消渴病2型糖尿病中医临床路径Word下载.docx
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女性<
24<
26≥26
TC（mmol/L）<
4.5≥4.5≥6.0
HDL-C（mmol/L）>
1.11.1～0.9<
0.9
TG（mmol/L）<
1.51.5～2.2>
2.2
LDL-C（mmol/L）<
2.62.6～3.3>
3.3
（未合并冠心病者）
（五）治疗方案的选择及依据
1.中医辨证论治
参照“国家中医药管理局《中药新药治疗糖尿病临床研究指导原则》”和中华中医药学会《糖尿病中医防治指指南》（2007年），《中医内科学》（上海科学技术出版社2006年8月第1版）。
（1）中医治疗主要证型：
①阴虚热盛型
主症：
口渴喜饮、多食易饥、尿赤便秘
次症：
咽干口燥、心烦畏热，形体消瘦
舌脉：
舌红，苔黄、脉滑数或弦数
治法：
清热养阴生津
选方：
消渴方合白虎加人参汤。
生地、天花粉、黄连，人参、粳米、甘草、生石膏、知母。
加减：
热伤肺阴可取二冬汤：
天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母、人参、荷叶、甘草；
肠燥津枯，大便不通，舌红少津，苔黄燥可用增液承气汤：
生地、玄参、麦冬、大黄、芒硝。
②肾阴亏虚型
口干口渴，少寐多梦，小便频数量多，大便干，腰膝酸软，五心烦热。
口干唇燥，形体虚弱；
舌红赤，少苔，脉沉细数。
补肾养阴。
六味地黄汤或知柏地黄汤《景岳全书》）加减。
知母、黄柏、生地、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻。
失眠甚加夜交藤、炒枣仁；
火热重加黄连、乌梅；
大便秘结加玄参、当归。
③湿热困脾型
胸脘腹胀、或食后饱满、头身困重。
体形肥胖、心胸烦闷、四肢倦怠、小便黄赤、大便不爽。
舌红苔黄腻、脉滑数。
健脾、化湿、清热。
七味白术散加味。
太子参、白术、茯苓、葛根、木香、藿香、甘草、黄连、栀子等。
④气阴两虚型
咽干口燥、倦怠乏力、多汗多尿。
形体消瘦、五心烦热、心悸失眠、尿赤便秘或大便不实。
舌红少津、苔薄或花剥、脉细数无力或细弦。
益气养阴。
玉液汤（《医学衷中参西录》）加减。
黄芪、山药、知母、五味子、葛根、天花粉、鸡内金等；
气阴两虚显著者：
生脉散合六味地黄丸；
气阴两虚，津枯热结者：
生脉散《医学启源》）合增液汤（《温病条辨》）加减。
人参、生地、五味子、麦冬、玄参。
⑤阴阳两虚、血淤水停型
神疲乏力、咽干口燥、腰膝酸冷、手足畏寒、夜尿频多。
头晕眼花、心悸失眠、自汗易感、气短懒言、颜面肢体浮肿、尿多浊沫、或小便少、男子阳痿、女子性欲淡漠、大便不调。
舌体胖大、边有齿痕、脉沉细无力。
补肾温阳。
金匮肾气丸（《金匮要略》方）。
熟地、山茱萸、淮山、茯苓、丹皮、泽泻、肉桂、附子；
阳虚不显著者：
去附子、肉桂；
兼血瘀水停者：
真武汤合桃红四物汤。
附子、茯苓、赤芍、白术、生姜、桃仁、红花、当归、熟地、川芎。
（2）兼证治疗
①兼瘀证
肢体麻木或疼痛，胸闷刺痛，或中风偏瘫，语言涩，或眼底出血，或下肢紫暗，唇舌紫暗，舌有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脉弦涩。
活血化瘀。
方药：
桃红四物汤《医宗金鉴》）加减，以眼底或肾脏络脉病变为主者，合抵当汤《伤寒论》）加减。
桃仁、红花、川芎、当归、生地、白芍、酒大黄、水蛭。
②兼痰证
嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，恶心口黏，头重嗜睡，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。
行气化痰。
二陈汤《太平惠民和剂局方》）加减。
半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、生姜、大枣。
③兼湿证
头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少纳呆，大便溏泄或黏滞不爽，小便不利，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。
燥湿健脾。
平胃散《太平惠民和剂局方》）加减。
苍术、厚朴、陈皮、甘草、茯苓。
④兼浊证
腹部肥胖，实验室检查血脂或血尿酸升高，拇趾关节肿痛或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。
消膏降浊。
消膏降浊方（验方）。
红曲、五谷虫、生山楂、西红花、荷叶、绞股蓝、威灵仙。
（3）其他中成药。
辨证选择静脉滴注中药注射液。
（参照《国家基本药物处方集》2012年版基层部分和《江西省基本药物增补目录》2013年版）。
（4）中药外治法
