医疗保险基本原理Word下载.doc

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特定风险是指由特定因素引起的、通常是由某些个人或某些家庭承担损失的不确定状态。

这类风险从本质上来说相对较易控制。

3）根据风险所导致的后果可将风险分为纯粹风险与投机风险

纯粹风险是指只有损失机会而无获利机会的不确定状态。

纯粹风险所导致的后果只有两种:

或者损失，或者无损失，但没有获利的可能性。

投机风险是指既存在损失可能性也存在获利可能性的不确定状态。

投机风险所导致的后果有三种:

损失、获利和无变化。

通常只有纯粹风险才是可保风险，它是保险产生和存在前提。

2（处理纯粹风险的方法

通常处理纯粹风险的方法有以下几种:

1）回避风险

当存在风险时，人们的自然反应是避险。

但这只是一种消极的风险处理手段，通常只能尽可能降低风险，而不能够完全消除风险。

2）防损与减损

防损与减损是指通过对风险的分析，采取预防性措施，以防止损失的发生，或降低损失发生的可能性，或减轻损失的严重程度。

3）自留风险

自留是指由个体来承担风险的方法。

4）转移风险

转移风险是指通过一定的方式将风险从一个主体转移到另一个主体，即将风险转移给他人来承担。

回避风险是躲避生产风险的行为或环境，而转移风险是将风险转移给其他人来承担，但人们仍然参与有风险的活动转移风险的方法有多种，购买保险就是其中的一种方法。

3（可保风险

从广义上讲可保风险是指可以利用风险管理技术来分散、减轻和转移风险;

从狭义上看，则仅指通过保险方式来处理的风险。

作为可保风险应满足以下几项要求:

1）可保风险只能是那种仅有损失机会而无获利机会的纯粹风险。

2）风险的发生应具有偶然性。

3）风险的发生应该是意外的，而不是由于被保险人所采取的故意行为或不采取合理的预防措施所引起。

4）有较多的同性质的风险独立单位具有遭受损失的可能性。

5）经济上具有可行性，即损失的潜在严重性很大，但损失发生的可能性并不是很大。

从理论上来说，某种风险发生的频率和损失程度之间的关系有四种:

（1）发生频率高，损失程度大;

（2）发生频率高，损失程度小;

（3）发生频率低，损失程度大;

（4）发生频率低，损失程度小。

通常发生频率不高但损失程度较大的风险（才是可保风险。

6）风险所致的损失应应该能够用货币来衡量。

7）风险所致的损失是可以预测的。

二（保险概念

（一）保险的概念

保险是一种经济补偿制度，它以合同的方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先受取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的经济损失。

从保险的定义看有四个核心要点:

1）向被保险人提供经济补偿是保险的基本特征，也是最重要的特征。

2）经济补偿的基础是数理预测和合同关系。

3）经济补偿的费用来自于被保险人缴纳的保险费所形成的保险基金。

4）经济补偿的结果是风险的转移和损失的共同分担。

最后一点体现了保险所具有的两大主要职能:

1）风险转移:

将集中在个体身上的风险所致的经济损失分摊给所有的成员，这是保险发挥作用的前提。

2）补偿损失:

将集中起来的保险费用于补偿由风险所带来的经济损失，这是保险所要达到的最终目的。

（二）保险的种类

根据不同的分类标准，可以将保险分为若干类型。

常用的分类标准有以下五种:

保险的标的、保障的范围、实施的形式、风险转嫁形式和保险人的经营性质。

1（根据保险的标的，分为财产保险和人身保险

财产保险是以物质财富或其它财产利益作为保险标的的一种保险。

保险人承保各种因自然灾害或意外事故而造成的物质损失或其它财产利益损失。

人身保险是以人的生命、身体机能或健康为保险标的的一种保险。

人身保险主要分为人寿保险、人身意外伤害保险和健康保险，医疗保险是健康保险中的一种类型。

财产保险与人身保险具有原则上的区别。

对于财产保险，保险人只负责赔偿保险人遭受到的各项实际损失，而人身保险则是给付性质的保险，因为人的生命以及因遭受意外或患病给人带来的经济影响，很难用一个固定的金额去衡量。

2（根据保险的保障范围，分为财产保险、责任保险、保证保险和人身保险

责任保险是指以被保险人依法应承担的责任为保险标的，以第三方请求被保险人为保险事故赔偿的一种保险。

在被保险人依法应负损害赔偿责任时，由保险人承担其赔偿责任。

责任保险与财产保险的主要区别在于:

