中医外科考试重点肛肠血管文档格式.docx

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*1、痔：

是直肠末端黏膜下和肛管皮下的静脉丛发生扩大曲张所形成的柔软静脉团或肛管下端皮下血栓形成或增生的结缔组织，俗称痔疮。

分为内痔、外痔和混合痔。

*2、内痔：

是指肛门齿线以上，直肠末端黏膜下的痔内静脉丛扩大曲张和充血所形成的柔软静脉团。

好发于截石位的3、7、11点处，又称为母痔区。

其特点是：

便血，痔核脱出，肛门不适感。

*3、临床表现：

1）便血2）脱出3）肛周潮湿4）疼痛5）便秘

*4、内痔的分度：

Ⅰ度：

便时带血，滴血喷射状出血，便后出血可自行停止，无痔核脱出。

Ⅱ度：

常有便血，排便时有痔脱出，便后可自行还纳。

Ⅲ度：

偶有便血，排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔核脱出，需用手还纳。

Ⅳ度：

偶有便血，痔脱出不能还纳，多伴有感染、水肿、糜烂和环死，疼痛剧烈。

鉴别：

直肠息肉多见于儿童，脱出息肉一般为单个，头圆而有长蒂，表面光滑，质较痔核稍硬，活动度大，容易出血，但多无射血、滴血现象。

*5、辩证论治：

A、内治：

多适用于Ⅰ、Ⅱ期内痔。

1）风热肠燥证－清热凉血祛风－凉血地黄汤加减。

2）湿热下注证－清热利湿止血－脏连丸加减。

3）气滞血瘀证－清热利湿，行气活血－止痛如神汤加减。

4）脾虚气陷证－补中益气，升阳举陷－补中益气汤加减。

血虚者合四物汤。

B、外治法：

1）熏洗法2）外敷法3）塞药法4）枯痔法

C、其他疗法：

1）插药法

2）注射法：

①硬化萎缩注射法②消痔灵注射法③坏死枯脱注射法

3）结扎陪疗法：

①贯穿结扎法②胶圈套扎法

4）吻合器痔上黏膜环切钉合术

5）手术后的常见反应及处理方法①疼痛②小便困难③出血④发热⑤水肿

*6、外痔：

发生于齿状线以下，是由痔外静脉丛曲张或痔外静脉丛破裂或反复发炎纤维增生而成的疾病。

自觉肛门坠胀、疼痛、有异物感。

可分为静脉曲张性外痔、血栓性外痔和结缔组织外痔等。

7、结缔组织外痔：

是指急、慢性炎症的反复刺激，使肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生、肥大，痔内无曲张的静脉丛。

