颈脱诊疗规范Word文档下载推荐.docx
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头顶加压症状加重。
中线旁突出间隙有压痛。
若颈5~6间盘突出,颈6神经根分布区感觉迟钝,肱二头肌肌力减弱及腱反射减弱。
若颈6~7间盘突出,则颈7神经分布的皮肤感觉异常或消失,肱三头肌肌力及腱反射减弱。
颈间盘突出spurling试验阳性合并单侧脊髓受压时,可出现同侧下肢肌张力增加,腱反射亢进。
Babinski征阳性,对侧有自下而上的感觉障碍。
中央型间盘突出时以脊髓受压表现为主,两下肢肌张力增高,腱反射亢进,双侧Babinski征阳性,大小便失禁,自上而下的感觉异常至完全消失。
(二)、辅助检查
1、CT检查因为颈椎间盘较薄,椎间隙相对于胸腹段椎间隙较窄,因此,怀疑颈椎间盘突出的患者一般不作X线平片检查,而直接使用CT或MRI检查,以明确诊断。
大多数颈椎间盘突发在颈5~6和颈6~7,在CT图像上表现为突出椎间盘的密比腱鞘囊或者脊髓的密度稍高,后缘向外凸的软组织影。
颈椎间盘的气体也提示髓核退变。
如果外伤后发生的急性椎间盘突出,CT不能区别椎管内突出的间盘和外伤后其它的软组织,进一步检查需MRI帮助。
2、MRI检查在MRI图像上可显示间盘变薄、梯形变,信号不均匀,裂隙点状变性,真空现象,椎间盘的外缘超出椎体的外缘。
Tl和T2加权像值均缩短,纤维环与髓核的间隙消失。
脱出的髓核与间盘分离,上下移动数厘米。
【鉴别诊断】
一、中医鉴别诊断
痹症主要与痿证相鉴别
痹症:
颈项痛伴左/右上肢麻木疼痛
痿证:
肌肉瘦削,四肢痿软无力。
二、西医鉴别诊断
颈椎间盘脱出症与肩周炎、胸廓出口综合症、腕管综合症、进行性脊肌萎缩症、椎管内肿瘤、强直性脊椎炎、枕颈部畸形、颈椎结核等疾病相鉴别。
(一).肩周炎多为50岁前后发病,尤其多见于男性。
鉴别要点如下:
肩周炎时肩关节局部因疼痛而使活动受限,肩周组织有压痛、肿胀,咳嗽、打喷嚏不诱发加剧,疼痛多在肩关节,与颈部活动无关,颈神经根无压痛,肩关节局部激素封闭多有效。
颈椎病一般不影响肩关节活动,激素封闭无效,X线片可见颈椎生理弧度消失,颈椎不稳。
(二).胸廓出口综合症系由于锁骨与第1肋骨间隙狭窄,引起臂丛和锁骨上动脉受压所致,出现第8颈神经、第1胸神经和血管功能障碍的表现。
胸廓出口综合症疼痛多呈针刺样或烧灼样,可出现典型的臂丛神经痛,疼痛多从受压点向患侧颈部、腋下、前臂内侧及手部放射。
患侧手高举而不耸肩时,锁骨动脉受压,出现手部皮肤变冷、苍白,甚至出现典型的雷诺现象。
(三).腕管综合症是指由于正中神经在腕管内受压迫,而导致手指麻木、疼痛和雷诺现象。
本病与神经根型颈椎病的鉴别要点如下:
本病与掌腕过度背屈有关,如洗衣、揉面,突出症状是麻木,一般限于桡侧3个手指,几乎所有病人在夜间发作或加剧,影响睡眠,腕管韧带加压实验(手指压迫或叩诊锤叩打腕横韧带近侧缘)阳性,腕关节背屈试验阳性,但颈神经根牵拉试验、压顶试验阴性,颈椎X线片无异常。