前者只有在被保险人受到第三方依法请求赔偿时，保险人才对被保险人负有赔偿责任，但赔款支付给第三方，而不是支付给被保险人，且因为保险的标的不是实体财产，因而赔偿金额的多少是由当事人依照需要而约定的;

而后者赔偿的前提是被保险人的财产受到损失，赔款直接支付给被保险人，赔偿金额取决于被保险人财产损失的程度。

保证保险是指在被保险人因被保证人的行为（如不诚实行为、不按约定履行义务等）而遭受经济损失时，由保险人来承担经济损失的一种保险。

3（根据保险的实施方式，分为强制保险和自愿保险

强制保险又称法定保险，是由国家颁布法令强制被保险人参加保险，而不论被保险人是否愿意参加的一类保险。

这种保险的保险金额通常由国家法律或政策规定统一的标准，而不是由投保人自行选定。

自愿保险是在自愿协商的基础上，由投保人与保险人签订保险合同而实行的一种保险。

是否投保、投保项目及投保金额完全取决于投保人的意愿。

4（根据风险转嫁形式，分为原保险、再保险和共同保险

原保险是指投保人和保险人之间直接签订合同所形成的保险关系，或由保险人直接承保

某种风险。

再保险又称分保，是指保险人在接受保险业务时，考虑到自身的承保能力，将其所承担保险业务的一部分（超额部分）转移给另一个或其他几个保险人承担。

主要目的是为了将超过自身承保能力的风险责任进行转移分散，避免风险过于集中，以减少自身责任，保持经营的稳定性，并可提高承保能力和扩大承保范围。

通过再保险，可以形成巨额保险基金，以承担巨额风险单位的风险责任。

共同保险又称共保，是指由几个保险人同时承保一笔保险业务，在发生核算责任时，其赔偿责任按照承保比例进行分摊的一种保险形式。

其目的是将一个保险人所难以承担的风险责任转移分散，由几个保险人来共同承担，以减轻只由一个保险人承保所应承担的责任。

5（根据保险人经营的性质，分为商业保险和社会保险

商业保险是以营利为目的一类保险，是由保险公司举办，采取合同方式，按照商品经济的原则、商业惯例和市场经济规律开展的保险经营活动。

社会保险是不以营利为目的的一类保险，它是以国家立法的形式，以劳动者为保障对象，以劳动者的年老、疾病、伤残、失业和死亡等特殊事件为保障内容，由政府强制实施的一种保障制度。

第二节医疗保险及其特点

一（疾病风险与医疗费用风险

（一）疾病风险及其特征

疾病风险既具有一般风险的特点，又具有其自身的特点，主要包括:

具有更高的不可避免性和不可预知性;

高变异性;

社会性和群体性;

（二）医疗费用风险及其特征

医疗费用风险指就医发生医疗费用而引起的风险。

由于医疗服务的特殊性决定了医疗费用风险具有区别于其它风险的特殊性，包括:

1（医疗费用风险水平与保险赔付水平具有相关性;

2（医疗费用风险发生具有主动性;

3（对医疗费用发生必要性的判定具有模糊性。

二（医疗保险的概念及基本特点

（一）医疗保险的概念

医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

因此，医疗保险也具有保险所具有的两大主要职能:

风险转移和补偿损失。

医疗保险对被保险人进行补偿的形式可以有两种:

一是将医疗费用支付给医疗机构，被保险人患病后，可以从医疗机构直接得到免费或部分免费的医疗服务;

二是被保险人在医疗机构就诊时，先自行支付所需要的医疗费用，然后到医疗保险机构报销，以获得全部或部分的经济补偿。

不同的补偿形式，将会对医疗服务供需双方的行为产生不同的影响，从而对医疗费水平产生影响。

（二）医疗保险的特点

1（医疗保险是对被保险人患病后所发生的医疗费用给予一定的经济补偿制度，它可以消除或减轻劳动者因医疗费用问题对其就医行为的影响，有利于使他们尽快恢复健康和劳动能力，因而是维护生产力和促进经济发展的有效手段之一。

2（如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为，即高风险者更愿意参加医疗保险。

3（老年人的医疗费用通常高于年轻人，实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题。

4（在有医疗保险的情况下，易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题，从而导致不合理医疗费用的发生。

