【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则实施细则Word文件下载.docx

【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则实施细则Word文件下载.docx

《【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则实施细则Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《【2017年整理】抗菌药物临床应用指导原则实施细则Word文件下载.docx（69页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

环丙沙星85%左右耐药；

阿米卡星50%左右耐药。

（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可选用多粘菌素。

3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：

厌氧菌可选用硝基咪唑类、克林霉素抗菌药物。

4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路：

支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟喹诺酮类、多西环素、

SMZco等抗菌药物。

（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制

订

根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌

药物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合应用等。

在制订治疗方案时应遵循下列原则。

1、品种选择：

根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。

2、给药剂量：

按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。

治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；

而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

3、给药途径：

（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。

重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；

病情好转能口服时应及早转为口服给药。

（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：

皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。

此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；

包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。

某些皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。

局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、

头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。

氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

4、给药次数：

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。

时间依赖性抗菌药如青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、

SMZco等消除半衰期短，抗生素后效应（PAE）短，应一日多次给药。

浓度依赖性抗菌药氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑、两性霉素B等可一日给药一次

（重症感染者例外）。

5、疗程：

每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。

抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时，特殊情况，妥善处理。

但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球

菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

6、抗菌药物的联合应用要有明确指征：

单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。

（1）原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、深部真菌病。

（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。

如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。

联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其他β内酰胺类与氨基糖苷类联合，两性霉素B与氟胞嘧啶联合。

联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。

此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。

二、抗菌药物预防性应用的基本原则

（一）非手术感染的预防用药

1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；

应有相当或一定效果，如果不用药发生感染后果严重者。

2、抗菌药物不能长期预防一切可能发生的感染，只能在特定的应激状态或针对某些专门的病原菌进行短期有效的预防。

3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。

4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。

5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐药特点和药敏试验结果调整用药方案，进行目标治疗。

6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表3《非手术感染的预防用药》。

（二）外科手术预防用药

1、外科手术预防用药目的：

预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。

2、外科手术预防用药基本原则：

根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。

3、手术切口分类：

（1）清洁手术（I类切口）：

手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

①手

术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

④有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、

肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；

⑤经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

⑥经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者，经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。

（2）清洁-污染手术（Ⅱ类切口）：

上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。

由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。

（3）污染手术（Ⅲ类切口）：

由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。

此类手术需预防用抗菌药物。

术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。

4、外科预防用抗菌药物的给药方法：

（1）接受清洁手术（I类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作。

确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，应在术前0.5～2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。

手术时间较短（<

2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。

如果手

术时间超过3小时，或失血量大（>

1500ml），可手术中给予第2剂。

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。

（2）接受清洁-污染手术（Ⅱ类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。

超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；

术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。

（3）接受污染手术（Ⅲ类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。

超过72小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；

（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。

5、外科预防用抗菌药物的选择：

根据各种手术发生SSI的常见病原菌、

手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、杀菌、

价廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。

通常选择头孢菌素，以头孢唑林、头孢拉定、头孢呋辛等第一、二代头孢菌素为主，个别情况下可选用头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢哌酮舒巴坦等第三代头孢菌素类抗菌药物，必要时加用甲硝唑或替硝唑预防厌氧菌感染。

除泌尿系统外，喹诺酮类药物不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。

对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必要时可联合使用。

如果医院耐甲氧西林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。

具体选择抗菌药物可参

照附表4《常见手术预防用抗菌药物表》。

6、普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细

则

第一条 为规范本院普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药

物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。

第二条Ⅰ类（清洁）切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要包括：

颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝手术、血管外科手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。

经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术等预防用药纳入普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术管理。

第三条本细则适用于本院普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药工作相关的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。

第四条普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供咨询与技术支持，合理用药监督指导小组负责本院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本实施细则贯彻落实。

第五条普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条 预防用药不能代替严格的无菌操作。

第七条 普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药目的：

预防手术部位感染，包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。

第八条 一般情况下，普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下列情况时考虑预防用药：

（一）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定时间或一般手术持续时间超过2小时、污染机会多；

（二）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；

（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；

（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；

（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；

（六）经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；

经皮肤内窥镜的胃造瘘口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因素。

第九条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良反应等综合考虑。

原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。

第十条 普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头孢菌素作为预防用药。

经皮肤腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造瘘口术和内窥镜逆行胆胰管造影术是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使

