管理制度医疗系列制度文档格式.docx

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各临床科室的临床医疗质量按三级医院评审标准检查评析。

4、麻醉科、药剂科、检验科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能检查科室均应达到室内质控的各项要求，并按三级医院评审标准检查评析。

5、个人评析依据业务知识、技能水平、工作量、查房质量、医疗缺陷、遵守制度、病人满意度、有关指标等。

6、院长查房是医疗质量评析的一个重要方面，凡查到的科室，以院长查房综合评价的分数为准。

7、评析的目的是为了提高。

质量管理须建立循环管理体系，因此，评析报告应及时反馈给有关方面并提出改进措施。

3．医疗质量管理方案（院医[2007]58号）

为继续推行“以病人为中心”和“优质、高效、低耗”的总体管理目标，贯彻“以质量求生存，以质量求发展”的战略管理方针，将质量意识渗透到每位医护人员的日常医疗行为中去，确保临床工作制度及诊疗规范的认真执行，现结合我院实际特制定本方案。

一、医疗质量保证措施

1、强化质量教育，提高质量意识。

开展形式多样的质量教育，医院各级领导对医疗质量问题要做到时时讲、处处讲、反复讲，使人人关心医疗质量、人人参与质量控制、人人把好质量关。

2、努力提高医务人员业务素质，对青年医师加强“三基三严”训练，除做好住院医师毕业后医学再教育外，还着重加强年轻主治医师综合素质的培养、考核，加强大内科总住院医师的培养力度，开展大内科疑难病例讨论。

3、坚持院长业务查房制度：

院长、业务院长会同医务科、护理部、院感科等职能部门每周对各病区进行查房，其目的：

一是检查住院病历完成情况；

二是检查经治医师对患者病情及诊治过程的了解情况；

三是检查上级医师在诊疗方面对下级医师的指导情况；

四是了解关于学科建设及科室间协调方面需要院方帮助解决的问题。

4、强化病案三级审查管理制度，各质量督查专业组每月对在院病历及归档进行抽查，保证医疗环节质量与终末质量，发现问题及时通知科室，由科主任负责进行必要的纠正。

5、充分发挥院科两级质量管理组织的作用。

医院医护质量管理委员会季度分析一次全院医疗质量，科室质控（QC）小组每月分析一次本科的医疗质量，对存在的缺陷进行讨论并提出整改意见。

院医疗质量控制办公室每月将各种督查结果进行分析整理，通过多媒体、质控简报的形式反馈到科室，同时报经济管理办公室，由经管办按有关规定进行奖惩兑现。

6、抓重点科室和重点人。

重点科室指容易发生问题的科室，通常包括急诊科、妇产科、儿科、ICU、手术室、麻醉科和一些手术科室等危重病人较集中的科室，院领导及各相关职能科室经常到这些科室检查，帮助他们解决具体困难，并协助管理。

