ICU急性心力衰竭的护理查房课件优质PPT.pptx

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要避免剧烈活动和重体力劳动。

体力活动轻度受限。

要限制活动，增加休息时间。

体力活动明显受限。

要严格限制活动，增加卧床休息时间。

夜间睡眠给予高枕。

心功能IV级：

病人不能从事任何体力活动，休息时病人亦有上述症状绝对卧床休息。

病史汇报,ICU1床：

厉秀素，女，97岁，于5年前在家中无明显诱因下出现头晕，程度较剧，静息或平卧时减轻，活动后加重，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，曾在外院行头颅CT示：

大面积脑梗死，住院后症状好转出院。

症状反复，2天前在家中头晕再发，伴胸闷不适，于9月10日来我院门诊查血压：

196/70mmHg，心电图示：

窦性心律、ST段轻度压低，拟“高血压病3级、冠心病”收住入院。

既往史：

高血压病史10余年，最高血压200/96mmHg，平素服用“北京0号1粒tid，颉沙坦片40mgqd口服”，血压控制尚可。

病史汇报,诊断：

急性心力衰竭心源性休克冠状动脉粥样硬化性心脏病原发性高血压病3级（极高危）右下肺感染腔隙性脑梗死电解质代谢紊乱中度贫血（慢性）,病史汇报,查体T：

37.1，P：

58次/分，R：

19次/分，BP：

208/68mmHg，SPO2：

99%。

入院时：

神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；

双肺听诊呼吸音清；

心率59次/分，律齐；

四肢肌力5级，肌张力正常。

转ICU时：

神志清，精神软，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；

两肺呼吸音粗，双肺底可闻及干湿性啰音，四肢肌力5级，肌张力正常，双下肢轻度浮肿。

病史汇报,入院后予一级护理、告病危，心电监护、持续鼻导管吸氧（3L/min）、记24小时尿量、急查心肌酶谱、肝肾功能+电解质、血气分析、降压、改善微循环等治疗；

9-11-18:

30患者诉感胸闷，心前区不适，BP：

90/52mmHg，P：

38次/分，R：

18次/分，SPO2：

99%，遵医嘱予阿托品针0.5mg静推（两次）后P：

65次/分。

并予生理盐水50ml+多巴胺针160mg（5ml/h）微泵静推后症状未见好转，遵医嘱予转ICU进一步治疗。

病史汇报,ICU予一级护理、心电监护、面罩吸氧（5L/min），并予多巴酚丁胺针微泵维持强心及多巴胺针+去甲肾上腺素循环支持，低分子肝素及氯吡格雷抗凝，参麦、丹参川穹嗪扩张冠状动脉，咪达唑仑针镇静以减轻心肌耗氧，单硝酸异山梨酯改善心肌供血，呋塞米减轻心脏前负荷，环磷腺苷葡胺改善心肌代谢，美罗培南联合氟康唑、头孢西汀抗感染，螺内酯减轻心脏前负荷、枸橼酸莫沙比利及嗜乳酸杆菌片调节肠道，氨溴索化痰，氨茶碱解除支气管痉挛，地高辛强心，门冬氨酸钾镁稳定心脏电动作用等，留置胃肠减压、鼻饲肠内营养乳剂加强营养治疗，留置导尿，记24小时出入量等治疗。

病史汇报,9-16-14:

30患者尿量减少，BP：

125/56mmHg，P：

120次/分，出现房颤，遵医嘱予西地兰针0.2mg缓慢静推，速尿针20mg静推。

9-17晨患者呈嗜睡状态，呼唤可睁眼，双下肢呈凹陷性水肿，急查电解质+肝功能提示低钠和低白蛋白，予10%浓钠10ml每日两次鼻饲补充。

在升压药维持下BP：

111-154/47-71mmHg，P：

78-98次/分，R：

17-26次/分，遵医嘱予升压药逐渐减量，9-21停用多巴胺及去甲肾上腺素，并改多巴酚丁胺针小剂量微泵维持，BP：

115-160/40-91mmHg，P：

61-78次/分，R：

15-19次/分。

9-22患者家属要求出院，劝说无效，遵医嘱予以办理。

辅助检查,血常规:

白细胞正常，红细胞2.71*1012/L，血红蛋白87g/L。

血清肌红蛋白：

72.5ng/ml。

提示中度贫血。

血气分析：

钠121mmol/L，PH值7.196，二氧化碳分压25.2mmHg，氧分压147mmHg，碳酸氢钠9.8mmol/L，离子钙0.38mmol/L，氧饱和度99%，氧合血红蛋白75g/dI。

提示严重代谢性酸中毒。

肝肾功能+电解质：

白蛋白37.1g/L，肌酐292umol/L，尿素15.61mmol/L，尿酸463umol/L。

提示肾功能不全。

辅助检查,心电图检查示：

窦性心动过缓，心率为38次/分。

腹部CT检查示：

肝内低密度影，囊肿？

考虑双肾多发囊肿，部分囊肿伴钙化、出血。

头颅CT检查示：

双侧基底节区多发腔隙性脑梗塞，脑白质变性，老年脑改变。

胸片检查示：

右肺中叶不规则结节，右肺下叶炎症考虑双侧胸腔积液，两肺少量纤维、钙化。

心脏B超检查示：

左室顺应性减低、主动脉弹性减退、左室收缩功能正常。

护理问题,心搏出量不足：

由急性心功能不全所致；

气体交换受损：

与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关；

活动无耐力：

与心搏出量减少、呼吸困难有关；

皮肤完整性受损：

与年龄、长期卧床有关；

恐惧：

与突然病情加重、产生窒息感和担心预后有关；

知识缺乏：

与缺乏疾病相关知识有关；

有误吸的危险：

与留置胃管有关；

潜在泌尿系感染：

与长期留置尿管有关；

潜在并发症：

猝死、多器官功能衰竭、洋地黄中毒。

护理措施,体位：

应绝对卧床休息，急性期（一般2-4周），协助病人取端坐或半卧位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。

必要时可用软枕垫靠背部，使病人舒适。

氧疗：

给予高流量（68L/min）鼻导管吸氧，经20%-30%乙醇湿化吸入。

病情特别严重者可用面罩呼吸机持续加压吸氧，以增加肺泡内压力，减少浆液渗出。

通过氧疗应将血氧饱和度维持在95%-98%。

护理措施,迅速建立静脉通路，严格控制输液速度。

由于心脏功能减退、心肌细胞萎缩，输液速度过快时，心肌的调节反应能力降低，出现胸闷、心慌等不适，所以要控制输液的滴速（20-40滴/分），心肌梗死的病人液体滴速要保持在15-20滴/分，并且要量出为入。

饮食：

急性期应禁食，病情缓解后给予低盐低脂饮食，少食多餐，多维生素（含钾、含镁），不易过饱。

护理措施,病情监测：

对病人行心电监护，严密观察病人的意识、呼吸、血压、血氧饱和度、心律、心率的变化、详细记录生命体征的变化；

监测血气分析，记录24h出入量；

根据病情调节输液速度和控制输液量，病情缓解后给予低流量吸氧。

基础护理：

卧气垫床，定时协助病人更换体位，肢体处于功能位，定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。

保持皮肤的清洁干燥，做好个人卫生；

对水肿严重部位的皮肤更应加强保护，做好压疮的防范措施。

护理措施,留置鼻饲管的护理：

1.鼻饲温度为39-40c，每次灌入量不超过200毫升，两次灌入间隔不少于2小时。

2.鼻饲管妥善固定3.每次鼻饲前要检查鼻饲管是否通畅，是否在胃内，有三种方法，一，将鼻饲管一端放入水中，无气泡溢出，二，听气过水音，三，回抽有胃液4.注食注药前后先注入少量温开水。