神经根型颈椎病往往出现手指或上臂持续麻木,颈神经根牵拉试验、压顶试验阳性,颈椎X线片可见椎节不稳、颈椎生理曲线变异、椎间孔狭窄、钩椎关节增生等改变。
(四).进行性脊肌萎缩症的病理损害以脊髓前角细胞变性为主,首先出现一侧手大小鱼际肌、骨间肌萎缩,并逐步波及到对侧手部至肩背部、颈部和躯干等肌肉,以后下肢肌肉也受损。
本病可与颈椎病手部肌肉或上臂肌肉萎缩相混淆。
进行性脊肌萎缩受累肌群常有肌束颤动,但无颈部僵硬,颈椎X线检查正常,如有下肢瘫痪应为迟缓性瘫痪,萎缩的肌肉出现高振幅电位及同步电位。
而颈椎病出现的下肢瘫痪多为痉挛性瘫痪,可有病理反射;
颈椎病萎缩的肌肉可出现去神经电位和多相电位。
(五).椎管内肿瘤包括髓内肿瘤和髓外肿瘤,后者包括硬膜内及硬膜外肿瘤。
脊髓型颈椎病是髓外压迫,与髓外肿瘤的鉴别很重要。
髓外肿瘤一般起病缓慢,但进行性发展;
颈椎病往往初期症状可缓解。
颈椎X线检查,髓外肿瘤椎板蒂间距离加宽,可见哑铃性神经纤维瘤及椎间孔扩大,椎体后缘呈弧行压迫和硬化;
如为恶性肿瘤则有骨质破坏,骨髓碘油造影可呈粗大梳齿或口状表现。
颈椎病病人则椎间孔缩小,椎体缘骨赘呈唇状,如为多发性横贯性后缘骨赘,则脊髓造影可呈“洗衣板”样凸凹起伏。
仍难分辨者需作CT或MRI检查。
(六).强直性脊椎炎多先侵犯骶髂关节,上行发展至腰、胸、颈椎。
颈椎受累后可引致颈痛、颈僵板,只要注意颈椎以外的全身表现,不难与颈椎病相鉴别。
但若病变局限在颈椎,则甚易相混,可根据下述检查排除。
多次检查无全身症状,血沉正常;
X线检查可见颈椎病骨桥形成且仅限于两个椎体之间,以椎间盘为中心,该椎间隙有狭窄。
强直性脊椎炎呈竹节样且病变较广泛,绝不会表现在两个椎体之间,可有小关节改变,椎间隙不狭窄。
(七).颈椎结核根据颈椎表现有时与颈椎病难区别,但根据颈椎结核特点则易鉴别。
该病多有低烧、虚弱等全身性表现,血沉快;
X线片可见椎体破坏及椎间隙消失,有的同时有冷脓肿。
【治疗方案】
一、中医治疗方案
(一)中药辨证治疗方案
1.外感寒湿证
治则:
温经散寒,祛湿通络
方剂名称:
薏苡仁汤
方药组成:
薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、川乌、麻黄、桂枝、当归、川芎、生姜
用法:
水煎口服
2.正虚外感证
祛风散寒,通络扶正
独活寄生汤
独活、防风、秦艽、细辛、肉桂、人参、茯苓、甘草、当归、地黄、芍药、杜仲、牛膝、寄生
3肝肾阴虚证
镇肝潜阳,滋阴通络
镇肝熄风汤
白芍、天冬、玄参、天麻、钩藤、石决明、牛膝、夜交藤、生地、龙牡、龟板、赭石、青蒿、川楝、甘草
4、气血亏虚
益气养血,温阳通络
归脾汤加减。
白术、茯苓、黄芪、当归、桂圆、人参、枣仁、远志、木香、桂枝、干姜、甘草
5气血瘀滞
活血化淤,通络止痛
桃红饮
桃仁、红花、威灵仙、当归、川芎
6外感风寒
祛风散寒,通络止痛
防风汤
方药组成:
防风、秦艽、麻黄、肉桂、当归、葛根、茯苓、生姜、大枣、甘草、羌活、白芷、灵仙、川芎
(二)针灸辨证治疗方案
针灸疗法针灸治疗颈椎间盘突出症,可减轻神经根水肿,缓解临床症状,促进肢体功能恢复,是中医学综合治疗中一种重要的辅助疗法。
1、外感寒湿
治则:
主穴:
风池、完骨、夹脊穴、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维
配穴:
列缺、阳溪
刺法:
头部穴位平刺0.5寸,躯干部直刺1.5寸,四肢直刺1.5寸。
平补平泻,每日或隔日一次,每次20-30分钟,7次为一疗程。
2、正虚外感
风池、夹脊穴、完骨、大椎、肩禺、曲池、手三里、内关、合谷、头维
百会、气海、足三里
刺法:
3、肝肾阴虚
主穴:
配穴:
太冲、太溪
4、气血亏虚
气海、关元、胃腧
5、气血瘀滞
膈腧、气海
6、外感风寒
商阳、外关
(三)
1、中医外治法
(1)、贴法:
复方南星止痛膏本品具有散寒、除湿、活血止痛。
(2)、熨法:
熨风散:
本方适用于颈部损伤瘀血或风寒湿邪痹痛者。
烫药方、热敷散:
可用于各型,皆有舒筋活络、温经止痛、祛风散寒之功。
(3)拔罐:
适用于瘀血或风寒湿邪痹痛的患者。
2、推拿疗法
推拿治疗本病以解痉止痛、疏筋活血、理筋整复为原则。
通过手法的施治可使局部气血通畅,突出的颈椎间盘还纳,则由椎间盘压迫产生的各种临床症状随之消失。
3、中药熏蒸治疗中药熏蒸疗法有改善局部血液循环和代谢状态的作用,以解除由于椎间盘突出而引起的一系列症状,尤以针对本病所引起的局部及肩、上肢部疼痛、麻木等有较好疗效。
二、西医治疗方案
(一)药物治疗
1.剧烈的疼痛不但给患者带来难以忍受的痛苦,影响睡眠和休息,甚至可造成患者某些生理机能的紊乱,因而对这类患者在进行确定性治疗之前,也可先服用适当的镇痛药物。
一般应用布洛芬、消炎痛、双氯灭痛等消炎止痛药。
2.使用调节神经药物维生素B1、小牛血清去蛋白注射液、甲钴胺。
3.脱水剂甘露醇、七叶皂苷钠。
可以解除脱出的间盘、神经根及周围软组织的水肿,达到消肿抗炎的目的。
4.复方骨肽注射液,适用于骨质疏松或骨含量减低者。
5.必要时应用激素制剂。
(二)颈部牵引
颈部牵引在颈椎间盘脱出症的治疗中起着重要的作用:
解除肌肉紧张或痉挛,减少椎间盘压力,扩展椎管容积,增大椎间隙和椎间孔,松解椎管内的粘连等。
(三)理疗
选用离子透入或蜡疗、中频、超短波。
作用:
增加病变局部血液循环,消除软组织或神经根的炎性水中,有利于无菌性炎症恢复。
缓解肌肉痉挛。
(四)注射疗法
可分为局部注射疗法,椎间孔注射疗法,颈椎椎体外注射疗法,颈硬膜外腔注射疗法。
药物可选择应用止痛剂、镇静剂、维生素(如B1、B12),血管扩张剂及中草药等,对症状的缓解有一定的效果。
(五)手术
对非手术治疗无效,症状反复发作及严重疼痛或瘫痪病例,应采取手术治疗。
手术方法:
后路椎板切除术、前路椎间盘切除术等。
【疗效判定】
治愈:
原有各症状消失,肢体功能恢复正常,能正常工作。
、.
