济南市民营医院评价标准实施细则55修订版 1Word文件下载.docx
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查看机构人员花名册和专业技术人员资质，发现资质不符要求每一人扣5分。
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4、设备配置
1、基本设备：
根据功能设置、诊疗科目、开展的技术等配备。
如气管插管、呼吸球囊、呼吸机、除颤器、心电监护仪、多功能抢救床、洗胃设备、电动吸引器、给氧装置、冲洗设备、必要的手术器械、无影灯、麻醉机、万能手术床、万能产床、产程监护仪、婴儿保温箱、妇科检查床、显微镜、离心机、钾钠氯分析仪、尿分析仪、恒温培养箱、X光机、B超、心电图机、药品柜、电冰箱、洗衣机、常水/热水/蒸馏水/净化过滤系统、冲洗车、敷料柜、器械柜、下收下送密闭车、冲洗工具、高压灭菌设备、紫外线灯、消毒灭菌密闭柜、热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）等。
2、病房每床单元设备：
床1张、配有床垫、被子、褥子、被套、床单、枕芯、面盆2个、痰盂或痰杯1个、床头柜1个、病员服2套。
1、现场查看。
必备的基本设备每缺少一样扣1分，扣完为止。
2、每一病床单元设施不够，扣1分。
二、依法行医
1、机构及人员准入★
1、规范使用医疗机构名称。
2、按规定申请医疗机构校验、变更、注销。
3、专业技术人员应具备相应岗位的资格，不得超范围执业。
4、按规定及时申请医务人员执业注册。
1、查看实地、医院网站、报纸媒体、宣传材料等，医疗机构名称与医疗机构执业许可证名称不一致者，属单项否决、不予参评。
2、未按规定及时申请校验、变更、注销，每次扣5分。
3、人员超范围执业每项扣5分。
4、未按规定及时申请注册，每人次扣5分。
2、法律法规培训
全员认真学习并严格遵守党和国家的卫生工作方针、政策以及相关法律、法规。
如《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《传染病防治法》、《药品管理法》、《医疗事故处理条例》、《人体器官移植条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗美容服务管理办法》、《人类辅助生殖技术管理办法》、《母婴保健法》等。
检查医院培训计划和不同岗位10人培训记录，每人每缺一项扣0.5分。
提问投资者、管理者及不同岗位员工共10人对相关法律、法规的了解及执行情况，每人掌握不到位扣0.2-0.5分，执行不到位每处扣0.2-0.5分。
3、按规定发布医疗广告★
1、严格遵守医疗广告管理规定，广告的制作、发布必须经过审核，不得删改、增加未经核准的广告内容。
2、不发布虚假、夸大医疗广告。
3、无经行政管理部门核实的报纸、电视、网络、广播等媒体负面报道。
4、无行政管理部门查处的违章、违规、违纪、违法等情形。
1、查医疗广告审核手续，违规的属单项否决、不予参评。
2、发现虚假、夸大医疗广告每项次5-10分。
3、发现一例扣1-2分。
4、发现一例扣2-5分。
4、医疗技术使用与管理
1、医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与医院的功能任务相适应。
2、建立医院医疗技术目录，完善落实新技术准入、监督、评价等相关制度。
3、使用二类医疗技术、限制使用类医疗技术需按程序报主管的卫生计生行政部门备案。
1、查看医院执业许可证中诊疗科目范围，对照医院医疗技术目录，发现超范围技术每项扣10分。
2、无目录、相关制度各扣5分，不全、落实不到位每项次扣0.5-2分。
3、违规使用每项扣10分。
5、医学装备准入
1、按国家规定购置大型以及特殊规定的医疗设备。
2、药品、器械、耗材、试剂等医疗用品符合国家规定标准。
1、购置大型医疗设备要有可行性论证报告，甲、乙类大型设备有使用相关手续、人员上岗证。
无相关手续扣10分，缺一项扣1分。
2、医疗用品证件缺少或无效每项扣1分。
6、严格执行《传染病防治法》和《人口与计划生育法》、《母婴保健法》等法律法规★
1、指定专门部门承担传染病疫情报告，健全并落实传染病预检分诊、疫情报告、应急处置、防护制度，定期开展全员培训，完善相关记录。
