我国原发性食管胃肠间质瘤的研究现状和进展Word文件下载.docx

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Correspondingauthor：

LiGuoren,Email:

liguoren2015@163.com

[Abstract]Primaryesophagealgastrointestinalstromaltumors（GIST）isarareindependentdiseasewithclinicopathologicalandmolecularfeaturesdifferentfromothermesenchymaltumors.Authorssearchedandreviewedassociatedreportsandsummarizedthemorbiditytrends,characteristics,diagnosisandtreatmentofesophagealGISTinChina.DatashowthattheincidenceanddetectionrateofesophagealGISTpresentstherisingtrend.Imaginghassomecharacteristics.UltrasonographyandCTaremainmethodsandeffectiveexaminationstodetectandpromptdiagnosisofesophagealGIST.Pathologyandimmunohistochemistryaretheevidenceforadefinitediagnosis.Riskclassificationistheimportantbasisforselectingsurgicalmethodsandpredictingprognosis.Surgeryisthemainstaytreatment.Verylowandlowriskpatientswithtumors

D01：

10.3760/cma.j.issn.l671-0274.2017.07.028

作者单位：

222002江苏省连云港市第一人民医院胸外科

通信作者:

李国仁，Email:

liguoren2015@lessthan3cmcanchooseendoscopicresection.Fortumorsof3to5cm,tumorresectionmustbeconsidered.Thoracoscopyappearstobethefirstchoiceforsurgery.Mediumandhighriskpatientswithtumors>

5cmshouldbetreatedwithpartialresectionofesophagus.Surgerycombinedwithtargetedtherapyandneoadjuvanttherapyisthemaintreatmentpatternandresearchdirection.

[Keyword]Esophagusgastrointestinalstromaltumors；

Morbiditytrends；

Characteristics；

Diagnosisandtreatment

原发性食管胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors,GIST）是起源于消化道中胚叶间叶组织的间质细胞肿瘤，是GIST的一部分，临床上发病率很低,多为个案或小组报道，术前诊断困难，误诊率较高。

随着超声内镜技术和免疫组化检测的普遍应用和迅速发展，食管GIST的发生率和检出率呈现上升趋势；

现已证实，食管GIST是具有不同于其他间叶源性肿瘤的临床病理学和分子生物学特征的一种较少见的独立疾病，其临床表现及诊断、治疗具有一定的特征，是基础和临床研究的热点。

本文检索近10多年来国内有关食管GIST的文献及相关的报道，通过阅读检索的资料及其参考文献，对国内食管GIST的研究现状和进展进行综述。

一、 食管GIST的概念及发病机制

食管GIST是GIST的一部分，同样适用GIST的定义⑴。

由于病理技术的局限性，多年来食管GIST一直被混同于平滑肌瘤或神经源性肿瘤。

随着免疫组织化学（免疫组化）和超微结构的研究的发展，发现食管GIST具有GIST缺乏肌源性和神经源性肿瘤的典型特征。

整个消化道的固有肌层内都存在间质细胞（ICC）,由食管到胃各段的分布具有规律性，呈纵向增多的分布特点。

人类食管壁内ICC主要位于环形肌内,并呈规律性分布,下段密度最高，中段次之,上段最少⑵；

王江等⑶报道,人类下、中、上段食管壁ICC分别占56.7%J0.0%和13.3%；

位于黏膜肌层占36.7%,固有肌层占63.3%。

现有文献报道已充分证明，食管GIST发病率有不断增多趋势

食管GIST的发病机制与GIST相同件9〕。

二、 食管GIST的发病率和趋势

普遍认为，食管GIST发病率极低。

Emory等顶〕报道占GIST的1%~5%；

Monges等〔⑴报道占0.7%。

国内尚缺乏食管GIST流行病学的相应资料，邱海波等[⑵收集了国内1998年至2015年4家医疗中心18年收治的GIST患者共2601例，其中食管GIST50例（1.9%）。