科室抓重点人。

重点人指那些技术水平较低，责任心较差，不能认真查房、手术、书写病历，不能完全按诊疗常规及技术操作规程进行诊疗活动，不能对自己严格要求或屡次违反规章制度的人。

7、抓规章制度和操作规程的落实。

很多差错和事故是由于没有认真执行规章制度和技术操作规程所造成的：

因此抓制度抓规程是保证医疗质量的重要措施。

一是抓学习，分院科两级，医院组织专家讲座，科室每周一次业务学习；

二是抓落实，要经常检查医务人员执行情况；

三是抓教育，对违反者一经发现应及时批评，严重者按《合肥市第二人民医院关于医疗行为违规及医疗文书书写缺陷的处罚办法》进行处罚。

二、医疗质量管理内容

1、诊断是否正确、及时、全面。

2、治疗是否及时、有效、彻底。

3、治疗时间的长短。

4、有无医、护、技和管理措施不当而给病人带来不必要的痛苦、损害、感染和差错事故。

5、医疗工作效率的高低。

6、医疗技术经济效果和合理程度。

7、对病人的其他服务（如心理、环境、生活）的满意程度。

三、医疗质量管理措施

（一）、健全医疗管理组织体系

建立以院领导为核心，中层领导干部及医学专家为骨干，各级医务人员为基础的三级质控网络系统。

1、医疗质量的自主管理。

各科室采用专职、兼任和轮流担任等形式，设立质控医师（技师）、质控护师，协助科室一级的医疗质量管理组织抓好质量管理。

检查、监督医护工作的各项规章制度和技术操作规程的执行情况，对书写病历、临床检验、治疗护理、抢救等技术质量进行把关，定期向科室质量管理小组汇报工作。

2、科室质量管理组织。

科室建立以科主任、护士长和住院总（科秘书）为核心的质控（QC）小组，负责研究、制定科室质量管理的有关内容，修订各项质量标准。

负责教育、监督、检查各项与质量有关的规章制度执行情况，发现问题及时纠正。

定期收集汇总质量管理有关材料，进行分析研究并随时向院级质量管理委员会、质控办汇报质量管理工作情况。

3、院级质量管理组织。

成立和健全由院领导、专家和职能部门成员等组成的医院科学技术委员会、医护质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等质量管理组织，各委员会是医院质量管理的核心组织，医务科、质控办、科教科、护理部、门诊部、医院感染管理科、药剂科作为常务机构负责医疗质量的日常工作，其主要任务为负责制定全院性的质量管理规划、标准及制度，组织领导医院的医疗质量检查和评比工作，负责监督各科室、各部门的质量管理工作，研讨提高医疗质量的措施和方案，提出奖惩意见，调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因以及判定医疗护理缺陷的性质。

（二）、建立并完善各项质量管理制度

建立并完善各项质量管理制度是保证各项医疗质量指标完成、提高医疗质量、克服医疗缺陷的基础，从而使病人在就诊、住院、诊疗、出院等各个质量环节有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技术、最低成本、最高效率的诊治效果。

在建立和完善质量管理制度的同时，还需要定期修订各项规章制度操作规程和名级各类人员职责，要将这项工作作为增强全院医务人员质量意识的一个重要手段来抓，坚持用《医疗护理技术操作常规》和《医院医疗质量主要评价指标》进行质量宏观管理和微观指导。

（三）、医疗质量重点环节的管理

1、基础质量管理

医院工作质量的五要素即医务人员素质、医疗技术水平、药品物资的质量和供给、仪器设备的先进性和良好的运作状态、医务人员的时间观念等构成了医院的质量管理基础，这些要素的质量高低直接影响甚至决定着医院的整体质量。

五要素中人员素质居首要地位，人员的服务态度和业务水平对医疗质量起决定性作用。

全院各级各类人员必须明确各自岗位职责，加强业务学习，努力提高自身业务素质，各科室要结合本科实际制定切实可行的业务学习计划和人才培养方案，医院根据各类人员技术水平现状和学科建设规划的实际需要，进一步健全和改革毕业后教育和继续教育的措施与制度，同时加强职业道德教育。

其次，医疗工作所需的物资要齐全，要加强对药品、试剂、仪器设备的准入和应用管理，对于大型、贵重的医疗设备要求配备专职保管人员，建立仪器设备档案，定期保养，使医疗设备处于良好的工作状态。