2、母婴保健机构与人员取得《母婴保健专项技术服务许可证》和《母婴保健专项技术考核合格证》方可开展母婴保健技术服务，无非法鉴定胎儿性别和选择性终止妊娠的行为。
1、落实不到位，每项次扣0.5-1分。
2、违规的属单项否决、不予参评。
7、严格执行医疗保险有关政策
依患者病情实施诊疗，落实知情告知制度，维护参保人员的权益，不得发生骗保、套保和挂床收费等违规行为。
如发现违规收治不符合住院标准的病人，出现骗保、套保或挂床，发现一例扣5分。
相关要求落实不到位每人次扣0.5-1分。
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第二章医疗管理（230分）
一、质量安全管理
1、健全质量管理体系
1、院长为医疗质量管理第一责任人，有院科两级质量管理组织以及与质量安全相关的管理委员会，责任明确。
2、医院定期对医疗、护理、医技、药品、病案质量管理等五方面进行监督、检查、评价、提出改进意见。
1、查看各委员会及职能部门职责、相关工作制度，工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等，无则每项扣1-5分，不全则每项扣0.2-0.5分。
2、查看相关资料和记录，缺一项扣0.5-2分。
2、制度建设与管理
1、按照本院实际建立各级各类人员岗位职责和工作制度。
2、落实各项制度，保障质量、安全。
1、查看职责、制度，缺一项扣0.5分。
2、现场查看工作制度执行情况，每一项未落实扣1分、落实不到位扣0.2-0.5分。
提问医务人员核心制度掌握情况，每一人不合格扣0.5-1分。
3、质量监管与持续改进
1、有质量控制方案，有具体措施并落实。
2、对保证质量与安全的重要岗位与核心制度的执行有强化措施，并落实。
3、有专职人员负责质量管理，对医疗质量全程控制，并做到持续改进。
1、无方案扣5分，措施不具体扣0.5-2分。
2、无措施扣5分，不全、不具体扣0.5-2分。
3、无质量控制扣5分，质控无实质内容、无改进扣0.5-2分。
4、病案管理与病历质控
1、设置病案科/室。
配置病案管理人员满足工作需要。
2、有病案管理相关制度。
3、有专人负责病案管理与统计工作，按国际疾病分类（ICD－10）手术操作（ICD-9-CM-3）进行管理。
4、有门诊病历。
住院病历按相关要求提供复印服务。
5、建立病历质量检查考核制度，住院病历书写合格率≥95%，甲级病案率≥90%，杜绝丙级病历。
1、现场查看病案管理情况，一项不达标扣0.5分。
2、制度不全每少一项扣1分，不全每项扣0.5分。
3、现场抽查上架、运行病历各3份，一份不达甲级扣1分，每出现一份丙级扣5分。
4、落实不到位，每项次扣0.5-2分。
5、查看既往病历考核记录，无考核、无记录扣5分。
考核无实质内容、无改进扣1-2分。
5、医疗安全与管理
1、加强医疗风险防范管理，落实医疗（安全）不良事件统一管理，对医疗隐患、发生的差错及事故及时上报，正确处理，定期分析，持续改进。
2、建立医患沟通制度，认真履行告知义务，对患者病情、相关检查及治疗要及时与患者、家属沟通，同时做好记录。
有创诊疗项目应按规定签署知情同意书。
3、加强临床危急值管理。
4、医疗纠纷管理：
有指定部门管理患者投诉和医患纠纷并妥善处理，完善改进措施。
1、查看医疗风险防范管理工作措施，无相关制度或未落实扣5分。
落实不到位扣0.5-2分。
无不良事件管理扣5分，落实不到位扣1-2分。
2、查看病历有关医患沟通的记录，无制度扣2分，缺少一项主要沟通内容扣1分。
3、抽查临床科室危急值落实情况5例，未登记、未处理每项次扣1分，落实不到位、提问人员不知晓每项次（人次）扣0.2-0.5分。
4、了解投诉纠纷处理、整改情况，无制度、措施扣2分，登记缺少一例扣1分。
6、医疗安全教育
1、建立安全管理组织，制定相关安全管理制度。
2、开展不同形式全员安全教育。
3、有处理安全意外的各种预案，有重点工作部门安全管理措施，并落实到位。
1、无安全管理组织扣2分；
安全制度缺一项扣0.5分。
2、安全教育缺一项扣0.5分。
3、对要害部门责任制度落实不到位的一处扣1分。
7、质量指标及医疗信息管理
1、有院科两级质量指标统计，并用于质量管理评价。
2、按规定及时准确地完成、上报各种卫生统计报表，对信息及时收集、储存、分析、反馈。
1、无指标统计并用于评价扣5分，不全扣1-2分。
2、无各种信息收集、储存、分析、反馈与使用扣5分，落实不到位扣1-2分。