梁小波等[⑶对山西省2000年至2005年的GIST患者进行流行病学调查，共发生181例，其中食管GIST占7.32%。

食管GIST临床上多为个案或小组报道，占GIST的1.3%~5.0%,占食管肿瘤的0.21%⑸；

占同期食管间叶源性肿瘤的25%左右⑷。

潘旭峰等U4］报道食管间叶源性肿瘤中，平滑肌瘤占85.0%,GIST为8.3%。

因此食管GIST仍是临床相对少见的食管肿瘤。

随着超声内镜的应用和免疫组化技术的普及、诊断技术和标准的明确规范，临床检出和病理确诊的食管GIST病例数有明显增多的趋势。

2000年鲍永仪⑹报道1例,认为国内尚未见报道。

万德森网收集国内2000年至2003年发表的GIST文献共23篇,879例,其中食管GIST为11例（1.3%）。

郭亚鹏⑺收集国内1994年至2010年报道食管GIST,共18篇24例，多为个案。

笔者检索2010年至2015年外科治疗食管GIST文献共24篇,192例；

内镜诊疗食管GIST20篇，共259例。

近年来，随着超声内镜诊疗技术的进展,对食管GIST的检出率大幅度增加，显示食管GIST的发病率和检出率呈上升趋势。

三、食管GIST的特征

1. 临床特点:

食管GIST的临床表现与食管癌或平滑肌瘤相似，无特异性，早期难以发现,主要取决于肿瘤大小、部位和侵袭性,首发症状多为进食不适,咽下困难，胸骨后隐痛、胸闷不适、进食烧灼感等,或经体检发现,有报道占40%U4］，或出现与食管相连的纵隔肿瘤［⑺；

可发生于任何年龄，以50~60岁中老年居多，男女之比约为3：

1,查体多无阳性体征史匆。

2. 影像学及内镜检查的特征:

食管GIST的术前主要检查方法包括影像学及内镜检查，如食管造影、CT、MRI、PET、胃镜或超声内镜检查等，这对判断肿瘤位置、结构特征、生物学行为等形态学方面有较高价值，对诊断和判断肿瘤良恶性也有一定帮助。

文献报道，食管GIST绝大多数发生于食管中下段知刃。

大多数为单发病灶，少数为多发病灶问。

食管造影显示，食管GIST呈局部规则的偏心性或中心性外压性弧形充盈缺损,钥剂通过顺利，时有分流或涂抹征象,局部黏膜可变平或移位,表面光滑,未见破坏征象或龛影,管腔有不同程度的狭窄，管壁柔软，扩张度良好，蠕动正常;

肿块较大可见与压迹一致的软组织肿块影;

或突出腔内的类圆形充盈缺损㈤。

CT表现为食管腔内或外膜下类圆形软组织密度肿块影,多位于肌壁间,境界清楚,密度较均匀，增强后均匀中等度强化，管腔受压呈弧形，狭窄;

MRI表现与CT相似，但具有多轴成像及反应肿瘤内部成分的优点；

CT和MRI可直接显示肿瘤大小、形态、内部结构与周围组织的关系，表现具有一定的特征性;

PET可观测肿瘤内部代谢情况，敏感性较高,特异性差，多用于复发和转移的监测［18'

20-21］o

不同侵袭危险性的食管GIST,其影像表现有一定差异，有助于风险分级。

当影像显示实质性肿块较大（N5cm）、呈不规则分叶状、边界欠清、管壁僵硬、黏膜中断或龛影、密度不均匀、部分可见囊性变、坏死区、低密度影和不均匀强化，则提示为中、高侵袭危险性肿瘤。

文献报道，食管造影和CT检查对良、恶性诊断与病理诊断吻合率分别为100%,87.5%和79.5%；

组织来源诊断与病理诊断符合率为75%［BgH。

因此,影像学检查可为食管GIST的诊断和判断良恶性提供一定依据,但不具备定性的特异性，而且绝大多数均未显示淋巴结肿大或转移⑵】。

胃镜或超声内镜是发现和诊断食管GIST的主要方法，超声内镜检查能提高＜2cm肿瘤的检出率W。

检查显示，起源于食管不同层次的黏膜下或固有肌层肿块，呈半球形隆起,外压性改变,少数息肉样隆起,黏膜表面光整,色泽正常,呈低回声肿块影,包膜完整、境界较清,边缘较光滑和内部回声均匀;