包括哨兵痔、赘皮外痔。

肛门异物感为其主要症状。

8、静脉曲张性外痔：

是齿状线以下的痔外静脉丛发生扩大曲张，在肛缘形成的柔软团块。

以肛门坠胀不适为主要症状。

9、血栓性外痔：

是指痔外静脉破裂出血，血积皮下而形成的血凝块。

肛门部突然剧烈疼痛，并有暗紫色血块。

好发于膀胱截石位的3、9点处。

10、混合痔：

是指同一方位的内外痔静脉丛曲张，相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分形成一整体者。

多发于截石位3、7、11点处，以11点处最为多见。

第二节息肉痔

息肉痔是指直肠内粘膜上的赘生物，是一种常见的直肠良性肿瘤。

临床特点：

肿物蒂小质嫩，其色鲜红，便后出血。

分为单发性和多发性。

肛隐窝炎

肛隐窝炎是指肛隐窝肛门瓣发生的急慢性炎症性疾病，又称肛窦炎，常并发肛乳头炎，肛乳头肥大。

肛隐窝炎是肛周化脓性疾病的重要诱因。

▲肛隐窝炎不愈可致肛脓肿，肛脓肿不愈可致肛漏

第四节　肛痈

1、肛痈：

是肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿。

相当于西医学的肛门直肠周围脓肿。

多发病急骤，疼痛剧烈，伴高热，破溃后多形成肛漏。

2、辩证论治：

内治

1）热毒蕴结证－清热解毒－仙方活命饮、黄连解毒汤加减。

2）火毒炽盛证－清热解毒透脓－透脓散加减。

3）阴虚毒恋证－养阴清热，祛湿解毒－青蒿鳖甲汤合三妙丸加减。

3、其他疗法：

1）手术：

①脓肿一次切开法　②一次切开挂线法　③分次手术

2）术后处理　　　　　　　　　　　　

3）手术中的注意事项　　　　　　

①定位要准确　　　　

②切口：

浅部脓肿可行放射状切口，深部脓肿应行弧形切口，避免损伤括约肌。

③引流要彻底

④预防肛漏形成　　　　　

⑤术中如确实找不到内口，不应勉强行一次根治术，可仅做切开引流。

第五节肛漏

肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤想通所形成的瘘管，也称肛瘘。

▲一般由内口，瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。

▲临床表现：

流脓，疼痛，瘙痒。

①单纯性肛漏指肛门旁皮肤仅有1个外口，直通齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；

若只有外口下连漏管而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；

若只有内口与漏管相通而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。

②复杂性肛漏指在肛门内、外有3个以上的开口；

或管道穿通2个以上间隙；

或管道多而支管横生；

或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。

1975年全国首届肛肠学术会议制定了肛漏的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，漏管经过此线以上者为高位，在此线以下者为低位，其分类如下：