不断强化医务人员的时间观念，尤其是对于危重病人的抢救，要做到分秒必争。

2、诊疗质量管理

门诊工作

（1）参加门诊工作的各级医师严格遵守作息时间，不允许迟到或无故缺岗，特殊情况应该提前通知门诊部，以便重新安排。

（2）门诊各科严格执行首诊负责制，不允许以任何借口推诿病员，必须合理检查、合理用药、合理收费，收费项目公示。

（3）认真、规范书写门诊病历、处方和各种检查申请单，门诊病历书写做到“六有一签名”，合格率≥90％。

（4）轮转医生必须在上级医师指导下开展诊疗工作；

未取得处方权的进修医生、未取得执业医师资格者不得单独进行诊疗活动。

（5）门诊部工作人员随时巡视，掌握门诊工作情况，及时协调处理遇到的问题，并进行定期、不定期检查，结果报医务科。

急诊工作

（1）急诊工作突出一个“急”字，对生命垂危患者开放急救绿色通道，急救工作5分钟内必须实施。

危重病人抢救工作应有主治医师或以上人员参与，危重病人抢救成功率应≥80％。

（2）对多部位复合伤患者由首诊医师负责，并由首诊医师邀请相关科室会诊。

（3）急诊科医护人员加强业务学习，掌握急救设备使用方法并保证急救设备完好。

急诊科要保持通讯线路畅通并备好各类急救药品。

（4）遇到重大灾难、车祸、大量病员就诊时除采取紧急救护措施外，必须立即报院总值班，总值班视急救情况采取协调分流措施，必要时启用院突发公共事件医疗救援应急分队。

救护现场必须保持严肃气氛，由在场的最高级医师组织抢救。

（5）医务科、护理部采取抽查方式进行检查，对不能及时到位开展抢救工作的人员给予查处并予以经济处罚。

病房工作

（1）遵守病房规章制度，履行岗位职责，执行医院诊疗常规及技术操作规程。

（2）医疗文书要严格按照《病历书写规范》及有关规定执行，各种医技检查申请单应按规定逐项详细填写。

不得隐匿、伪造或者擅自销毁医疗文书及有关资料。

（3）严格执行三级医师查房制度，主任或副主任医师至少每周查房二次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房二次，危重病人应随时查房，同时做好病程记录。

（4）对疑难危重病人，要及时组织科内病例讨论或院内外会诊，明确诊断。

（5）死亡病例，科室一周内要组织讨论，目的是总结经验，吸取教训，提高诊治水平。

（6）临床用药应严格按《中华人民共和国药典》及药品说明书给药，出现毒副反应应及时处理。

抗生素使用应遵守使用规范。

（7）手术病人要做好术前小结、术前谈话。

严格掌握手术适应症、对术中可能发生的问题、术后并发症以及采取的防治措施等都要做好记录并告知患者或患者委托人（委托人须有委托书），在患者或患者委托人同意手术并在手术知情同意书上签字后医生方可安排手术治疗。

如遇特殊情况患者无自主能力、无亲属或单位时，需请示院总值班并签字说明后方可手术治疗。

门诊手术参照上述程序办理。

对于风险较大的手术、致残手术、高龄病人手术以及新开展的手术、Ⅲ类、Ⅳ类手术、“二进宫”手术必须到医务科审批。

新开展的技术项目要提交可行性论证报告，审批准入后方可实施。

（8）对当日手术病人，病房要在上班前半小时做好一切术前准备工作，手术室要及时到病房接病人，手术者要在病人进手术室后及时进手术室按时开展手术，各种技术操作严格按规范进行，严禁进修、实习医生独自操作。

（9）凡需要冰冻切片的病例，术前临床医师应向病人或家属说明，快速冰冻切片病理诊断有一定的局限性，由于自身的原因仍有5%的误差率，所以一定要征得病人或家属同意，并签字为据。

证实为恶性肿瘤或探查结果明确、需进行破坏性手术（切除部分或整个器官）或术中要扩大或改变手术方案，需先征得患者或委托人同意并签字后再进行。

（10）手术过程应保持紧张而有序，手术医生、麻醉师及手术室护士应保持安静，不能随意说笑或谈论与医疗无关的事情，遇到特殊情况应保持镇静，必要时请上级医师上台协助处理。

（11）手术室接到急症手术电话或通知单后要立即做好一切手术准备，及时接病人，不允许借任何理由推诿病人，延误手术时间。

（12）术中手术医师、麻醉医师、手术护士要密切配合，严格执行无菌技术和手术操作规程。

手术结束后，有关医师和护士应认真清点核对器械、敷料，最后麻醉师、巡回护士同手术医师一起将病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，将病人交接给病房医护人员后方可离开。