①中药熏洗疗法：
根据病情需要辨证选择。
②中药穴位敷贴：
可根据辨证选用相应中药研末加工双足心贴敷或敷脐。
2.非药物疗法：
根据病情需要选择。
（1）膳食与药膳调配：
可基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。
（2）运动疗法：
运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。
（3）针灸疗法：
可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗等。
3.西医治疗方案的选择
根据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》（中华医学会糖尿病学分会）等。
（1）一般治疗：
糖尿病宣教，心理治疗，运动治疗，饮食控制，监测血糖。
患者对糖尿病知识的了解程度是治疗成功的关键。
控制总热量和体重，饮食均衡，使食物中碳水化合物、脂肪和蛋白质比例合理。
根据患者自身身体状况选择适当的运动强度、运动方式和运动时间。
（2）药物治疗
①磺脲类：
主要通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，增加体内的胰岛素水平而降低血糖。
用于2型糖尿病有一定胰岛素分泌功能且肝肾功能正常的患者。
常用药物为格列美脲、格列齐特（普通片或缓释片）、格列吡嗪、格列喹酮、格列本脲。
选择时注意药物副作用。
②二甲双胍：
作为2型糖尿病的一线用药，如无不耐受或禁忌症可贯穿治疗始终，主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而降低血糖。
③α-葡萄糖苷酶抑制剂：
通过抑制肠道α-葡萄糖苷酶，延缓碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。
常用药物为阿卡波糖、伏格列波糖。
④非磺脲类胰岛素促泌剂：
主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖。
其特点为口服吸收快,30min后即有促胰岛素分泌反应。
常用药物有瑞格列奈、那格列奈。
⑤胰岛素增敏剂：
通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。
可增强胰岛素对骨骼肌、肝脏、脂肪组织的作用而直接减轻胰岛素抵抗。
常用药物有吡格列酮、罗格列酮。
⑥DPP-4抑制剂：
通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1水平升高。
GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。
目前国内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀和阿格列汀。
⑦胰岛素治疗
作用机制为补充体内胰岛素不足。
通常所用的胰岛素包括动物胰岛素、人胰岛素、胰岛素类似物。
动物及人胰岛素应于餐前30min皮下注射。
初始剂量一般按每公斤体重每天0.2-0.4单位给予,依据治疗后血糖情况进行剂量或方案的调整。
适应症：
2型糖尿病胰岛功能差，饮食运动及口服药不能使代谢控制达标者；
2型糖尿病应激状态时（如大手术、严重外伤、感染等）；
妊娠糖尿病或2型糖尿病并妊娠和分娩时；
2型糖尿病有严重心、眼、肾、神经等并发症；
2型糖尿病合并急性并发症，如酮症酸中毒、高渗综合征；
禁忌使用口服药。
（3）其他治疗
控制血压、血脂，改善循环治疗。
（六）标准住院日为≤14天
（七）住院期间检查项目
1.必检项目：
（1）血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规；
（2）全天毛细血管血糖谱（空腹、三餐后2小时，必要时三餐前、三餐后2小时、睡前，或加测0点、3AM等）；
（3）肝肾功能、血脂、电解质；
（4）糖化血红蛋白（HbA1c）或/和糖化血清蛋白（果糖胺）；
（5）口服糖耐量试验（诊断用）；
（6）心电图、腹部B超；
（7）测量身高、体重、血压、腰围、BMI等指标。
2.有条件时，可进行以下并发症相关检查：
尿白蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底检查、神经传导速度、心脏超声、颈动脉和下肢血管彩超、胸片等。
（八）出院标准
1.病情稳定，主要症状改善。
2.血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。
3.形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。
（九）有无变异及原因分析
1.治疗过程中发生了病情变化，出现急性或严重并发症时，退出本路径。
