陕西省神木县全民免费医疗模式Word格式.docx

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第二章　定点医药机构确定及管理

第三条　定点医院应符合以下要求：

（一）符合区域医疗机构设置规划和医疗机构基本标准；

（二）病房宽敞明亮、完全实用；

（三）有相应固定执业类别的医师、注册护士等专业技术人员；

（四）设有独立的科室和床位（包括ICU病房、CCU病房）以及计算机设备等；

（五）有与所开展业务相适应的放射、化验、B超、心电图等检查设备和达标的手术室、消毒供应室和分娩室（产房）等；

（六）有完整的病案室；

（七）严格遵守国家有关医疗服务管理的法律法规，遵守全民免费医疗的有关规定和各项医疗技术操作规程及诊疗规范。

建立健全相应的内部管理配套制度，并实行三级服务承诺制（医生向科室、科室向医院、医院向社会），积极为住院患者提供全方位、优质安全的服务；

（八）严格执行卫生、物价、财政等部门的收费项目、收费标准及药品管理规定。

第四条　定点药店应符合以下要求：

（一）具有独立法人资格，依法经营；

（二）符合国家医药经营相关要求；

（三）诚实守信、价格合理、药品质量有保证；

（四）服务快捷、高效、优质。

第五条　定点医疗机构确定程序：

通过发布信息，医疗机构申请，经县卫生局组织康复办、公疗办、合疗办共同评估并审查确定合格的医疗机构。

确定为定点医疗机构的颁发标志牌，并向社会公布。

定点医疗机构实行动态管理，一年确定一次，经考核不合格的取消下年度定点资格。

第六条　各定点医院应成立全民免费医疗经办机构，配备1名领导和1—3名专职人员。

其主要职责是：

（一）经办本单位全民免费医疗的各项具体业务工作；

（二）检查监督本医院各科室和职工对全民免费医疗政策、规定、制度的执行情况，审核住院患者人、证以及住院是否符合有关规定；

（三）负责对住院医药费的结算报销；

（四）负责对本院全民免费医疗政策、规章制度的宣传和信息收集上报；

（五）负责向县公疗办、合疗办按时报送各项报表；

（六）自觉接受卫生局管理，同时接受县康复办、公疗办、合疗办的指导、检查和监督，积极配合完成本单位的工作任务，协调处理全民免费医疗工作中有关问题。

第七条　各定点医院应成立由主管院长、各科室主任或学科带头人等相关人员组成医疗专家小组，负责本院住院患者的入、出院判定以及转院患者的会诊和全民免费医疗相关技术的指导、培训等。

第八条　各定点医药机构应设置全民免费医疗宣传专栏和专用意见箱，积极宣传全民免费医疗政策、规定，每月公示全民免费医疗相关情况，并自觉接受社会各界的监督。

第三章　住院及报销管理

第九条　患者住院管理：

（一）认真审查入院患者的有效证件。

城乡居民住院必须持户口本或身份证、合疗证和本年度合疗基金缴费收据；

干部职工、企业人员必须持单位介绍信、医保卡和身份证；

“五保”户患者还必须提供有效证件；

（二）经审查人、证真实一致，诊断确需住院的一般患者当日内办理住院手续；

急、危、重症患者可于入院三日内补办手续。

第十条　患者治疗管理：

（一）实行首诊医师负责制。

住院期间必须对住院患者负责到底，因病施治，合理用药、治疗，做到处方用药与病历医嘱相符，检查治疗与临床诊断相符；

（二）严格控制医药费用，县内住院治疗均要执行住院日费用限额制。

具体为：

一般住院患者平均每日总费用在乡镇定点医疗机构不得超过200元，在县级定点医疗机构不得超过400元，急、危、重患者在县级医院不得超过1600元（特殊检查费、手术费除外）；