麻醉师应当告知病房医护人员及病人家属有关注意事项。

（13）实行手术医师等级制。

所有手术实行分级管理，对不同类别的手术应安排相应职称的手术者，保证手术质量。

（14）住院病人住院期间不允许回家或外出，医护人员需向患者说明，如私自外出或回家发生意外，院方不予负责；

自动出院者必须填写自动出院申请书，并保留在住院病历中。

（15）医护人员未经上级主管部门允许，不得出具住院病人除正常出院小结内容以外的病情文字材料或证明。

病人如需复印病历，按《医疗机构病历管理规定》办理。

（16）有纠纷的病历，按本院《医疗事故处理预案》关于病历的管理办法执行，任何个人不得随意处理。

（17）做到专科专治，不允许跨专业收住非急诊病人。

特殊情况须经院总值班签字后方可收治其他科室。

（18）不允许非住院病人在病房输液，否则引起的一切后果均由当事人负责，并追究科主任责任。

围手术期质量管理

（1）术前准备：

①积极控制并发症及合并症，如控制感染、纠正电解质紊乱、低蛋白血症、贫血、高血压、糖尿病、心肺功能不全等等，术前将病人体质调整至良好状态。

②急诊病人需紧急手术时，应尽可能组织紧急会诊，积极抗休克、止血，纠正并维护重要脏器功能。

③完成规定的术前会诊或讨论，要求明确诊断，制定手术方案、麻醉选择，按手术分级管理要求确定手术组成员，制定术中应急措施。

④完成特殊的术前准备，如甲亢病人基础代谢率及心率的控制，胃肠道、泌尿道的冲洗、必要的术前给药的等。

⑤特殊器械、药品、血液及其制品的准备；

监护、监测设备及人员的准备；

快速冰冻病理检查的准备等。

⑥按规定完成手术申请报告及审批。

⑦手术、麻醉、输血按规定须与病人或其委托人谈话，取得充分理解并在知情同意书上签字后方开展。

（2）术中管理：

①手术组人员应严格按分工履行各自职责，注意手术台上的器械、敷料、引流物的管理。

②手术过程中应始终保持严肃、严谨、不嬉笑、不说与手术无关的话。

③尊重病人，爱护病人的组织器官。

④手术人员相互尊重，密切配合，不惊慌失措、不相互埋怨、不相互指责或大声争执。

二次手术时不对上次手术妄加评论。

⑤注意遵守保护性医疗制度。

⑥遇到意外情况（如与术前诊断不符、手术难度估计不足、手术范围扩大、病人情况突然恶化等），应及时请上级医师指导或相关科室会诊处理，严禁盲目处治，同时做好必要的术中补充谈话并请家属签字。

（3）术后管理：

①手术结束，待病人病情稳定后，由麻醉师、手术医师、手术室护士共同护送病人回原科室，同时做好床边交班。

②如术后病人生命体征尚未平稳，应送至ICU或本科室重症病房继续监护与治疗。

③做好各种导管、引流管的管理。

④强化术后观察、巡视与交班，并认真记录。

⑤向病人及家属详细交代注意事项，争取密切配合。

3、医技工作

（1）各种血标本上午8点以前由病房派员送检验科，检验科工作人员核对后签字。

所有检验报告单均由检验科送回接收部门核对后签字。

急诊报告，由检验科电话报告结果，病房派人取回。

（2）对明显与临床表现不符合的检查结果，应建议复查，必要时与临床医师共同分析、会诊。

（3）特检（X片、CT、MRI、彩超、B超等）

①坚持上级医师把关和科内会诊制度，遇有疑难报告时，应先在科内会诊，统一意见后再发出诊断报告。

②所有特检报告单，均由检查科室送回。

临床科室如需借阅X片等，按有关规定办理，不允许病人、家属、陪客等取送。

③进行特殊或有风险的检查和治疗，要向病人讲明并在相关知情同意书上签字。

4、在院病案质量管理

（1）按规范书写入院病史或入院录。

（2）对新入院病人应于2小时内完成问诊及体格检查；

急诊病人随到随问诊及体格检查并给予及时处理。

（3）入院录应在患者入院24小时内完成；

首次病程记录应在8小时内完成；

因抢救急、危重患者而未能及时书写的各种记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间，书写应具体到分钟。