用第二代头孢菌素。

具体预防用药选择见附表4《常见手术预防用抗菌药物表》

，表中所列抗菌药物的剂量均为成人剂量。

第十一条 对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0.6～0.9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；

可选用氨曲南（1～2克静脉给药）预防革兰阴性杆菌感染。

第十二条 在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）检出率高的医疗机构，如果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.5～1克静脉给药）或去甲万古霉素（0.4～0.8克静脉给药）预防感染。

第十三条 小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量＝小儿体重×

成人剂量/70千克）计算。

第十四条普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术预防用药不宜联合用药。

第十五条 严格把握预防用药时机，应于切开皮肤（粘膜）前30分钟或麻醉诱导时开始给药，万古霉素或去甲万古霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱

导开始前给药完毕，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度。

第十六条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟给药完毕，以保证有效浓度。

对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定，按药品说明书等有关规定执行。

第十七条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4

小时。

选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过

1500毫升，应补充一个剂量，必要时还可用第三次。

第十八条 一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。

若患者有明显感染高危因素，或应用人工植入物时，可再用一次或数次至24小时，特殊情况可延长至48小时。

第十九条实施普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术应在符合国家规定的手术室进行。

第二十条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

第二十一条做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。

第二十二条手术备皮：

毛发稀疏部位无需剪毛；

毛发稠密区可以剪毛，且应在进入手术室前即刻备皮。

第二十三条严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶液冲洗创腔或伤口。

第二十四条尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早拔除。

长时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。

第二十五条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝闭切口皮肤以下各层组织。

需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负责拆线。

若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第二十六条需连台的普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术应安排在Ⅰ类（清洁）切口手术后。

在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实施连台手术。

第二十七条术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的《外科手术部位感染预防指南》中相关规定执行。

第二十八条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术。

第二十九条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。

7、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则

第一条为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。

第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术。

剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。

第三条剖宫产手术预防用药的目的：

预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。

第四条本细则适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护士及其他相关人员。

第五条剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。

第六条剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。

第七条选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况，抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。

第八条剖宫产手术主要感染病原菌：

切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。

第九条择期剖宫产手术首选第一代头孢菌素作为预防用药。

若存在感染高危因素时，如胎膜早破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫产手术、产前多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；

术中如手术时间较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；

产后出血等，可选择第一代或第二代头孢菌素加用甲硝唑或单用头孢西丁。

具体预防用药选择见附表

4：

《常见手术预防用抗菌药物表》。

第十条对β-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨曲南预防革兰阴性杆菌感染。

第十一条预防用药时机，一般应在钳夹脐带后立即静脉应用抗菌药物。

第十二条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分

钟滴完以达到有效浓度。

克林霉素、甲硝唑的用法按药品说明书有关规定执行。

第十三条对于有特殊病理生理状态的孕妇，预防用药应参照《抗菌药物临床应用指导原则》和药品说明书等规定执行。

第十四条抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。

第十五条一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。

若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次，特殊情况可延长至术后48小时。

超过

48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；

第十六条实施剖宫产手术的手术室应达到国家有关规定的要求。

第十七条尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的机会。

第十八条做好围手术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。

第十九条产妇在进入手术室前即刻备皮。

第二十条 严格遵守术中无菌原则，细致操作、彻底止血。

不提倡用抗菌药物溶液冲洗盆腔或伤口。

第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝合切口皮肤以下各层组织。

若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时取样做病原学检查。

第二十二条连台手术时需按手术室消毒要求实施。

第二十三条 术前孕妇和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、术后伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。

第二十四条 严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性应用于剖宫产手术。

三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则

（一）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表5）

肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能性。

由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。

1、药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。

氨基糖苷类抗生素属此类。

2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升

高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。

严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。

经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。

3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。

林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）属此类。

4、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉素酯化物、氯霉素、利福平等属此类。

（二）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表6）

1、基本原则：

许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退的感染患者应用抗菌药物的原则如下。

（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须