如肿块较大、黏膜表面有糜烂或溃疡形成、肿块境界不清、回声不均匀以及出现液性暗区等,多提示肿瘤侵袭度增高可能。

术前内镜检查考虑GIST仅占11.76%,绝大多数术后病理确诊⑶。

食管GIST术前确诊困难，诊断率仅为10%四。

有人提出，超声内镜定位下穿刺活检免疫组化检测是术前获得诊断的首选方法，其准确性＞90%,但是采集标本可引起肿瘤出血、破溃、播散和黏膜穿孔等，故存在争议，应慎重选择⑵］。

中国胃肠间质瘤专家委员会对术前活检的原则、适应证及方式已取得共识，不推荐常规进行［刃。

因此，临床上应结合病史、各项检查结果以及尽可能获得的病理学特征，综合判断以提高术前诊断率，可达57.1%（16/28）［23］O

3. 病理组织学特征:

食管GIST的大体特征为瘤体呈圆形、结节状或分叶状，位于肌壁间，大小不一,肿瘤长径多为3~5质⑹。

镜下瘤细胞以梭形细胞为主，少数为上皮细胞和混合细胞型的，⑸。

胞质丰富红染，核小,长梭形，偶见核仁;

瘤细胞成束状，编织状，交错排列，不同数目核分裂相。

食管GIST具有非定向分化的特征,生物学行为呈多样性，病理组织学上尚没有一项肯定的指标能准确判断其性质，主要参照肿瘤最大径、核分裂象数和肿瘤细胞有无异型性、坏死及密集等特征评估：

当肿瘤较大,形状不规则，表面不光整有糜烂或溃疡形成,肿瘤有浸润性，切面呈鱼肉状，间质有明显纤维化，伴出血、囊性变、坏死，肿瘤细胞有明显异型性,显示增生活跃、排列密集;

核分裂象数N5/50高倍视野提示恶性病变。

4. 分子生物学及免疫组化特征:

免疫组化技术是诊断食管GIST最有效的手段，普遍推荐联合检测CD117,CD34,SMA,S-100和Desmin标记，其中CD117是目前公认为最敏感而具特征性的免疫表型标记，是诊断的金标准;

食管GIST的CD34阳性表达也较高，可达50%~100%网；

SMA和Desmin表达率可达73.3%,提示部分肿瘤平滑肌化生率较高，多缺乏神经分化；

S-100表达仅为3.3%［3】。

但由于GIST生物学行为呈多样性,免疫组化标记物一般不作为判断良恶性和预后的指标回。

5. 淋巴结转移特征：

目前，食管GIST淋巴结转移多为个案报道，由于手术方式不同，大多没有淋巴结转移典20⑵］,其中徐素芳［⑻和魏秋良团队网分别报道16例和29例食管GIST,手术证实未见淋巴结肿大和转移。

但是，马驰等㈤检索GIST出现淋巴结转移的个案报道12篇，共17例，其中

食管GIST仅2例，且均有淋巴结转移。

笔者2008年报道食管胃肠间质瘤6例，其中恶性4例，食管旁淋巴结转移2例，有1例术后3~5年内相继出现左锁骨上淋巴结-肝左叶-右锁骨上淋巴结转移，均经手术切除后病理及免疫组化证实㈣。

四、 食管GIST的分期

食管GIST临床病理分期目前尚无统一的标准。

目前，多数学者认为以肿瘤大小、核分裂像和远处转移对GIST进行临床分期为4期（I〜Wa、Wb）较为合理,从而将GIST大体上分为局限的可切除病变和明确的不可切除或广泛转移性病变。

五、 食管GIST的治疗进展和趋势

目前普遍认为，食管GIST的生物学行为较差，外科手术是治疗食管GIST的首选，完整切除、切缘阴性（R。

）是原发局限无转移食管GIST治疗的基本原则。

目前治疗方法趋于多样性，选择何种为最佳方式,仍有争议㈤。

目前手术方式主要为：

内镜下切除［包括内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection,ESD）、内镜黏膜下隧道肿瘤切除术（submucosaltunnelendoscopicresection,STER）］、肿瘤摘除术（包括传统开胸术、胸腔镜手术和胸腔镜辅助小切口手术）和食管部分切除术目。