（4）48小时内由上级医师签署入院诊断。

（5）病程记录按规范要求记录，内容完整：

能反映病程演变过程情况，有分析意见；

诊断的变更与补充、治疗方案的更改、重要用药的增减与停用等均应在病程录中有详细的记载；

上级医师查房应记录具体诊疗处置意见，严禁有名无实、弄虚作假，病情平稳、无新的诊疗处置意见的病例，上级医师查房记录内容可从简；

通过医技检查或症状、体征提示有他科情况时，应及时请相关科室会诊并作记录。

（6）各种申请、报告单填写规范、完整

（7）院感监测符合规定要求。

5、查房质量

（1）住院医师或管床医师每日上、下午各查房一次。

（2）值班医师接班后应巡视一遍病房，对新入院、术后病人及危重病人应重点查房。

（3）主治医师每天查房一次，入院48小时内应有主治以上医师查房内容。

（4）副主任以上医师每周查房不少于2次，病程记录上每周至少记录一次。

（5）危重病人、大手术后病人随时查房并记录。

6、病案讨论

以下情况必须进行病案讨论

（1）危重病人应视病情随时讨论。

（2）病人入院三天内未确诊者，应组织诊疗小组进行讨论；

一周未确诊或治疗一周以上病情无好转者，应组织全科室讨论；

两周未确诊应报医务科组织讨论。

（3）因诊疗问题发生医患纠纷者应及时上报，由医务科组织讨论。

（4）术前讨论：

II类及以上手术均应在术前组织讨论，II--III类手术由治疗组讨论，IV类手术全科组织讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。

讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方式、术中可能发生的意外及其处理方法、术后处理等。

（5）死亡病例讨论：

病例死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论。

7、交接班

新入院病人、危重病人及术后病人必须有文字交班并同时有床头交班。

8、医患沟通

（1）新入院病人在检诊后，需将病情、初步诊断意见及处理原则告知病人或家属，同时征求意见。

（2）病危、病重通知必须由主管医师当面通知病人主要亲属，并做好记录、有家属签字。

（3）病人在诊疗过程中，医务人员要按照我院制定的《维护病人权益的相关措施》、《关于病人知情同意书的签字规定》、《关于进一步规范医患沟通工作的实施方案》等文件要求加强医患沟通工作。

9、合理用药、合理检查

（1）规范、合理使用药品，杜绝大处方及不合理用药，做到用药有依据、特殊用药有分析、记录。

（2）根据病情需要有目的地检查，不乱开检查单，特殊检查有记录、有分析、有结果。

10、单病种质量

（1）各科室规定的单病种要加强管理，认真出院记录，由科主任指定专人负责登记，并按月统计治愈好转率、病死率、平均住院天数及平均医疗费。

（2）单病种疾病的诊断依据、疗效标准判断应严格按照卫生部编的《病种质量控制标准》执行。

（3）科主任要根据单病种统计资料，定期组织本科室人员讨论分析不良指标的形成因素，并有改进措施。

11、输血管理

严格执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》及《合肥市第二人民医院临床用血管理办法》，节约血液资源、降低临床用血总量，大力推广成份血使用，规范用血审批制度，保证年度成份血使用率大于80%，保障输血安全。