（三）严格实行三级审批制度以及特殊检查、特殊治疗和药品管理制度。

需要用营养药品和特殊检查、治疗、材料的患者由住院医师申请，科室主任、医保（合疗）科长、稽查人员三级审核同患者或家属签订同意书后方可使用。

严禁开大处方、严禁搭车带药、严禁随意增加收费项目，更不得缩减医疗服务项目，确保患者“少花钱能治病”。

自费药品、超范围用药及外请专家费用必须经患者家属同意且费用自付；

（四）定点医院必须将所开药品及所做的各项检查治疗，一律用中文记在病程记录及医嘱上；

（五）各定点医院医疗专家小组认定属于病愈应当出院的患者，经医疗机构通知后无正当理由拒绝出院的，自医疗机构通知出院之日起一切费用由患者本人支付；

（六）定点医疗机构应严格执行临床入、出院判定标准，能采取门诊治疗的，决不收入住院。

同时应按月统计分析入院患者及其医疗费用的增降比例；

（七）严格把握各种医学检查设备适应症，尤其是各种大型检查设备适应症，检查阳性率不得低于75%；

严格控制药品的管理和使用情况，杜绝“以药养医”现象，确保药品费用不得超过总住院费用的50%。

第十一条　患者出院管理：

（一）患者病愈出院时要认真登记、审查，同时还要妥善保存相关住院资料，如：

日费用清单及缴费票据、合疗证、户口本、身份证复印件等；

（二）健全档案，专人管理，以备检查。

第十二条　患者转院管理：

（一）县级医院收住患者后，不得随意转外治疗。

因病情变化确需转外治疗时，由住院医师申请，本院医疗专家小组会诊同意后方可出具转院证明；

（二）患者转县外医疗机构住院治疗须持《诊断证明》、《转院证明》等到县公疗办或合疗办申请。

经公疗办或合疗办同意后方可转院。

特殊急诊、危及生命情况的除外，但需在三日内及时报告，十日内补办有关手续；

（三）乡镇定点医疗机构不得办理县境外转院证明。

第十三条　患者报销管理：

（一）所有参加全民免费医疗的患者，县境内出院均以“直通车”方式报销。

县境外出院的患者，公疗办和合疗办审查资料后三个月内给予报销；

（二）参加全民免费医疗的住院患者，住院期间的医药费由该院公疗、合疗经办机构办理报销手续。

凡住院期间的门诊医药费及私自外出购药、检查、治疗等费用一律不予报销；

（三）住院医药费及报销情况应如实填写《报销审批凭证》，不得弄虚作假，不得擅自改变报销规定；

（四）定点医院、定点药店与公疗办、合疗办按月结算。

由定点医院和药店于每月十日前将上月住院报销和“个人门诊医疗卡”支出的结算票据，报送县公疗办或合疗办审核拨付。

拨款按审核后的金额首付80%，剩余20%经全面审查后下个月拨付；

第十四条　加强医疗收费票据使用管理。

必须使用由省财政厅统一印制的住院和门诊收费收据，并作为会计核算的凭证，不得虚开收费票据，更不能造假使用收费票据。

加强对财务人员的监管，严格执行会计核算制度和财务管理规定。

第四章　慢性病门诊治疗管理

第十五条　实行慢性病门诊治疗全年限额制度。

（一）慢性病确定坚持专家联合鉴定、适度适量报销的原则；

（二）慢性病专家评审小组由县卫生局、康复办、公疗办、合疗办和县级定点医疗机构医疗专家组成；

（三）慢性病患者确定由本人向公疗办或合疗办申请并提供如下材料后由专家评审小组予以评审确定：

（1）本人户口本、身份证、合疗证和医保卡的原件及复印件，有单位的必须持单位介绍信（盖章有效）；

（2）二级甲等以上定点医院各项近期检查化验单和诊断证明书以及病例复印件。

第十六条　对确定的慢性病患者，在定点医疗机构治疗的医药费用先由患者自付，年底前到公疗办或合疗办凭票据按规定予以报销。

第五章　监管奖惩

第十七条　定点医疗机构有下列行为之一的，给予通报批评，责令限期整改，情节严重的按照国务院《医疗机构管理条例》予以处罚，并取消定点资格：

（一）弄虚作假、冒名顶替，致使未参加全民免费医疗的人员列入报销范围的；

（二）编造假病历，出具假发票，出具假诊断证明或将自费药品换成报销药品等以各种方式套取全民免费医疗资金的；

（三）服务态度差、服务质量差，民主评议满意率不达标的；

（四）其它违反全民免费医疗制度规定的。

第十八条　县内定点医疗机构医务人员有下列行为之一的，除给以一定数额的经济处罚外，三年内不得晋升高一级职称，并根据《中华人民共和国执业医师法》规定，由县卫生局依法吊销其执业资格，构成犯罪的，移送司法机关处理：

（一）医务人员故意为冒名就医者提供方便的；

（二）虚挂病床，做假病历，与患者串通套取全民免费医疗资金的，或者为医疗机构套取资金的；

（三）利用职务之便开搭车药、提成药及串换药品的；

（四）违反全民免费医疗用药规定，开人情方、大处方、假处方的；

（五）住院病历不按规定详细记录病情、治疗经过和药品使用情况，治疗和使用药品与处方、病历记载不符的；

（六）将不符合入院标准的病人按住院治疗或故意延长病人住院时间的；

（七）不坚持首院、首科、首诊负责制，推诿病人，随意转诊、检查，延误患者病情的；

（八）其它违反全民免费医疗制度规定的。

第十九条　全民免费医疗单位及经办机构人员有下列行为之一的，视其情节分别给予警告、罚款和党纪、政纪处分。

构成犯罪的，移送司法机关处理：

（一）工作严重失职或违反财经纪律，造成全民免费医疗资金重大损失的；

（二）贪污、截留、挪用全民免费医疗资金或索贿受贿、徇私舞弊的；

（三）擅自批准不属全民免费医疗报销项目的；

（四）擅自更改全民免费医疗待遇的；

（五）其它违反全民免费医疗制度规定的。

第二十条　参加全民免费医疗的人员有下列情形之一的，追回所补助的医疗费用，并永久取消全民免费医疗资格，构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任：

（一）开虚假医药费收据、处方，冒领全民免费医疗报销资金的；

（二）私自仿造或涂改医药费单据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查、贿赂医护人员作假的；

（三）利用全民免费医疗报销在定点医疗机构领取药品进行非法倒卖的；

（四）其它违反全民免费医疗规定的行为。

第二十一条　县财政、审计、卫生、药监、物价、监察等部门对定点医疗机构的服务和管理情况进行检查监督，同时对住院患者情况进行抽查。

第二十二条　实行年度考核奖惩制度。

年底对定点医疗机构、医疗经办机构以及全民免费医疗单位及其工作人员进行综合评比。

对在全民免费医疗工作中表现突出的单位和个人给予表彰奖励。

对评为后进单位和工作不称职的个人给予相应经济处罚。

奖励金由县财政预算。

第六章　附则

第二十三条　本细则由县卫生局负责解释并根据需要适时修改完善。

第二十四条　本细则从二OO九年三月一日起执行。