授权委托书格式文本文档格式.doc

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注意：

打印授权委托书所使用的纸型必须是空白A4纸，并确保整洁无污迹，避免任意折叠；

3、填写方法：

A、受委托人是公民的，应如实填写其姓名、性别、身份证号码、住址、联系电话等身份信息，并将身份证复印件附于授权委托书背面，身份证复印件需注明“本复印件与原件一致”并签名确认；

受委托人是律师的，应如实填写其姓名、性别、身份证号码、工作单位、职务、联系电话等身份信息，并将身份证、律师证复印件或律师事务所介绍信〈函〉附于授权委托书背面，复印件需注明“本复印件与原件一致”并签名确认；

B、代理人的代理权限按委托人授权内容在下列代理事项类别中选择书写：

代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项。

若受托人为2人及以上的，应分别载明各自的代理权限。

授权委托书

委托人：

性别：

身份证号码：

住址：

联系电话：

受委托人：

姓名：

性别：

身份证号码：

联系电话：

现委托上列受委托人在我的卫生行政许可事项中，作为我的代理人。

代理人的代理权限如下：

委托人（签名）：

受委托人（签名）：

年月日年月日

住所：

联系电话：

法定代表人（或负责人）姓名：

职务：

现委托上列受委托人在我单位的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。

委托单位（盖章）：

法定代表人（或负责人）（签名）：

受委托人（签名）：

委托人（拟设单位）：

拟定住所：

联系电话：

拟定法定代表人（或负责人等）姓名：

拟定职务：

拟定法定代表人等（签名）：