5.鼻饲速度不宜太快。

留置尿管的护理：

1.妥善固定尿管，保持通畅。

2.引流袋应低于尿道及膀胱，防止逆行感染。

3.准确记录24小时尿量。

4.鼓励患者患者多饮水，每日饮水量约2000ml左右。

5.予碘伏棉球会阴消毒每日两次。

护理措施,药物观察：

遵医嘱正确使用强心、利尿等药物，观察药物疗效与不良反应。

1、利尿剂：

使用利尿剂治疗后容易出现电解质紊乱，因此，要注意监测尿量、血压、心率、呼吸等的变化。

2、血管扩张剂及升压药物：

根据血压调整剂量，维持收缩压在100mmHg，对原发性高血压者血压降低幅度（绝对值）以不超过80mmHg为度、使用硝酸甘油、硝普钠时要避光，血管活性药物的使用严密观察血压的变化，预防静脉炎的发生。

3、洋地黄类药物：

注意观察病人的心率和心律的变化，60次/分暂停使用；

观察其他系统的不良反应，如神经系统胃肠道反应等。

护理措施,心律失常的预防性护理评估发生室性心律失常的危险因素。

左心室扩大和左心室射血分数降低的患者常表现为快速性室性心律失常。

检出并预防或消除心律失常发生的诱因，如应用胺碘酮等药物治疗。

持续心电、血压监测，及时发现室性心律失常以及猝死的早期征兆，遵医嘱采取急救措施和药物治疗。

监测电解质和酸碱平衡状况。

准备好急救车和除颤仪、简易呼吸皮囊等急救设备。

护理措施,便秘的预防性护理评估排便情况：

如排便的次数、性质及排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否服用通便药物。

指导病人采取通便措施：

合理饮食，及时增加富含维生素的食物;

适当腹部环形按摩。

一般在病人无腹泻情况下常规应用缓泻剂；

一旦出现排便困难，应立即告知医务人员，积极采取措施。

护理措施,心理护理：

在做各项治疗和护理前，主动向病人解释，以取得病人的合作。

由于急性心力衰竭的病人起病急，多伴有咳嗽、呼吸困难，因此常有焦虑、恐慌等心理，医护人员在抢救时应镇静，操作熟练，有条不紊，以取得病人的信任，增加其安全感，消除不良情绪；

避免在病人面前讨论其病情，以免引起误解；

必要时可留亲属陪伴，缓解焦虑情绪。

并发症,1、心源性休克急性左心衰由于短期内心排血量显著、急骤降低，其中50%伴有对容量负荷没有反应的严重的右室损害，使血压下降、周围循环灌注不足，出现心源性休克2、多器官功能衰竭急性心功能不全尤其是心源性休克可致重要脏器急性缺血、缺氧及功能障碍。

肾、脑、肝等器官来不及代偿可出现多器官功能衰竭，而多器官功能衰竭又使心功能进一步恶化。

3、电解质紊乱和酸碱平衡失调由于使用利尿药、限盐、进食少及患者常有恶心、呕吐、出汗等，可导致低钾血症、低钠血症、低氯性代谢性碱中毒和代谢性酸中毒。

健康指导,向患者及家属介绍急性心力衰竭的原因，指导其针对病因和诱因继续治疗。

消除急性心力衰竭的诱因如避免感冒、腹泻、输液过快过多等，纠正贫血、电解质紊乱。

降低新的心脏损害危险性如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重，控制高血压、糖尿病。

低盐、低脂饮食，忌食腌制食品及含盐炒货，每日摄盐量少于3g，提倡食用低脂肪低胆固醇食物，如鸡、鱼肉、鸡鸭蛋的蛋白、豆腐等，不建议食用肥肉、动物内脏、鱼子、蟹黄等动物性脂肪和高胆固醇食物，同时应注意避免暴饮暴食。

重度心力衰竭者应限制入水量并每日称体重，及早监测病情变化。

健康指导,严格按照医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别是服用利尿剂时应观察24小时的尿量情况；

服用地高辛应注意服药前数脉搏，应60次/分并观察有无洋地黄中毒表现，如心律失常、恶心、呕吐、头晕、视物模糊、黄视、绿视等，以免发生不良反应。

密切观察病情变化，定期随访。

谢谢聆听！