8、传染病管理★
1、落实传染病疫情报告、控制制度。
2、按照《传染病信息报告管理规范（2015年版）》实施传染病报告，不得出现漏报、瞒报、缓报。
查看相关资料，未落实每项扣2-5分，落实不到位每项扣1-2分。
出现漏报、瞒报属单项否决，不得参评。
二、规范诊疗
1、诊疗操作技术规范
按照相关诊疗指南、结合所开展业务，建立适合本院的诊疗技术规范、操作规程和医疗质量标准并落实。
无则扣10分，制定不规范、未落实扣2-5分，不全扣1-2分，落实不到位每项次扣0.5-1分。
2、医疗技术准入与管理
1、有医疗技术管理制度，实行新技术准入，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性。
在医疗活动中要尊重患方的知情同意和选择权利。
2、医疗技术实施分级动态管理。
加强有创技术等高风险诊疗技术准入、管理。
有医疗技术风险处置与损害处置预案。
3、实施手术分级与授权管理。
加强重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症等管理。
1、查看医疗技术管理制度、新诊疗项目技术准入审批情况，无制度扣5分，一项未落实扣1-2分，落实不到位扣0.2-0.5分。
2、无医疗技术分级动态管理、高风险诊疗技术管理各扣5分，不全、落实不到位各扣1-2分。
3、无手术分级管理扣5分，无重大手术报告、手术安全核查、麻醉、手术并发症管理各扣2分，落实不到位各扣0.5-2分。
3、业务人员技术培训
1、坚持卫生技术人员全员参与“三基三严”训练，考核合格率100%。
2、建立业务人员技术档案。
1、无培训、考核各扣5分，落实不到位各扣1-2分。
2、无技术档案扣10分，抽查各岗位5人次，缺1人扣1分，不全每人次扣0.2-0.5分。
4、临床技术水平
1、落实首诊负责制。
2、正确处理常见病、多发病。
3、能识别疑难危重症病人，做出初步诊断和进行抢救处理，并组织好转诊。
4、有必要的诊疗设备。
5、医务人员应掌握相应的急救技术，平时进行模拟训练。
1、检查3个科室首诊负责制未落实，每次扣2分，落实不到位每次扣0.5-1分。
2、检查3个科室常见病、多发病诊疗规范落实情况，不到位每项次扣1-5分。
3、发现1例疑难危重症病人诊断、处理、转诊不及时不到位，扣0.5-2分，出现不良后果加倍扣分。
4、一项设备不达标扣0.5-1分。
5、考核3名医务人员抢救技术、应急演练，不规范每人次扣0.5-2分。
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检查医院设置的主要业务科室
5、合理诊疗
1、为病人制定适宜性诊疗计划，不得诱导、强迫病人做不必要的检查、治疗。
2、抗菌药物、激素、血液制品使用规范。
1、抽查5份病历，不符合要求，每人次扣0.5-2分。
2、未落实相关诊疗规范，每项次扣1-2分。
第三章医技管理（150分）
一、药事管理与药学工作（50分）
一、基本设置
1、药事管理与药物治疗学管理组织
根据《医疗机构药事管理规定》，设立药事与药物治疗学管理组织，由药学、医务、护理、医院感染、临床科室等部门负责人和具有药师、医师以上专业技术职务任职资格人员组成。
职责明确，有相应工作制度、会议记录。
查看成立文件，未成立不得分，其他一项不合要求扣0.5分。
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2、药房设置、布局、人员配备
1、独立设置药房。
面积、布局、流程符合相关要求，具备相应的设施。
2、配备与药品管理、药学技术服务和药事管理工作相适宜的药学专业技术人员。
药学专业技术人员具备规定资质和健康条件。
直接从事中药饮片技术工作的是中药学专业技术人员。
无非药学人员从事药学工作。
有非药学人员从事药剂工作扣5分，其他一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。
二、药品管理
1、药品采购与管理
1、制订并严格执行药品采购、验收、保管、养护、调剂等工作制度和流程、操作规程。
2、进药渠道符合国家规定，供货方资质存档备查；
质量验收等相关记录完备。
定期对库存药品进行检查养护，有相关记录。
3、制订并严格执行药品处方集、药品供应目录。
4、无假劣药品或违规使用的药品★。
无过期、变质、失效、虫蛀的药品。