但手术适应证的选择，尚未取得共识和规范。

Robb等网认为，应根据肿瘤大小选择，直径＜20mm则首选内镜下切除；

20~65mm首选肿瘤摘除术；

65~90mm可选择肿瘤摘除术或食管切除术，以完整切除肿瘤为原则；

N90mm，或出现黏膜溃疡,无论肿瘤大小,首选食管切除术。

近年来，随着超声内镜诊疗技术的开展，内镜下切除肿瘤屡有报道，同期内镜诊疗的病例报道明显多于外科手术⑶。

目前，对于直径＜5cm,境界清楚、质地均匀、无外侵和转移征象的食管GIST均可内镜下切除治疗，其中对起源于食管壁黏膜下层和黏膜肌层、直径＜2cm、病灶规则、实性、均匀低回声的食管GIST选择ESD,源自固有肌层的选择ESD或STERO王江等⑶认为，内镜治疗对v4cm的肿瘤是安全和有效的，为食管GIST提供了一种微创和低侵袭性的治疗手段；

对多发性、V2.0cm的食管GIST,也尚属于内科诊疗范围。

但是，基于食管的解剖位置,壁薄、缺乏浆膜，操作过程中会出现出血、穿孔或渗漏等风险相对较高的并发症，甚至危及生命⑶。

故对直径〉3cm、位于固有肌层、有恶性病变征象的食管GIST治疗应慎重，宜选择外科手术。

因此，内镜下切除肿瘤需严格掌握适应证，不作为常规推荐［为。

目前大多数研究者认为，手术切除仍是食管GIST的主要治疗手段，但手术切除的适应证和方法尚不统一。

有人认为食管GIST恶性居多，临床一旦确诊，或瘤体较大、浸润周围组织，应行食管部分切除E⑻。

但对肿瘤大小的界限值争议较多，有人建议,GIST直径＜2cm,无临床症状，可密切随访或内镜摘除;

对瘤体较大，或与肌层、黏膜、周围组织粘连或浸润的肿瘤，应行食管部分切除，其他多行肿瘤摘除术［6四。

手术切除肿瘤直径多在5~10cm之间S］。

刘孟嘉等㈤报道28例,其中内镜下肿瘤摘除4例，手术摘除13例，食管切除11例,平均肿瘤直径分别为（1.0±

0.4）cm、（2.8±

1.8）cm、（7.8±

3.8）cm,术后中位随访48个月，2例复发转移死亡，均为食管切除的高危患者。

有研究报道，经胸在胃镜定位下有助于完整切除直径0.3~0.8cm的微小食管GIST［31'

32］O但是,传统开放性手术创伤大、并发症风险较高、术后恢复慢，因此，微小食管GIST应选择内镜下切除为宜。

随着胸腔镜技术的开展和经验的积累，其已普遍用于食管肿瘤的手术治疗。

童向东等㈣报道食管GIST经胸腔镜完整切除6例，直径0.6~4.0cm,术后随访1~6年，无复发转移，认为胸腔镜应用于食管固有肌层的肿瘤，直径＜5cm,核分裂象数＜5/50高倍视野的病例是可行和有效的。

钟芸诗等倒报道胸腔镜辅助下隧道内镜切除食管固有肌层肿瘤1例，开创双镜联合手术。

随着电视胸腔镜外科技术的应用和进展，对提示“良性”的食管肿瘤，有作为首选术式的趋势。

目前多数研究提示，食管GIST其周围淋巴结转移极为罕见，淋巴结清扫不能提高生存率和减少局部复发率四。

因此,一般不主张常规淋巴结清扫吻。

但是，仍有少数术后出现淋巴结转移』翎。

笔者检索文献显示，术后复发或转移11例（6.2%）［4-5削。

曹智理等［35］认为，如病理诊断或临床提示食管GIST为恶性病变或有恶性倾向，应根据恶性食管肿瘤治疗原则行食管肿瘤切除和淋巴结清扫术。

笔者通常根据肿瘤的侵袭性选择局部淋巴结清扫术㈣。

有研究表明,器官全切、联合多脏器切除与局部切除的术后复发率相似，总生存率却降低［36】。

因此，一般也不主张常规、扩大切除或系统淋巴结清扫。

近10年来，随着基因分型检测和分子靶向治疗的进展,靶向药物一线伊马替尼和二线舒尼替尼的临床应用，国内外已确立对选择性局部晚期GIST靶向联合手术治疗可以获得满意效果，对晚期、不可切除或复发转移性GIST则是主要治疗模式闵。