好转:
原有各症状明显减轻,肢体功能明显改善,但症状没完全消除,还有部分功能障碍,尚未完全恢复工作
【参考文献】
1.王和鸣主编,中医伤科学,第一版,中国中医药出版社。
2.柳登顺主编,实用颈腰肢痛诊疗手册,第二版,郑州,河南科学技术出版社。
附:
【修订说明】
拔罐:
具有祛风除湿,通络止痛的作用。
疗效确切,为广大患者所接受。
修订人:
商雷
2011年11月修订
一、诊疗方案分析、总结、评估
颈痹(颈椎间盘突出症)的治疗方法有很多,每种方法都有其使用范围和优、缺点。
因此,针对不同的病因病机应选用不同的方法。
反过来说,由于颈痹(颈椎间盘突出症)发病时病因病机的复杂性,常使单一或两种方法不能解除其病理。
所以,临床上常选用2~4种方法组成一综合疗法来治疗某一病例。
如手法+牵引+中药熏蒸是最为常用的组合。
手法对肌肉痉挛及小关节错位的治疗常有立竿见影的效果,但维持的时间不长,也不能解决椎节松动、根管狭窄等病理改变,而这方面,牵引则有优势。
手法与牵引两种外治法联合使用,就能发挥更大的作用。
手法治疗在医院进行,1天1次或数天1次,或者只做1次复位手法,而牵引疗法早期在医院进行,稍后可在医生的指导下在家庭开展。
能缓能急,简单有效。
可用中药内服及针灸疗法,通过活血化瘀,能改善脊髓的血液供应,改善脊髓的营养,减少粘连和压迫;
通过益气温阳利水等法,能促进脊髓慢性炎症的吸收,促进脊髓功能的恢复;
通过补肾能强筋壮骨,能减缓或终止颈椎的退行性变。
总之,对颈痹的治疗方法的选择上,应考虑综合疗法,所选的几种疗法,最好有主有次,或有先有后,几种方法可相互补充,相互促进。
又有在不同的治疗阶段,根据病情的需要,可更换疗法,做到有的放矢。
人类的退行性变,至今为止仍是一个难于控制的现象,颈痹是一种退行性疾病,其发生首先与颈椎间盘的退变有关,任何会加重椎间盘病损的原因,都可能导致颈痹的发生和进展。
但颈痹经过系统有效的治疗后,大多数仍然是可以治愈的。
目前对95%的患者可以采用非手术方法治疗,也可减少疾病的发作。
当然,治疗的难度和预后,与其病变的程度和个人的情况有密切的关系。
一般来说,治疗效果与其病理改变成反比。
其临床表现与病理改变一样,是一种动态的过程,在这个过程中,可以表现为几种不同类型的症状,如不能得到良好的治疗,致病因素不能解除,则病变会发展,脊髓及神经根、椎动脉的病损可加重,甚至出现不可逆的病理改变,如发生脊髓变性液化,其受损的神经功能将无法恢复。
二、颈痹(颈椎间盘突出症)疗效评价
1、疗效统计
选择2009年11月至2010年11月临床治疗颈痹(颈椎间盘突出症)的患者共116例,男52例,女64例。
年龄:
26--70岁,平均45岁。
疗效标准参考国家中医药管理局颁布的颈痹(颈椎间盘突出症)治疗疗效评定标准拟定。
颈痛及肢体麻木疼痛症状消失,眩晕明显减轻,能参加正常劳动和工作。
显效:
颈痛及肢体麻木疼痛症状明显减轻,能参加一般劳动和工作。
有效:
上述症状略有缓解,能适应一般劳动和工作。
无效:
症状无改善。
总有效率达到90.5%.
组别例数治愈显效有效无效优良率
例数例数例数例数%
全部病例116373535992.5
2、优势分析
(1)推拿手法的应用
推拿手法实验通过观察对脊髓、脊神经、椎动脉、椎间孔和椎管的影响,证明手法复位会影响椎间孔形状与大小,因而可以改变脊神经及周围病变的位置关系,起到治疗作用。
对于椎管外受到刺激和压迫的交感神经纤维,也能起到调节作用。
手法复位时,受旋转最多的部位在颈1~2,次为颈中段,旋转变化最小的部位在下颈段。
此外,人体标本在颈椎向对侧旋转到50°