2.伴有增加控制血糖难度的合并症，需要延长住院时间，增加住院费用，按相应路径进行。
3.合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，需要特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。
4.出现严重的慢性并发症（肾病，眼部、心血管、神经系统并发症、皮肤病变、足病），或合并感染，导致住院时间延长、住院费用增加。
5.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。
二、2型糖尿病门诊基本诊疗路径双向转诊流程
轻中度2型糖尿病，有条件的基层医疗机构可进行药物调整，使其血糖控制达标。
如病情需要应及时转诊至二级或三级医院，也可转诊至有协作关系的上级医院（医联体）。
上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者再转至相应的基层医疗机构。
试点期间上级医院应与基层试点医疗机构建立稳定的协作关系。
（一）向上级医院转诊指征
如遇下列情况基层医疗机构应考虑向上级医疗机构转诊：
1.基层医疗机构无专科医师，对糖尿病患者的教育、管理不能进行合理指导，或对降糖药物的使用缺乏经验。
2.初次发现血糖异常，病因和分型不明确者。
3.儿童和年轻人（年龄<
25岁）糖尿病患者。
4.妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。
5.基层医疗机构缺乏对糖尿病慢性并发症检查条件，而患者需要进行糖尿病慢性并发症筛查时。
6.新诊断2型糖尿病患者，症状较重，空腹血糖大于13.9mmol/L,或随机血糖大于16.67mmol/L。
7.糖尿病胰岛功能和分型检查。
8.使用2-3种口服药至最大剂量，血糖仍不能控制达标者，或出现严重降糖药物不良反应难以处理者。
9.在降糖药调整过程中反复出现低血糖者，血糖波动较大，基层处理困难或需要制定胰岛素控制方案者。
10.患者有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷或严重的慢性并发症，基层医疗机构无条件处理时。
11.医生判断患者合并需上级医院处理的情况或疾病时。
12.明确诊断、病情平稳的糖尿病患者每年应由专科医师进行一次全面评估，对治疗方案进行评估。
（二）安全转诊方法、步骤
1.轻中度2型糖尿病或虽血糖较高，但患者一般情况较好可直接由基层医疗机构与上级医院联系转诊；
2.反复出现低血糖者应在纠正低血糖后，由基层医疗机构与上级医院联系好床位后向上级医院转诊行药物调整；
3.有糖尿病急性并发症如酮症酸中毒或高渗性昏迷患者，应由基层医疗机构紧急联系上级医院做好抢救准备，在静脉输液和小剂量胰岛素点滴过程中由医护人员护送转诊。
（三）转回基层医疗机构诊治
上级医疗机构经处理稳定或相对稳定的患者下转至基层医疗机构，可沿用原治疗方案，根据血糖监测情况适当调整药物剂量，使血糖维持稳定达标。
血糖稳定后，可酌情选用国家基本药物（2012年版）或江西省增补基本药物目录（2013年版）中的降糖药物，替代原治疗药物，继续控制血糖稳定。
附表：
常用降糖药（不包括胰岛素）
化学名
每片（支）剂量（mg）
剂量范围（mg/d）
备注
格列本脲
2.5
2.5～15.0
餐前20～30分钟口服
格列吡嗪
5
2.5～30.0
格列吡嗪控释片
5.0～20.0
格列齐特
80
80～320
格列齐特缓释片
30
30～120
格列喹酮
30～180
轻中度肾功能减退者应监测肾功能变化
格列美脲
1,2
1.0～8.0
一天一次顿服
消渴丸（含格列本脲）
0.25（mg格列本脲/粒）
5～30粒（含1.25～7.50mg格列本脲）
二甲双胍
250、500、850
500～2000
餐时或餐后服。
开始一次250mg，一日2～3次，以后根据疗效逐渐加量，日最大剂量不超过2.5g。
以下情况禁忌使用：
2型糖尿病伴有酮症酸中毒或严重的慢性并发症，肝肾功能不全，心力衰竭，急性心肌梗死，严重感染或外伤，重大手术以及临床有低血压和缺氧，严重心、肺疾病患者
二甲双胍缓释片
500
阿卡波糖
50、100
100～300
应在刚进食时与食物一起嚼服。
本药可引起胃肠胀气和腹泻，消化道症状重者慎用
伏格列波糖
0.2
0.2～0.9
米格列醇
50
瑞格列奈
0.5、1、2
1～16
进餐服药,不进餐不服药。
三餐前15min服药
那格列奈
120
120～360
米格列奈钙片
10
30～60
罗格列酮
4
4～8
空腹或进餐时服用，片剂不可掰开。
起始用量4mg，一日一次，经8-12周治疗，若空腹血糖控制不理想，可加量至一日8mg，一次或分次服用
罗格列酮+二甲双胍
2/500
吡咯列酮
15
15～45
起始用量15～30mg，一日一次，必要时可加量至一日45mg（日最大剂量）