共识建议根据危险度分级，中、高危复发风险的患者术后使用伊马替尼辅助治疗网。

一般来说,GIST根治性切除术后,不论原发部位如何，约有半数患者可能复发，其5和10年存活率分别为32%~78%和19%~63%血,接受辅助治疗者5年总体生存率在极低危、低危、中、高危的患者分别为100%.97%.95%和78%［⑵;

詹文华等肉前瞻性使用伊马替尼辅助治疗GIST受试者57例，未见复发、转移和死亡。

因此，对中、高危术后、不全切除及复发转移患者，进行基因分型检测，准确判断,并结合靶向药物治疗。

2006年NCCN新版指南指出，为了最大可能地减少或避免手术切除对器官功能的影响，推荐对局部进展或有潜在切除可能的、处于临界能手术切除或手术并发症可能很高的GIST行新辅助治疗，能提高手术切除率及最大限度保留重要脏器的功能、减少术后复发转移、提高生存率，当达到最大受益的患者，建议采用手术治疗°

闵。

但是，靶向治疗仍是目前国内研究的方向之一。

参考文献

[1]ConnollyEM,GaffneyE,ReynoldsJV.Gastrointestinalstromaltumors[J],BrJSurg,2003,90：

1178-1186.

[2] RadenkovicG,IlicI,ZivanovicD,etal.C-kitimmunopositiveinterstitialcellofCajalinhumanembryonalandfetaloesphagues[J].CellTissueRes,2010,340（3）：

427-436.

[3] 王江，俞清翔,何占坤，等.食管间质瘤与胃间质瘤的临床特点及内镜治疗[J].临床荟萃,2014,29（5）:

490-493.D01：

10.3969/j.issn.l004-583X.2014.05.002.

[4] 吕建发，邹友成,宋艾红，等.22例食管间质瘤临床分析[J].检验医学与临床,2012,9（11）:

1317-1318.DOI：

10.3969/j.issn.1672-9455.2012.11.019.

[5] 申思宁，李印，秦建军，等.食管间质瘤的诊治分析[J].中国肿瘤外科杂志,2010,2（3）：

185-187.DOI：

10.3969/j.issn.1674-4136.2010.03.016.

[6] 杨昆，薛奇，程贵余，等.食管间质瘤的临床分析及外科治疗[J].中华医学杂志,2012,92（41）:

2924-2926.DOI：

10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2012.41.012.

[7] 郭亚鹏.食管良性间质瘤1例[J].中华胸心血管外科杂志，

2011,27（l）：

7.DOI：

10.3760/cma.j.issn.l001-4497.2011.01.003.

[8] 梁书增，杨辉，周谦让，等.原发性食管间质瘤的诊断和治疗（附2例报告和国内文献复习）[J].肿瘤基础与临床，2006,19（6）:

508-510.D01:

10.3969/j.issn.l673-5412.2006.06.027.

[9] 何友兼.胃肠道间质瘤与格列卫靶向治疗的分子机制[J].广东医学,2004,25（3）：

239-240.DOI：

10.3969/j.issn.1001-9448.2004.03.006

[10] EmoryTS,SobinLH,LukesL,etal.Prognosisofgastrointestinalsmooth-muscle（stromal）tumors:

dependenceonanatomicsite[J].AmJSurgPathol,1999,23

（1）：

82-87.

[11]MongesG,Bisot-LocardS,BlayJY,etal.TheestimatedincidenceofgastrointestinalstromaltumorsinFrance.ResultsofPROGISTstudyconductedamongpathologists[J].BullCancer,2010,97（3）：

E16-22.

[12] 邱海波，张鹏，冯兴宇，等.中国四家医疗中心胃肠间质瘤诊断与治疗的18年变迁[J].中华胃肠外科杂志,2016,19（11）：

1265-1270.DOI：

10.3760/cma.j.issn.l671-0274.2016.1