5、调配处方应做到“四查十对”，发放药品应交待用法用量和注意事项，处方按规定签名。
1、无制度、流程或未落实扣2分。
不全、落实不到位每项扣0.5-1分。
2、一项不合要求视具体情况扣0.5-1分。
3、无或未落实扣2分，落实不到位扣0.5-1分。
4、有假劣药品或违规使用的药品扣10分，有过期、变质、失效、虫蛀的药品扣5分。
5、落实不到位扣0.5-2分。
2、处方管理
1、落实《处方管理办法》，处方权授予符合规定。
2、处方书写规范，医师签名与留样相符，门诊处方合格率≥98%。
3、妥善保管处方，普通处方保存期限不少于一年，麻醉药品处方保存期限不少于三年。
1、查看处方权授予情况，不符合规定视情况扣0.5-2分。
2、抽查门诊处方20张，发现一项次不合要求扣0.5分。
3、不按规定对处方妥善保管，视具体情况扣0.5-1分。
三、合理用药管理
1、抗菌药物临床应用管理
1、按照《抗菌药物临床应用管理办法》等规定，设立抗菌药物管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责具体管理工作。
2、建立健全抗菌药物管理制度，实施抗菌药物分级管理，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
3、合理制订本院抗菌药物供应目录，并按要求上报卫生计生行政部门备案，门诊不得使用特殊使用级抗菌药物。
4、严格控制门诊患者使用抗菌药物处方比例和静脉输注使用抗菌药物。
5、有处方权和处方调剂资格的医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考核合格后方可授予相应的抗菌药物处方权和调剂资格。
查看资料与现场检查相结合，一项不合要求根据具体情况扣0.5-1分。
2、麻醉药品和精神药品管理
1、有效持有麻醉药品和第一类精神药品购用印鉴卡，人员等信息变动及时办理变更手续。
2、有处方权和处方调剂资格的医师和药师，由县级以上卫生行政部门培训、考核合格后方可授予相应的麻醉、精神药品处方权和调剂资格。
3、制定并认真落实麻醉药品、第一类精神药品五专管理制度（专人管理、专柜加锁、专帐记录、专用处方、专册登记），确保账物相符、记录完备、管理规范。
4、麻醉药品、第一类精神药品批号追溯管理制度、残损报告制度、空安瓿及废帖回收登记制度等落实到位。
5、二类精神药品管理符合有关规定。
查看资料与现场检查相结合，第1、2、3、4项不符合规定视具体情况分别扣0.5-2分；
第5项不符合规定视具体情况扣0.5-1分。
3、临床安全用药监测管理
1、根据《药品不良反应报告和监测管理办法》等规定，建立药品不良反应和药害事件监测报告管理制度，并有专人负责，相关记录完备。
2、开展高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、高危药品等管理。
查看资料，未开展各扣2.5分；
开展但不合要求，视具体情况各扣0.5-2分。
二、临床检验与输血管理
1、化验室设置、布局、流程
1、根据《医疗机构临床实验室管理办法》，独立设置检验科（化验室），房屋布局、设施与流程合理，功能分区明确，符合医院感染管理和生物安全要求，能满足相关检查要求。
2、实验室项目外包应有双方协议，承包方应具备相应资质。
现场查看、查阅资料，一项不合要求扣0.5-1分。
2、检验人员资质
1、有明确的临床检验专业技术人员资质要求（学历、职称）。
2、每年开展培训考核，培训考核合格后方可上岗。
现场查看、查阅资料、访谈追踪，一项不合要求扣0.5-1分。
二、质量控制和安全管理
1、检验设备与试剂
1、制订并严格执行检验设备、试剂与校准品管理制度和操作规程，保证检验结果准确合法。
2、根据工作需要，配备显微镜、尿常规分析仪、全自动五分类血球分析仪、全自动生化分析仪、恒温箱、电冰箱、紫外线消毒灯等必要设备。
3、使用的检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
试剂储存符合要求，无过期、失效试剂。
4、仪器设备定期校准，凡属强检的设备必须按规定进行检定，并有合格证书和标识。
2、检验项目管理
1、能够开展血、尿、粪便常规检查和必要的生化检验（如血糖、肝肾功能检查）等，检验项目满足临床需要。
