流物流路线分开。

物品由污到洁、空气由洁到污强行通过，不交叉、不逆行。

天花板、墙壁、地面等应光滑、耐清洗，避免异物脱落。

四、护士长应经护理管理、消毒供应中心业务管理知识的培训；

护理人员应经相应的理论与技术培训。

从事操作消毒灭菌设备的工作人员应持有相应的上岗证（如压力容器、低温灭菌设备）；

消毒员应除具有上述相应上岗证外，还必须具有省（市）级以上消毒灭菌知识专项培训（包括理论和操作）证书。

五、有物品回收、分类、清洗、消毒、干燥、器械检查与保养、敷料制作、包装、灭菌、存储、发送全过程所需要的设备和条件。

六、压力蒸汽灭菌操作程序按《医院消毒技术规范》，灭菌合格物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用。

七、一次性使用无菌医疗物品，拆除外包装后，方可移入无菌物品存放间，其使用与管理符合要求。

八、下收下送车辆洁污分开，每日清洗消毒，分区存放。

九、有明确的质量管理和监测措施：

对购进的原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性使用无菌医疗用品等进行质量监督，杜绝不合格产品进入消毒供应室。

对自身工作环境的洁净程度和初洗、精洗、组装、灭菌等环境的工作质量有监控措施；

对灭菌后成品的包装、外观及内在质量有检测措施。

十、由专人负责感染控制管理制度的监管。

按《消毒技术规范》定期做医院感染监测，各项监测结果应认真记录、存档，发现问题及时解决。

十一、加强医务人员职业安全教学，提高职业防护意识，减少职业性损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等

防护用品。

产房医院感染管理制度

一、布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区。

产房周围清洁、无污染源，与母婴室相邻近。

二、进入产房更衣、换鞋，进入分娩室的工作人员须更换衣裤，戴帽子、口罩。

严格参观实习和陪产制度，最大限度地减少人员流动。

三、必须严格遵守消毒隔离制度、无菌技术操作规程和

《医务人员手卫生规范》。

助产器械清洗消毒灭菌应达到卫生部《医院消毒管理办法》要求。

四、产房定时通风换气，空气消毒，每日用清水擦拭，保持清洁整齐、无尘无污迹，被血液或体液污染应及时用含氯消毒剂擦拭。

五、传染病产妇安置在隔离分娩室分娩，按隔离技术规程助产，用后的一次性用品及胎盘必须放入双层黄色塑料袋内密闭运送，按感染性医疗废物处理。

六、分娩中产生的废弃物严格按《医疗废物管理条例》及有关规定执行。

七、由专人负责感染控制管理制度的监管。

内镜室医院感染管理制度

一、设病人候诊区、检查区、清洗消毒区、清洁区，内

镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开。

二、不同部位内镜的诊疗工作分室进行，不能分室进行的分时间段进行。

保持室内清洁，操作结束后严格进行消毒处理。

三、内镜中心工作人员必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内镜的清洁、消毒或灭菌，使用中消毒剂的监测、记录，以及个人防护措施处理等。

四、每日治疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒，冲洗干燥后备用。

五、已知特殊感染者，安排在每日检查的最后，按规范延长内镜浸泡消毒时间。

六、内镜的消毒须使用高效消毒剂。

工作人员清洗消毒内镜时，应穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

七、用后的内镜及附件应由专人负责清洗消毒，活检钳应灭菌处理。

清洗、消毒或灭菌程序按照卫生部《内镜清洗消毒技术规范》进行操作。

八、消毒后的内镜，储存前干燥处理，再悬挂保存于贮镜室内。

贮镜室环境每天清洁消毒。

九、由专人负责感染控制管理制度的监管。

十、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、交接、登记等工作。

口腔科医院感染管理制度

一、诊疗区域和诊疗器械清洁、消毒区域分开，布局合理。

二、医务人员应掌握口腔诊疗器械消毒、医院感染预防和控制方面的知识，严格执行《消毒隔离制度》和各项操作规程。

三、进入病人口腔的所有诊疗器械必须一人一用一消毒或灭菌。

四、接触病人完整粘膜、皮肤的诊疗器械使用前必须达到消毒；

接触病人破损粘膜、伤口、血液或无菌组织的诊疗器械使用前必须达到灭菌。

五、接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，送技工室前必须消毒。

六、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁消毒，遇污染时及时清洁消毒。

七、进行口腔诊疗操作时，应戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应戴护目镜或防护面罩。

加强个人防护，减少职业暴露。

八、严格执行《医务人员手卫生规范》，每次操作前后

应严格洗手或手消毒。

戴手套操作时，每治疗一个病人应更换一副手套并洗手或手消毒。

九、口腔诊疗过程中产生的医疗废物严格按《医疗废物管理条例》执行。

感染性疾病科医院感染管理制度

一、根据洁污分流原则严格划分污染区、半污染区和相对清洁区，各区域之间应有屏障隔离。

分开设置工作人员和病人通道、清洁物品和污物通道。

二、发热门诊、腹泻病门诊、普通传染病门诊应设各自候诊区、诊室、治疗室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、收费处、隔离观察室和专用卫生间，每室均应设流动水洗手设施和快速手消毒剂。

三、传染病人按病种分室收住，呼吸道传染病、疑似传染病及烈性传染病病人应严密隔离，单间收住。

病房及设施按规范要求设置。

四、医务人员进入病区应换鞋、更衣裤、戴帽，离开病区应脱去隔离裤、更换外出鞋。

非本科室医务人员不得随意进入传染病区，特殊情况如会诊等，按要求更衣换鞋。

五、加强医护人员职业安全教育，提高职业防护意识，减少职业性暴露和损伤，遵守标准预防原则，配备面罩或眼罩等防护用品。

六、严格执行《消毒隔离技术规范》、《医务人员手卫生规范》等医院感染管理制度和操作规程。

发药车、病历车、病历夹等用品不得带入病