因此，医疗保险人如何约束供需双方的行为，将是医疗保险方案实施过程中所面临的突出问题。

5（疾病风险具有群体性和社会性，且许多疾病是可以通过预防措施来避免发生，或降低发生的频率及延迟发病时间。

如果医疗保险能够提供低成本高效果的预防保健服务，不仅能够有效地促进居民健康水平的提高，而且还能够降低医疗费用，减少医疗保险基金的支出。

（三）医疗费用风险与医疗保险

1（医疗费用风险信息是医疗保险费率测算的前提

医疗费用风险指因患病或损伤后就医发生医疗费用而引起的风险，对于就医者而言是一种损失。

在保险中，损失通常指承保标的实际发生或可能发生损失的大小，而赔付则指保险人按承保合同规定的保险责任所支付的实际费用。

通常赔付应小于或等于实际损失。

保险人对承保标的的保险责任通常是以损失的高低为保险的赔付依据。

由于医疗费用风险信息反映了人们就医损失发生率和损失的高低，因而为测算医疗保险费率提供了所必需的信息

2（医疗费用的风险特征决定了医疗保险费率测算的复杂性

医疗费用风险水平与保险赔付水平的相关性、医疗费用风险发生的主动性和对医疗费用发生必要性判定的模糊性等特点，决定了测算医疗保险费率时不仅应考虑常规测算费率时所需要考虑的因素，如损失的期望和方差，而且还应特别考虑新医疗保险方案的内容对医疗费用风险的影响，并需要对影响的程度做出预测，否则就会给医疗保险带来经营风险。

第三节医疗保险系统

一（医疗保险系统及其形成

医疗保险系统是由医疗保险人、被保险人、医疗服务提供者组成的，在这三方之间以及与政府之间的相互作用形成了医疗保险系统运作的动力。

（一）早期的医疗保险系统

医疗保险的最初形成有两种动因，不同动因下所形成的医疗保险系统又具有自身的特点，成为目前各国不同医疗保险系统及各系统中相应医疗保险模式的基础。

1）医疗保险的形成动因来自于医疗服务的提供者

在这个系统中，医院既是医疗服务的提供方，也是医疗保险的提供方，而医疗服务和医疗保险的需求方均为被保险者。

保险人与被保险人之间是一种直接的双向经济关系，只不过保险人提供的不是货币赔偿，而是一种服务赔偿（图4-1）。

提供服务

保险人（医生）被保险人

付保险费

图4-1早期医疗保险系统

（一）

（资料来源:

张笑天、王保真主编《医疗保险原理与方法》，中国人口出版社，1996）

2）医疗保险形成的动因来自于医疗服务消费者

在这个系统中（图4-2），被保险人既是医疗服务的需求方，也是医疗保险的需求方，医疗保险机构与医疗服务的提供方没有直接的经济关系，而是通过被保险人发生间接联系，即被保险人从医疗机构获得所需的医疗服务，并向医疗机构支付相应的费用，然后从其交纳医疗保险费的保险机构获得全部或一定的补偿。

保险机构

提供付保

补偿险费

付费

被保险人医疗服务提供者

图4-2早期医疗保险系统

（二）

（二）医疗保险系统的基本结构

医疗服务供方的行为可以直接影响医疗费用的高低。

作为医疗保险的提供方，会采取一定的控制医疗费用的措施。

但如果医疗保险机构与医疗服务提供者之间不存在直接的经济联系，则保险机构难以将医疗服务提供者的行为直接纳入其约束范围之内。

简单地通过被保险人将医疗服务的提供方与医疗保险的提供方联系起来的方式，是难以控制医疗费用的。

解决问题的最好方法就是将医疗服务提供方的行为纳入到医疗保险机构的控制范围之内，因而出现了第三方付费的形式，即医疗保险机构通过一定形式向医疗服务提供方支付被保险人的医疗费用，而不是首先由被保险人直接向供方付费，然后再从保险机构获得补偿。

第三方付费形式的出现改变了传统医疗服务供需之间的经济关系，医疗服务费用支付者与医疗服务享受者分离，形成了一种三角关系的医疗保险系统（图4-3）。

支付费用

医疗保险机构医疗服务提供者

付保提供

险金服务

被保险人

图4-3医疗保险系统的基本结构

（三）现代医疗保险系统

第一，医疗服务市场存在着市场失灵;

第二，医疗保险的资源配制过程中也存在着市场失灵问题;