2、项目设置应符合国家卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，对于未列入《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》，但临床意义明确、特异性和敏感性较好、价格效益合理的临床检验项目，应当及时论证，满足临床需求。
不得开展已经淘汰和未经批准的项目，特殊实验室取得审批许可。
3、有临床检验项目标准操作规程并严格执行。
3、实验室安全管理
1、落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法律法规，及时备案。
2、制定实验室安全管理制度、流程和各种传染病职业暴露后应急预案，工作人员知晓并严格执行。
3、有专用手部消毒设备，实验室废弃物、废水处理符合规定。
4、加强实验室化学危险品管理。
4、标本接收、处理
制定标本接收和处理制度并严格执行，有明确的标本接收、拒收标准与流程，建立标本接收、拒收、废弃物处理等记录。
5、质控管理
1、开展室内质控与室间质评，保障检验质量。
参加市级以上临床检验室间质评并合格。
2、检验报告及时、准确、规范，并有审核制度、双签字。
3、与临床建立有效的沟通方式。
4、制订并落实危急值、传染病报告制度与流程。
5、科室质量安全管理小组开展质量管理，并持续改进。
三、输血管理
（如未开展，分值计入检验，后者得分按比例相应折算。
）
1、根据《医疗机构临床用血管理办法》、《山东省医院输血科（血库）基本标准》等要求，设立临床用血管理领导小组，制定输血管理制度，指定专（兼）职人员负责日常管理工作。
2、根据医院需求设置血库，布局、流程与设备配备符合规定；
不具备条件设置血库的，应当安排专（兼）职人员负责临床用血的预订、入库、储存、发放、质量控制与评价等工作。
3、开展输血相容性检测等诊断检查，满足临床输血需要。
4、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
三、医学影像和其他功能检查（X光室、超声室、心电图室）
1、科室设置、设备、设施要求
1、按医疗机构设置标准设置功能检查科室。
2、独立设置X光室，并通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》,在许可范围内开展工作，并按期校验。
3、根据医院规模和任务配备设备、设施，能开展透视、摄片、一般胃肠道造影、B超、心电图等检查。
4、有医学影像设备定期检测制度并落实。
现场检查和查看资料，一项不合要求扣0.5-1分。
2、人员配备
1、各类人员配备数量满足工作需要，具有相应资质和执业资格，并取得相应设备上岗证。
2、X光、超声、心电诊断人员应当具有执业医师资格。
3、放射科工作人员应具有放射工作人员培训合格证明、并取得《放射工作人员证》。
1、制度建设与管理
1、建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责。
2、诊断报告及时、规范，技师、护士等非医师人员不得出具诊断性报告。
2、医学影像质控管理
1、制订质量控制标准，合理检查，规范操作。
2、开展定期图像质量评价。
3、定期进行疑难病例讨论，与临床医师沟通。
4、科室质量安全管理小组开展质量管理，持续改进。
5、大型X线设备检查阳性率≥50%，CT检查阳性率≥60%。
有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。
建议作为选择性条款，不作为扣分依据。
3、放射诊疗及放射防护管理
1、有放射防护管理相关制度，机房入口处设置电离辐射警告标志、工作指示灯和放射防护注意事项。
2、有医学影像设备、场所定期检测制度，相关检测报告存档备查。
3、配备并正确使用工作人员和受检者放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。
4、放射工作人员按照规定佩戴个人剂量计并进行职业健康检查、个人剂量监测，建立健全放射工作人员职业健康监护档案和个人剂量监测档案。
4、严格执行“两禁”规定。
认真执行《山东省禁止非医学需要鉴定胎儿性别和选择性别终止妊娠规定》，做到规定上墙、清晰明显、落实到位。
落实不到位不得分，其他一项不合要求扣2分。
第四章护理院感管理（190分）
一、护理管理（90分）
一、护理管理体系
1、有一名院领导分
升级会员 