低位单纯性肛漏：

只有1个漏管，并通过外括约肌深层以下，内口在肛窦附近。

低位复杂性肛漏：

漏管在外括约肌深层以下，有2个以上外口，或2条以上管道，内口在肛窦部位。

高位单纯性肛漏：

仅有1条管道，漏管穿过外括约肌深层以上，内口位于肛窦部位。

高位复杂性肛漏：

有2个以上外口及管道有分支窦道，其主管道通过外括约肌深层以上，有1个或2个以上内口者。

第六节　*肛裂

1、肛裂：

肛管的皮肤全层纵行裂开或形成溃疡者称肛裂。

2、临床表现：

1）疼痛2）出血3）便秘

3、分类：

1）早期肛裂2）陈旧性肛裂

4、辩证论治　内治

1）血热肠燥证－清热润肠－凉血地黄汤合脾约麻仁丸。

2）阴虚津亏证－养阴清热润肠－润肠汤。

3）气滞血瘀证－理气活血，润肠通便－六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。

5、其他疗法：

1）扩肛法2）切开疗法3）肛裂侧切术4）纵切横缝法5）术后处理

第七节脱肛

脱肛是直肠粘膜，肛管，直肠全层和部分乙状结肠向下移位而脱出肛门外的一种疾病。

▲直肠脱垂分三度：

（具体参考课本P254）

一度脱垂：

为直肠黏膜脱出，长3——5cm，触之柔软，无弹性，便后可自行回纳。

二度脱垂：

直肠全层脱出，长5——10cm,呈圆锥状，触之较厚，有弹性，便后有时需用手回复。

三度脱垂：

直肠及部分乙状结肠脱出，长10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。

周围血管疾病★

1.周围血管疾病的常见症状与体征

（1）疼痛：

肢体疼痛是周围血管疾病的常见症状，包括间歇性疼痛、持续性疼痛（静息痛）。

其主要原因有动脉供血不足、静脉回流障碍、血液循环异常等。

（2）皮肤温度异常：

动脉闭塞性病变多为肢端寒冷，闭塞程度越重，距离闭塞平面越远，寒冷愈明显。

静脉病变多为下肢潮热感，下垂时更明显。

（3）皮肤颜色异常：

包括苍白、紫绀和潮红等。

（4）感觉异常：

有潮热和寒冷、怠倦感、麻木、针刺或蚁行感等。

（5）肢体增粗或萎缩：

肢体肿胀多发生于下肢，静脉淤滞性肿胀一般为凹陷性水肿。

肢体或趾（指）变细、瘦小、萎缩，均是由于局部动脉血液供应不足，长期缺乏必要的营养。

（6）溃疡和坏疽：

缺血性溃疡是动脉病变引起，淤积性溃疡多由静脉病变引起。

2.常用的检查血管功能试验：

①皮肤指压试验；

②肢体位置试验；

③爱伦试验；

④大隐静脉瓣膜功能试验；

⑤深静脉通畅试验；

⑥直腿伸踝试验和压迫腓肠肌试验；

⑦冷水试验和握拳试验。

3.病因病机周围血管疾病的病因可分为内因与外因两大类。

外因包括外感六淫、特殊毒邪（烟毒）、外伤等；

内因包括饮食不节、情志内伤、脏腑经络功能失调、劳伤虚损等。

周围血管疾病病机特点是血瘀。

4.治则活血化瘀就成为周围血管疾病总的治则（理气、益气、散寒、清热、祛湿、补血）；

针对不同疾病及疾病不同阶段，还经常使用温经散寒、清热利湿、清热解毒等治法。

外治：

根据病情选择清创换药、熏洗、箍围、浸渍、热烘等外治法。

第一节股肿

*股肿是指血液在深静脉血管内发生异常凝固而引起静脉阻塞、血液回流障碍的疾病。

其主要表现为肢体肿胀、疼痛、局部皮温升高和浅静脉怒张四大症状。

相当于西医的深静脉血栓形成，以往称血栓性深静脉炎。

[病因病机]

中医：

血脉损伤、久卧伤气、气虚血瘀

西医：

血流滞缓，静脉管壁结构改变，血液高凝状态是静脉血栓形成的三大因素。

而外伤，手术，分娩，肿瘤可直接诱发本病。

[诊断]

1.病史：

多有长期卧床、分娩、腹部或盆腔手术、外伤史

2.部位：

小腿深静脉、股深静脉、髂骨深静脉。

（1）小腿深静脉血栓形成：

肢体疼痛是其最主要的临床表现之一，肢体肿胀一般较局限以踝及小腿部为主。

临床上常称为周围型。

（2）髂股静脉血栓形成：

疼痛性质为胀痛，部位可为全下肢，以患肢的髂窝、股三角区疼痛明显，甚至可连及同侧腰背部或会阴部。

体温可在37-38度左右，临床上常称为中央型。

（3）继发性深静脉血栓形成：

血栓起源于小腿肌肉内的腓肠静脉丛，顺行生长蔓延至整个下肢静脉主干，或由原发性髂骨静脉血栓形成，逆行扩展到整个下肢静脉者。

3.表现：

肿胀疼痛、皮温升高、浅静脉怒张。

4.并发症：

本病最大的危害是静脉血栓脱落后引起肺梗塞或肺栓塞。

5.后遗症：

出现肢体肿胀、浅静脉曲张、色素沉着、溃疡形成的后遗症。

[辨证论治]