第三，当个体难以抵御的个人风险转化为社会风险时，需要合理的制度安派来帮助需要者化解个人风险;

第四，个人风险的产生并非完全是个人因素所致，在很大程度上是由于社会结构和制度结构的缺陷的影响，应通过社会本身来解决。

因此，政府有必要对医疗保险市场进行干预，即通过经济、法律、政策及其它相关管制措施，减少或消除医疗保险的市场失灵现象，使社会成员能够公平的获得医疗服务，减少个人因疾病所带来的风险。

因而，在医疗保险系统中，形成了一种由保险人、被保险人、医疗服务提供方和政府组成的三角四方关系（图4-4）。

医疗保险医疗服务

需求者被保险人需求者

补税付

付贴收提费

报保供

销险政府服选

费务择

分补服

配偿务

提供者医疗保险机构医疗服务提供者提供者

确定服务项目

支付服务费用

监控服务质量

图4-4现代医疗保险系统

二（医疗保险系统中各方的之间的关系及作用

（一）保险方与被保险方

医疗保险方与被保险方之间是一种医疗保险服务供给与消费的关系。

在医疗保险系统中，保险人起到了为被保险人选择医疗服务的作用，尤其是在社会医疗保险系统中。

保险人在为被保险人选择医疗服务的同时，为了控制或降低保险成本，也会对被保险人的行为采取一些约束措施，以达到控制医疗费用的目的。

主要手段是通过让被保险人分担一部分医疗费用的方式来提高他们的费用意识、减少过度利用医疗服务的行为。

（二）被保险方与医疗服务提供方

通常对于很多类型的医疗服务，如果医生是多提供服务或多提供某种服务的受益者，他们就会更倾向于提供这些服务;

如果患者可以免费或者用较少费用就可获得这些服务，则供需双方在利益一致的情况下，就会过度消费这些服务，从而导致不必要医疗费用的发生。

在医疗保险系统，被保险方在利用医疗服务时需自己负担部分费用，或所利用的部分医疗服务通过个人帐户来支付，与免费获得医疗服务相比，就会更加审慎地选择所需要的医疗服务种类及服务量。

通过这种方式来达到通过需方约束来影响医疗服务供方行为的目的。

（三）保险方与医疗服务的提供方

在医疗保险系统，医疗保险人往往采取一些措施来约束医疗服务提供者的行为，包括确定医疗保险服务范围，并作为付款人通过一定的支付形式向医疗服务提供者支付被保险人的医疗费用。

支付环节将医疗保险服务提供者和医疗服务提供者直接联系起来，成为二者发生经济关系的纽带。

医疗资源通过支付环节流向医疗服务供方，成为后者补偿服务成本和获取利润的主要经济来源之一。

医疗保险机构通过采取不同的支付方式向医疗服务提供者偿付医疗费用，从而在不同程度上影响医疗服务提供者的行为，引导医疗资源的流向，主要包括:

按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付、点数法和总额预付等。

（四）政府与各方

1（社会医疗保险系统中政府的作用

1）筹资和分配

政府在筹集医疗保险费用上起到了很大作用。

对于机关和事业单位，政府通过对税收的二次分配由财政部门将医疗经费随工资基金拨款至单位，再由单位缴费投保。

对于企业，政府通过税收减免对其进行补贴。

对于个人，政府通过建立个人帐户对其进行明补。

政府还通过对部分医疗服务实行低价对职工提供暗补。

明补和暗补的作用不同:

采取暗补的措施，可以减少被保险人所需缴纳的医疗保险费，但被保险人往往意识不到，且公平性相对较差;

通过明补直接将医疗费补给需方，可以增加需方的费用意识，但与暗补相比，患者的利益有一定的减少。

2）规范各方的行为

政府通过政策、法律、行政、经济手段来协调和保障三方的利益。

2（商业医疗保险系统中政府的作用

商业医疗保险系统主要是由许多规模不同的营利性或非营利性商业保险机构组成，它们按照市场的规律去运作，资源配置主要通过市场机制来调节，各个商业保险机构在市场的竞争强度、行业自律等会使它们主动的约束自己的行为。

但是，也会存在市场失灵以及不规范竞争等问题，因而需要政府发挥弥补市场失灵的作用，或为市场机制在商业医疗保险市场发挥优化配置资源的作用创造条件，包括通过政策、法律、行政、经济等各种管制措施，来规范商业医疗保险市场，维护市场规则，避免恶性竞争，以保护医疗保险供需双方的基本利益。