西格列汀
100
西格列汀+二甲双胍
50/500
50/850
沙格列汀
维格列汀
利格列汀
阿格列汀
25
艾塞那肽
0.01～0.02
利拉鲁肽
18/3ml
0.6～1.8
注：
上述各类口服药可单用或联合应用，并可与胰岛素合用。
注意同类药物不要同用，药物剂量视血糖监测结果调整。
常用胰岛素及其作用特点
胰岛素制剂
起效时间
峰值时间（h）
作用持续时间（h）
短效胰岛素（RI）
15～60min
2～4
5～8
速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）
10～15min
1～2
4～6
速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）
1.0～1.5
4～5
速效胰岛素类似物（谷赖胰岛素）
中效胰岛素（NPH）
2.5～3.0h
5～7
13～16
长效胰岛素（PZI）
3～4h
8～10
长达20
长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）
2～3h
无峰
长达30
长效胰岛素类似物（地特胰岛素）
3～14
长达24
预混胰岛素（HI30R,HI70/30）
0.5h
2～12
14～24
预混胰岛素（50R）
2～3
10～24
预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素30）
0.17～0.33h
1～4
预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素25）
0.25h
0.50～1.17
16～24
预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素50，预混门冬胰岛素50）
三、消渴病（2型糖尿病）中医住院基本诊疗路径表单
适用对象:
第一诊断消渴病（2型糖尿病）（TCD编码：
BNV060、ICD-10编码：
E11.900）
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
住院日期：
年月日出院日期：
年月日标准住院日：
≤14天
时间
住院第1天
住院第2-7天
主
要
诊
疗
工
作
□询问病史及体格检查、完成病历书写
□完善项目检查、血糖监测
□药物治疗
□中医四诊采集，四诊合参
□辨病辨证，初步选方用药
□糖尿病健康教育及其他辅助治疗
□向患者和家属初步交代病情
□上级医师查房，确定进一步的检查和治疗
□完成上级医师查房记录
□根据相应检查回报结果调整或维持降糖治疗方案
□并发症相关检查与治疗
□上级医师对理法方药分析调整
□根据症状，相关检查采用相应中医特色治疗
重
点
医
嘱
□糖尿病护理常规：
一/二级护理
□糖尿病饮食，辨证施膳
□糖尿病健康宣传
□血常规、尿常规、大便常规
□空腹及餐后两小时血浆葡萄糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿微量蛋白测定、心电图、胸片、腹部B超
□并发症相关检查
□静脉补液（必要时）
□根据中医理论辨病辨证
□中医症状评分
□初拟中医治法，选方用药
□中医调护
□糖尿病护理常规
□糖尿病饮食/糖尿病肾病饮食/糖尿病低脂、限钠饮食
□毛细血管血糖监测4-7次/天
□具体降糖治疗方案：
口服抗糖尿病药物/皮下注射胰岛素治疗方案
□具体降压、调脂治疗方案
□并发症的相关检查与治疗
□上级医师查房，对患者进一步辨病辨证
□理法方药分析，调整修改治法选方用药
□选用中医特色治疗
如耳穴压豆、热敏灸、穴位注射；
中药涂擦治疗、中药熏洗治疗；
中药热奄包治疗
□根据病情需要复查相关检查
□如果有并发病或并发症需要相关科室处理，请相关科室会诊
变异
记录
□无□有，原因：
1.
2.
护士
签名
医师
住院第8-10天
住院第10-14天（出院日）
□上级医师查房：
并发症、治疗效果、治疗方案评估，完成疾病诊断、下一步治疗方案对策和方案的调整
□请相关科室协助治疗
□完善治疗效果评估
□进一步调整处方用药及中医治疗方案
□确定出院日期
□通知出院处
□通知患者及家属出院
□向患者交代出院后中医调养事项
□将出院记录交给患者
□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案
□糖尿病常规护理
□二/三级护理
□病情评估
□降糖药物的调整
□其他药物的应用及调整
□运动调养
□饮食调养
□中医药防病治病知识教育
□继续中医中药治疗
□同住院第8-10天
□饮食节制
□出院记录体现中医调护
□出院带药
□门诊随诊
病情变异记录
护士签名
医师签名
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