以后,开始出现椎动脉血流缓慢,继续向对侧旋转血流逐渐阻断。
因此,对有动脉硬化,高血压的颈椎病患者,旋转手法尤其要慎重。
推拿手法对神经根型颈椎病引起的颈肩臂痛的有效缓解率达到70%。
(2)中药熏蒸并针刺的应用
祖国医学认为,本病应为痹症范畴。
特点为“风寒湿三气杂至合而为痹”。
临床上正虚邪实兼杂合而发病,其病机无外乎外力损伤,肝肾亏虚,外感风寒湿邪,瘀血阻滞。
治疗上采用羌活、威灵仙、草乌、白芷以祛风除湿散寒;
乳香、没药、当归、川芎、赤芍、元胡以活血化瘀,行气止痛;
狗脊、续断以补益肝肾,扶助正气。
中药熏蒸疗法,使药物直接作用于病变部位,大大增强了治疗效果。
现代实验研究认为,针灸具有良好的镇痛效果,针刺信号经传入神经进入脊髓后,可通过中枢内痛觉调治系统与痛觉冲动相互作用,对痛觉信号加以调治,从而产生镇痛作用。
另外,针刺对于改善组织微环境,消除炎性介质亦有一定的作用。
以上两法合用,共奏补益肝肾、祛风除湿散寒、活血化淤、通络止痛之功,对颈椎退变骨质增生刺激血管神经而出现的疼痛、水肿有缓解、消减作用。
三、中医药特色优势分析
1、活血化瘀法的应用
中医认为颈痹(颈椎间盘突出症)的发生,与血瘀有密切的关系,无论是风寒湿等外邪入侵或积累性损伤,必然在发病的过程中出现血瘀的病机,尤其是表现为疼痛者。
结合其病机的情况,在各种治法中加上活血化瘀之法。
当病机非血瘀为主时,则作为辅助的治法,当病机以血瘀为主时,则重用活血化瘀之法。
如风寒阻络者,治以祛风散寒佐以活血,以羌活、白芷为主配以川芎、红花;
气血不足者则以益气养血为主,佐以活血化瘀,用八珍加丹参、鸡血藤、三七;
肾阳虚以温肾壮阳为主佐以活血化瘀,常用熟附片加川芎、红花;
肝肾阴虚者以滋阴养肾为主,以六味加桃仁、赤芍;
痰湿内阻者则化痰祛湿的同时,更注重使用既能祛痰又能化瘀通络的药物,如乳香、没药、蜈蚣、全蝎。
除了在中药煎剂中使用活血化瘀中药外,亦可使用活血化瘀之成药,如复方丹参片、灯盏花注射液、川芎嗪注射液、红花注射液等。
2、温通法的应用
针对颈痹(颈椎间盘突出症)患者往往有肾(阳)虚和痰瘀交阻而闭塞不通的病机特点,故治疗时常以温阳补肾治其本,祛瘀通络和化痰通络治其标,常可达到标本兼治的目的。
血属阴,瘀血则为阴邪,痰湿亦为阴邪,其遇寒则凝,遇热则通,痰瘀之邪非温阳而难于化之,且温阳补肾能健脾益气、推动气血之运行,加强水湿之运化,从根本上去除了痰瘀内生的病因,故临床疗效明显,且疗效稳定,可减少复发。
四、难点分析
随着人类社会的老年化,颈痹(颈椎间盘突出症)的发病率正在增长,而对颈痹(颈椎间盘突出症)的认识也不断地深入。
但至今为止,仍然认为颈痹(颈椎间盘突出症)的病理和临床表现是复杂的,部分类型的诊断存在一定的困难。
对颈痹(颈椎间盘突出症)的治疗,方法较多,但所有的非手术疗法和手术疗法都无法完全阻断其病理过程,所以从这种意义讲,颈痹(颈椎间盘突出症)是难于根治的。
可以说,对颈痹(颈椎间盘突出症)的诊断和治疗上,仍然有较多的难点有待我们去解决。
难点之一:
颈痹(颈椎间盘突出症)手术后如何治疗
国内大部分的学者均认为颈痹(颈椎间盘突出症)需手术治疗,精细成功的手术,能解除病理因素对脊髓的压迫。
但手术后脊髓功能的恢复尚需要有一定的条件,其中良好的血运和营养,是关键的因素。
手术后,脊髓的水肿和无菌性炎症仍然存在,血运也存在相当的问题,因此,术后抗炎、利水、活血、营养等治法的应用也是非常重要的。
目前国内外学者仍然认为术后短期内使用糖皮质激素(甲强龙或地塞米松)和脱水剂是必要的。
如果不是使用了牢靠的内固定,早期戴颈围制动也是必要的。
而中医的针药在术后的病人治疗过程中也起到很大的帮助。