1.内治法

（1）湿热下注证。

治法：

清热利湿，活血化瘀。

方药：

四妙勇安汤加味。

（2）血脉瘀阻证。

活血化瘀，通络止痛。

活血通脉汤加减。

（3）气虚湿阻证。

益气健脾，祛湿通络。

参苓白术散加味。

第二节血栓性浅静脉炎（简单了解）

血栓性浅静脉炎是发生于体表浅静脉的血栓性、炎性病变。

临床表现以浅静脉走行处呈条索状突起，色赤，形如蚯蚓，硬而疼痛为特征。

[病因病机]中医：

湿热蕴结，肝气郁滞，外伤筋脉。

发生在上肢者为医源性多见，发生在下肢者，为病人静脉曲张发展而来。

[诊断]本病多见于青壮年，男女都可发病，好发于四肢（尤多见于下肢），次为胸腹壁等处。

初期（急性期）：

在浅层脉络路径上出线条索状物，患处疼痛，皮肤发红，触之较硬，扪之发热，按压疼痛明显，肢体沉重，一般无全身症状。

后期（慢性期）：

患处遗有一条索状物，其色黄褐，按之如弓弦，可有按压疼痛，或结节破溃形成臁疮。

临床上常见有肢体血栓性浅静脉炎、胸腹壁浅静脉炎、游走性血栓性浅静脉炎。

[辨证论治]1.内治法

（1）湿热蕴结证。

清热利湿，解毒通络。

清利通络汤加减。

（2）脉络瘀阻证。

活血化瘀，行气散结。

活血通脉汤加鸡血藤、桃仁、忍冬藤。

（3）肝气郁结证。

疏肝解郁，活血解毒。

柴胡清肝汤或复元活血汤。

第三节筋瘤

筋瘤是以筋脉色紫，盘曲突起如蚯蚓状、形成团块为主要表现的浅表静脉病变。

筋瘤好发于下肢，相当于西医的下肢静脉曲张。

1.长期从事站立负重工作，劳倦伤气，或多次妊娠，气滞血瘀，血壅于下，结成筋瘤；

2.骤受风寒或涉水淋雨，寒湿侵袭，凝结筋脉，筋挛血瘀，成块成瘤；

3.外伤筋脉，瘀血凝滞，阻滞筋脉络道。

下肢静脉曲张是由于静脉瓣膜缺陷、静脉瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压力持续升高所引起。

临床：

好发于长久站立工作者或怀孕的妇女，多见于下肢。

症状：

早期感觉患肢坠胀不适和疼痛，站立时明显，行走或平卧时消失。

体征：

患肢浅静脉逐渐怒张，小腿静脉盘曲如条索状，色带青紫，甚则状如蚯蚓，瘤体质地柔软，抬高患肢或向远心方向挤压可缩小，但患肢下垂放手顷刻充盈回复，碰破则流出大量淤血，此时立即坐位压迫止血。

[鉴别诊断]

血瘤

筋瘤

瘤体小如豆粒，大如拳头

瘤体沿主干静脉走向而迂曲，状如蚯蚓

正常皮色或呈暗红或紫蓝色

色带青紫

形成瘤体的血管一般为丛状的血管或毛细血管

瘤体由管径较粗的静脉曲张而形成

（1）劳倦伤气证。

补中益气，活血舒筋。

补中益气汤加减。

（2）寒湿凝筋证。

暖肝散寒，益气通脉。

暖肝煎合当归四逆汤加减。

（3）外伤瘀滞证。

活血化瘀，和营消肿。

活血散瘀汤加减。

第四节臁疮（简单了解）

臁疮是指发生在小腿臁骨部位的慢性皮肤溃疡。

常为筋瘤的后遗症。

相当于西医的下肢慢性溃疡（结核性臁疮、臁疮恶变、放射性臁疮）。

[辨证论治]1.内治法

（1）湿热下注证。

清热利湿，和营解毒。

二妙丸合五神汤加减。

（2）气虚血瘀证。

益气活血，祛瘀生新。

补阳还五汤合四妙汤加减。

第五节脱疽

*脱疽是指发生于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。

▲西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参考本病辨证论治。

[病因病机]主要由于脾气不健，肾阳不足，又加外受寒冻，寒湿之邪入侵而发病。

总之，本病的发生以脾肾亏虚为本，寒湿外伤为标，而气血凝滞、经脉阻塞为其主要病机。

[诊断]血栓闭塞性脉管炎多发于寒冷季节，以20-40岁男性多见；

常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢；

患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。

动脉硬化性闭塞症多发于老年人（50岁以上），常伴有高血脂、高血压和动脉硬化病史，常累及大中动脉。

糖尿病足多伴有糖尿病病史，尿糖血糖增高，可累及大动脉和微小动脉。

根据疾病发展过程，临床分为三期。

一期（局部缺血期）：

患肢末端发凉，怕冷，麻木，酸痛，间歇性跛行，每行走500—1000m后觉患肢小腿或足底有酸胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢酸胀疼痛出现。