三（中国城市医疗保险系统的基本结构及特点

（一）社会医疗保险系统的基本结构及特点

个人帐户与社会统筹构成了社会医疗保险系统的基本结构，其中个人帐户基金用于参保人利用门诊服务的费用，超支部分通常由个人自付;

社会统筹基金用于支付参保人利用基本住院服务的医疗费用，但参保人需支付起付线以下和封顶线以上以及按规定比例应支付的共付医疗费用。

在此系统中，社会医疗保险机构通过确定支付范围、采取各种医疗费用的分担方式来约束医疗服务需方的行为，但对医疗服务提供方仍采取按服务项目付费的支付方式。

因此，除设立定点医院和定点药店的措施外，对医疗服务提供方几乎没有强有力的费用约束机制。

在这个系统中，政府是主要的筹资者，并对医疗保险服务及医疗服务的采取多种管制措施，以达到保障职工基本医疗获得、约束医疗保险机构和医疗机构行为的目的。

（二）商业医疗保险系统的基本结构及特点

尽管中国目前的商业医疗保险机构也作为支付费用的第三方，但通常与医疗服务机构并不发生直接的经济联系，而是通过被保险人与医疗机构建立起间接的经济关系，因而商业医疗保险机构无法将医疗服务提供者的行为纳入其控制之下，只能通过保险支付范围和对服务质量的监督来约束医疗服务的供方。

但前者实际上是在控制需方，会影响到商业医疗保险的需求，后者对供方的实际约束力度并不大。

测试题

一、填空题

1（保险所具有的两大职能是和。

2（医疗保险系统是由、和所组成。

3（医疗保险对被保险人的补偿形式包括两种:

一是;

二是。

二、选择题

1（下列哪一种风险不属于可保风险

A（纯粹风险

B（投机风险

C（人身风险

D（财产风险

2（医疗保险属于下面的哪一种保险

A（财产保险

B（责任保险

C（保证保险

D（人身保险

3（医疗保险可以是下面哪一种形式

A（自愿保险

B（强制保险

C（商业保险

D（以上形式中的任何一种

三、名词解释

1（风险

2（医疗保险

四、简述题

1（医疗保险的特点

2（医疗费用风险的主要特征

五、论述题

1（分析医疗保险系统中被保险人、医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系

2（分析政府在医疗保险系统中的作用

参考答案

1（风险转移补偿损失

2（被保险人保险人医疗服务提供者

3（将医疗费用支付给医疗机构，被保险人患病后，可以从医疗机构直接得到免费或部分

免费的医疗服务;

被保险人在医疗机构就诊时，先自行支付所需要的医疗费用，然后到医疗

保险机构报销，以获得全部或部分的经济补偿。

1（B

2（D

3（D

1（风险是指在一定的客观条件下、在特定的期间内不幸事件或潜在损失发生的可能性。

2（医疗保险是为抗御疾病风险而建立的一种保险，是以合同的方式预先向受疾病威胁的人收取医疗保险费，建立起医疗保险基金，当被保险人患病并去医疗机构就诊而发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定的经济补偿。

1（医疗保险的特点包括:

1）医疗保险是对被保险人患病后所发生的医疗费用给予一定的经济补偿制度，它可以消除或减轻劳动者因医疗费用问题对其就医行为的影响，有利于使他们尽快恢复健康和劳动能力，是维护生产力和促进经济发展的有效手段之一。

2）如果采取自愿保险，会发生逆向选择行为。

3）老年人的医疗费用通常高于年轻人，实行现收现付形式的医疗保险，易产生医疗费用的代际转移问题。

4）在有医疗保险的情况下，易出现医疗服务过度消费和过度提供的问题，从而导致不合理医疗费用的发生。

5）如果医疗保险能够提供低成本高效果的预防保健服务，不仅能够有效地促进居民健康水平的提高，而且还能够降低医疗费用，减少医疗保险基金的支出。

2（医疗费用风险指就医发生医疗费用而引起的风险。

1）医疗费用风险水平与保险赔付水平之间具有相关性;

2）医疗费用风险有可能主动发生;

3）难以判定医疗费用的发生是否必要或合理。

1（在医疗保险系统中被保险人、医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系如下:

医疗保险方与被保险方:

二者是一种医疗保险服务供给与消费的关系。

主要手段