中医认为肾“主骨”、“生髓”,肾精的盛衰与骨骼、脊髓及周围组织的生长、代谢有密切关系,颈痹(颈椎间盘突出症)多属本虚标实之证,肾之精气不足为本虚,气血痰瘀痹阻为标实。
术后1~2周后,由于手术因素和使用激素的因素,表现为气滞血瘀和水湿停留的征象更为明显,因而中药用汤剂煎服,以活血化瘀、利水除湿为主法,用血府逐瘀汤等,可取得一定的疗效。
术后的患者大多数均以肾虚为主,兼瘀、痰、湿、火等,治法上当以补肾为主,温补肾阳或滋肾填精、强筋壮骨、活血化瘀、祛痰通络,使督脉通,经气循环。
腹针对于改善患者术后肢体麻痹等症状有奇妙的效果。
难点之二:
顽固性的颈痹(颈椎间盘突出症)如何治疗
颈痹(颈椎间盘突出症)通常治疗采用牵引+手法推拿+药物的组合进行治疗,尤其是牵引疗法,对椎间隙狭窄者疗效较好。
但是,临床上有部分病人不但反复发作,甚至日益加重,一般的治疗难有效果。
对此,我们认真地分析以下几个问题:
①病理改变是否严重:
有些患者其颈椎退变非常严重,椎体后方的骨赘,尤其是侧后方的骨赘长得很大,或者椎间盘退变严重,椎间隙狭窄,使椎间孔也狭窄,神经根受到骨性压迫明显,加上神经根的水肿和炎症,因而症状明显。
②以前的治疗是否得当:
对其治疗,通常是从两个方面来起到作用的。
一是使神经根与后突之椎间盘或骨赘的位置改变,达到缓解压迫的目的,对此采用的方法有推拿、牵引、手术等;
二是消除神经根的炎症和水肿,对此采用的方法有药物、理疗、制动、针灸等。
治疗的失误常在第一方面。
推拿对颈椎小关节的错位非常有效,但假如骨赘太大,椎管和神经根出口严重狭窄,推拿则易引起神经根磨损加重的可能,非但没有疗效反而使病情加重。
牵引是较好的方法,可以使椎间隙增宽,改善椎节的顺列。
但骨赘明显时,椎间韧带常钙化或骨化,减低了这种作用。
同时牵引的方向也非常的重要,因为前屈位牵引时,前方的骨赘易压迫颈髓和神经根,后伸位牵引时;
后方增生的关节突和黄韧带易造成压迫。
因此,牵引前必须仔细阅片,明确压迫来自哪里,从而选择正确的的牵引方向。
当前后方有压迫时,应选择颈椎的中立位,即顺颈椎牵引,牵引绳的方向与躯干方向呈15°
~20°
,且重量由轻开始,慢慢加重,如有出现病情加重或有脊髓压迫症则应停止牵引。
我们认为卧位牵引较坐位牵引的效果明显,牵引的时间应在每天4小时以上。
药物治疗也要跟上去,除中医辨证用药外,适当使用激素和血管扩张药物,如得宝松lml,肌内注射,每周1次,川芎嗪静滴等。
2周无效则进一步用颈封治疗。
③是否需要手术治疗?
如果已经长期正确的非手术疗法治疗无效,其病理基础又严重,如上所述,骨赘明显或椎管严重狭窄,那么,则需要手术治疗。
严重的根性痛,应该前路手术,并对压迫神经根的椎体前外侧进行有效的减压。
五、解决难点的思路和措施
1、探索颈痹(颈椎间盘突出症)的辨证治疗
脊髓在中医属奇恒之腑,与骨髓统称为髓,髓由肾的精气和水谷精微所化生,其形成和功能与先天之肾气和后天脾胃之气密切相关。
根据临床表现,颈痹(颈椎间盘突出症)常虚实夹杂。
表现以拘挛失用为主证者,见双下肢肌张力增高,束胸感,Hoffman征阳性者,多从“痉”证论治。
表现以痿软无力为主证者,见下肢乏力,易跌倒,双手内在肌萎缩,系扣持筷不能,多从“痿”论治。
目前认为,颈椎间盘突出后,对脊髓形成持续性或间歇性钳夹作用,引起脊髓内压力增高,血——脊髓屏障破坏,毛细血管通透性增高,组织内产生水肿,进一步加重脊髓的受压,引起神经功能障碍。
同时,髓核脱离椎间盘后,其含有的蛋白多糖具有亲水特性,髓核吸收水分后充盈、膨胀,进一步加重脊髓的压迫。
提倡的“以气为主,以血为