12、医院感染监控

预防医院感染应在健全感染管理监控网的前提下主要抓好以下方面的工作：

（1）开展院内感染前瞻性监测

①首先临床医师应熟练掌握医院感染的诊断标准（此方面资料做到人手一册）；

其次对确认医院感染病例要及时填卡上报医院感染管理科，并在病程记录中写上何时确诊为何种医院感染、诊断依据和初步诊疗措施。

在上级医师查房、病例讨论时，应对发生医院感染可能的原因以及今后预防对策进行分析讨论，提高医护人员对医院感染危害性的认识，对不能认定的医院感染应与感染管理科研究后确诊；

第三感染管理科对所报的医烷感染病例要及时深人病房了解原因并进行技术指导。

②加强产科病房和新生儿病房的院感监控：

所有产妇在临产前两周要进行免疫学的有关化验检查，如产妇未做检查而又临产时须进行必要的隔离，同时产妇补做有关化验检查；

实行母婴同室，推行母乳喂养，巩固和开展爱婴医院活动，力争实行无陪护，无探视制度，防止成人将传染病带人病房；

新生儿病房如发现新生儿腹泻或其他传染病时，应及时化验．采取相应消毒措施，必要时关闭病房；

（2）感染率、漏报率的监测：

感染管理科根据科室填报的《医院感染情况调查表》按月统计感染率并定期公布。

每一出院病历都要经过感染管理科的检查，对发生漏报的科室和个人采取有效的措施加以督促。

（3）对感染病例必须做微生物学培养和药敏试验．临床医师根据检测结果采取针对性的治疗。

（4）开展医院感染微生物监测，尤其要加强对医院重点部门医护人员的手、空气、物体表面和灭菌物品的监测、紫外线消毒效果及消毒液残存活菌的监测．发现问题及时采取措施。

（5）医院感染管理委员会、药事管理委员会、质控办要定期检查有否抗生素使用不当，并采取有效措施努力提高临床医师对合理使用抗生素意义的认识。

（6）严格消毒隔离制度，认真执行无菌操作技术。

13、终末质量管理

（1）信息科负责全院各项医疗质量指标的统计、分析、上报及信息反馈工作。

（2）院领导、医务科、护理部、质控办等通过各项质量统计指标，了解全院各科室的诊疗终末质量，对未达标者，分析环节中的问题所在，有针对性地提出整改意见。

（3）各科室通过各种反馈信息，找出差距、及时改进。

（四）、医疗质量的控制与评价

1、临床医疗质量的控制

（1）住院医疗服务，有五个医疗程序：

人院、诊断、治疗、观察和出院。

临床医疗过程中的重要环节是检诊、查房、病历书写，会诊、抢救和大手术。

检诊是质量的第一道关，疑难危重病人的检诊尤为重要；

查房是收集信息、判断疾病、产生治疗计划的形式，更是医患、护患交流的时机；

完善三级医师查房制，提高查房质量会决定病人整个治疗效果，会诊是集体诊断与治疗，抢救是治疗水平的集中检验，也是诊疗活动组织能力和技术水平的重要演示；

病历是诊疗活动的记录，也是医务人员思维活动的再现，是质量评价的重要依据。

这些环节应作为质量控制的重点环节来抓。

（2）合理的病例分型（一般病例、急诊病例、疑难病例、危重病例）是制订诊疗计划和护理计划的依据（诊疗计划根据不同病例可分一次性诊疗计划、阶段性诊疗计划和随机性诊疗计划），也是判断病例医疗质量的“内生变量”和衡量病例组合的客观依据。

（3）各科室应根据各项工作的关键点及容易发生质量缺陷的薄弱点确定质控点，实行自我控制、逐级控制和监督控制。

2、重点服务对象和工作对象的监控

（1）诊疗中的重点对象一般指危重、抢救病人、监护室病人、诊断不明或有诊断而治疗效果不佳的疑难病人、新人院病人和开展新技术项目的病人，抓重点病人，会带动一般病人治疗。

（2）在临床医疗活动中，需要重点监控的工作人员是新毕业的医生和护士、科学作风差，导致医疗缺陷、医疗差错较多的医生和护士、对经济收人看得重于医疗效果的