二期（营养障碍期）：

患肢发凉，怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行加重，并出现静息痛，夜间痛甚，难以人寐，患者常抱膝而坐。

三期（坏死期或坏疽期）：

二期表现进一步加重，足趾紫红肿胀，溃烂坏死，或足趾发黑，干瘪，呈干性坏疽。

根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：

一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至踝关节及其上方。

*三种坏疽临床鉴别

血栓闭塞性脉管炎

动脉硬化性闭塞症

糖尿病足

发病年龄

20-40岁

40岁以上

浅静脉炎

游走性

无

高血压

极少

大部分有

冠心病

有

可有可无

血脂

基本正常

升高

多数升高

血糖，尿糖

正常

血糖高，尿糖阳性

受累血管

中、小动脉

大、中动脉

大、微血管

[辨证论治]少讲1.内治法

（1）寒湿阻络证。

温阳散寒，活血通络。

阳和汤加减。

桃红四物汤加味。

（3）湿热毒盛证。

（4）热毒伤阴证。

清热解毒，养阴活血。

顾步汤加减。

（5）气阴两虚证。

益气养阴。

黄芪鳖甲汤加减。

2.外治法

外治法可引起过敏，故一期（局部缺血期）不主张使用。

已溃者，应使用“蚕食法”清创。

原则：

病人能耐受疼痛；

尽量不让伤口出血；

用柔和的消毒液消毒。

对坏疽的清创处理：

急性炎症期不做清创处理，炎症控制后适当清除坏死组织，在坏死组织界限清楚后彻底清创。

常用的清创方法有：

“鲸吞法”与“蚕食法”。

“鲸吞法”：

即在麻醉下将坏死组织从坏死组织与存货组织的分界处进行切除。

“蚕食法”即在换药时视其具体情况逐渐地将能清除的坏死组织清除。

第十五章　其它外科疾病

第二节　烧伤

1、烧伤：

是指由于热力、电能、化学物质、放射线等作用于人体而引起的一种局部或全身急性损伤性疾病。

*2、不同深度烧伤创面诊断。

（自己填上）

分度

深度

创面表现

创面无感染时的愈合

I度

（红斑型）

浅Ⅱ度

（水疱型）

深Ⅱ度

Ⅲ度

（焦痂型）

3、烧伤创面是一个立体型的损伤，烧伤后创面由表入里有三个损伤带：

表层是坏死带；

底层是充血带；

两层之间是瘀滞带。

4、烧伤面积的估计

1）表示方法：

所占体表面积百分比（%TBSA）

2）中国九分法：

以每个解剖部位占据全身体表面积的9%的倍数来表示

3）手掌法：

伤员的一侧手掌面（五指并拢）为全身体表面积的１％

5、烧伤深度的判断

1）三度四分法：

Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度

2）度六分法：

Ⅰ度、浅Ⅱ度、深Ⅱ度浅型、深Ⅱ度深型、Ⅲ度浅型、Ⅲ度深型。

3）四度五分法：

即将原来的Ⅲ度烧伤分为Ⅲ度（全层皮肤烧伤）和Ⅳ度（伤及皮下、肌肉、血管、骨组织）。

*6、烧伤严重程度的界定，烧伤严重程度为分四类：

1）轻度烧伤：

烧伤总面积在9%以下的2度烧伤（小儿:

小于5%）；

2）中度烧伤：

烧伤总面积在10%-29%或3度烧伤在10%以下（小儿:

6%~15%或3度面积小于5%）；

3）重度烧伤：

烧伤总面积在30%-49%或3度烧伤在10%-19%（小儿:

15%~25%或3度面积在5%~10%之间）；

4）特重度烧伤：

烧伤总面积超过50%或3度烧伤超过20%（小儿:

总面积大于25%或3度面积大于10%,并伴有休克,吸入性损伤）。

　　此外，如烧伤面积未达到以上标准但伴有休克；

复合伤、合并伤或化学中毒；

中、重度吸入性损伤；

头、面、颈、手、会阴部烧伤等。

四种情况之一者其严重程度增加一级。

第三节　毒蛇咬伤

1、按所含毒素分类可分为三类：

一类为神经毒蛇：

银环蛇、金环蛇、海蛇；

二类为血循毒蛇：

尖吻蝮蛇（五步蛇）、蝰蛇、烙铁头蛇、竹叶青蛇；

第三类为混合毒蛇：

眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇。

2、蛇毒的理化性质：

（1）粘稠、透明或淡黄色液体。

（2）主要成分：

多种蛋白、毒酶和多肽的混合物。

（3）同科属蛇毒成分相似。

　　　　（4）不稳定：

遇酸、碱、热易变性、破坏。

3、蛇毒分类与毒理

A、按其成分及毒理作用可分为：

1）神经毒素（风毒）2）血循毒素（火毒）3）混合毒素（风火毒）

注意询问病史B、临床表现1）局部体征2）全身症状：

（1）神经毒（银环蛇和金环蛇咬伤）

A、局部症状：

牙痕如针尖大小（‛‛），伤口无出血、红肿，不痛不痒，仅轻度麻木感。

B、全身症状：

中毒症状发展快，伤后1～4h内出现神经肌肉麻痹症状。

头颈部→胸部呼吸肌、膈肌→四肢肌肉。

反方向恢复。

（2）血循毒（蝰蛇、五步蛇、蝮蛇、烙铁头、竹叶青蛇咬伤）

伤口牙痕深大（（（）红肿明显、剧痛瘀斑、出血、渗血不止

全身多个器官出血、溶血DIC。

急性肾功能衰竭。

多脏器功能衰竭（MODS）。

（3）混合毒（眼镜蛇和眼镜王蛇咬伤）

伤口两个牙痕（••）红肿痛迅速向近心端蔓延。

周围可见水疱、组织变黑、坏死、溃烂、溃疡。

部分需截肢、截指。

①神经毒表现：

眼镜蛇咬伤轻。

眼镜王蛇咬伤重，可于0.5～2h内出现呼吸停止、休克而死亡。

②血循毒表现：

以心脏毒为主：

心率失常

治疗：

早期结扎；

在伤口上方超过一个关节结扎，以能阻断淋巴液和静脉回流而不影响动脉血流为宜，每隔15-20分钟放松1-2分钟。

扩创排毒；

常规消毒，沿着牙痕纵行切开1.5cm,深达皮下不要切开肌肉层，或作“+”切口，同时以1:

5000的高锰酸钾溶液反复冲洗伤口。

烧灼、针刺、火罐排毒；

如在野外可用火柴头烧灼伤口破坏蛇毒。

封闭疗法：

及早用普鲁卡因加地塞米松局部封环，或以普鲁卡因加胰蛋白酶进行套式封闭。

局部用药：

以1:

5000的高锰酸钾溶液或呋喃西林溶液湿敷，或以生南星、鹅不食草、七叶一枝花、马齿苋等捣烂外敷。

6、辨证治疗：

1）风毒证－活血通络，驱风解毒－活血驱风解毒汤

2）火毒证－泻火解毒，凉血活血－龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减

3）风火毒证－清热解毒，凉血熄风－黄连解毒汤合五虎追风散加减

4）蛇毒内陷证－清营凉血解毒－清营汤加减

抗蛇毒血清治疗：

一般注射10ML即可，儿童与成人量相等，不可减量。

都必须作过敏试验，阳性者要按脱敏法处理，同时配合使用糖皮质激素，如氢化可的松等。